基于命門學(xué)說論治慢性心力衰竭

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慢性心力衰竭是目前大多數(shù)心血管疾病的常見并發(fā)癥，導(dǎo)致病人反復(fù)住院就診或住院治療、活動(dòng)耐量明顯下降、嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。慢性心力衰竭指心臟泵血功能損害導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)相關(guān)癥狀與體征的復(fù)雜臨床綜合征，是由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所致，使其成為心血管疾病的最終歸宿，同樣也是目前導(dǎo)致病人主要的死亡原因之一[1]。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)心力衰竭發(fā)病率高、病人預(yù)后差，每年病人病死率高達(dá)40%[2]。命門學(xué)說是研究的重點(diǎn)。本研究基于命門學(xué)說理論，從命門火衰角度探討造成慢性心力衰竭的病因病機(jī)及相關(guān)治療。

1 對(duì)慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)

慢性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)范疇中屬于“心悸、喘證、胸痹、水腫”等病名。在眾多中醫(yī)古籍中，可尋及關(guān)于慢性心力衰竭的癥狀表現(xiàn)、病因病機(jī)及治療等方面的相關(guān)論述，如《脈經(jīng)·卷三·脾 胃第三》“心力衰竭則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉?！薄督饏T要略》曰：“反食少飲多，水停心下，甚者則悸”。說明水飲停于心則引起心悸不適?！夺t(yī)述》亦曰：“心主脈，爪甲不華，則心力衰竭矣”?！妒?jì)總錄·心臟門》也有記載：“心力衰竭則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)”。心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)為胸悶，心悸，氣短、活動(dòng)后加重、面色晦暗或淡白、口唇青紫、雙下肢浮腫、身倦乏力、舌淡暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、沉澀或結(jié)代?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈罚骸拔哆^于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”“是故多食咸，則脈凝泣而色變”“味過于甘，心氣喘滿”?！端貑枴づe痛論篇》：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”“愁憂恐懼則傷心”。《素問·本病論》亦說“憂愁思慮則傷心”。這些描述指出飲食不節(jié)、過度勞累、飲食偏嗜、情志不暢是心力衰竭的病因?，F(xiàn)代許多醫(yī)學(xué)家大多認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)以心氣虛陽虛為主，血瘀水停痰濕內(nèi)阻為標(biāo)，本病性屬本虛標(biāo)實(shí)[3]。心主血脈，心氣虛或陽氣虧虛則無以運(yùn)行血脈，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，血瘀脈阻，導(dǎo)致體內(nèi)的各種病理產(chǎn)物無法排出體外形成的繼發(fā)性表現(xiàn)。張艷教授通過臨床研究提出慢性心力衰竭以心氣虛為主，心血瘀阻，痰濕水停為標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀水濕內(nèi)停的病機(jī)始終貫穿于慢性心力衰竭的整個(gè)病程[4]。心是主要病位，與肺脾腎等臟關(guān)系密切。

2 從命門火衰認(rèn)識(shí)慢性心力衰竭

命門最早見于《素問·陰陽離合論篇》，記載有：“少陰之上，名曰太陽，太陽根起于至陰，結(jié)于命門，名曰陰中之陽”。歷代醫(yī)家對(duì)命門的解剖位置及功能作用提出不同見解，氤氳于隋唐，宋金元發(fā)展繁盛而成熟于明，隨著對(duì)命門研究的深入，命門學(xué)說發(fā)展也日趨完善?！峨y經(jīng)》中提出“腎兩者，非皆腎也，其左為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，元?dú)庵狄?，故男子以藏精，女子以系胞，故知腎有一也”。“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，故名曰原”?！爸T十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原，所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也，此五臟六腑之本”。認(rèn)識(shí)到命門通過腎間動(dòng)氣，精氣化生五臟六腑而成為“五臟六腑之本”。楊上善的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰“命門藏精，精者五臟精液，故五臟藏精。”提出命門藏精，且通過腎間動(dòng)氣，將命門之精化生為生命的原動(dòng)力。命門內(nèi)藏元?dú)?，為臟腑經(jīng)絡(luò)之根源?？梢娦臍庋庩柕幕砀请x不開命門的作用，如孫一奎指出命門“乃造化之樞紐，陰陽之根蒂，即先天之太極，五行由此而生，臟腑以繼而成”，隨著醫(yī)家對(duì)命門學(xué)說進(jìn)行研究，更進(jìn)一步提出命門以陽氣為五臟六腑生化之主，提出“命門之火”說法，趙獻(xiàn)認(rèn)為“人非此火不能有生”，張景岳提出“命門者，精神之所舍，而為陽氣之根也。故命門之火旺，則蒸糟粕而化精微，所謂人非此火不能有生者是也?！标愂胯I的《石室秘錄》曰：“命門者，先天之火也……無不借命門之火而溫養(yǎng)也”。由此可見命門的主要功能是藏精，化生并溫養(yǎng)五臟，五臟六腑得益于“命門之火”才能發(fā)揮其功能。陳根成教授的《命門精解與臨床應(yīng)用》提出命門之火為真陽，稱之為命門之火，五臟六腑在命門之火推動(dòng)作用下，五臟六腑調(diào)和，氣機(jī)升降出入平衡，發(fā)揮正常的生理功能。命門獨(dú)立于五臟，也會(huì)有由旺盛到逐步消耗的過程，五臟化生氣血陰陽能反作用于涵養(yǎng)命門[5]，慢性心力衰竭病人大多是老年人，五臟實(shí)質(zhì)已虧虛。明代李時(shí)珍的《本草綱目·卷一》說：“命門為相火之元?！毙臑橄嗷鹬?，心陽根于命門之火，命門之火為真陽。同時(shí)提出命門為“守邪之神”，其義為二：為臟腑功能活動(dòng)提供原動(dòng)力；抵御外邪。楊上善認(rèn)為慢性心力衰竭病人的病程長、癥狀反復(fù)，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，命門火足，機(jī)體才能保持抵抗外邪的能力。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。此處的“陰氣”指內(nèi)在的五臟之氣，即臟腑功能從40歲以后開始慢慢逐漸衰退[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年病人慢性心力衰竭占住院總病例的68.8%[7]。慢性心力衰竭是一個(gè)長期病程，氣促、雙下肢水腫、端坐呼吸、發(fā)紺等癥狀反復(fù)，實(shí)際五臟六腑均有不同程度損傷。吾師認(rèn)為命門的病理表現(xiàn)為命門火衰。人的生理功能衰退，從五臟陽氣衰退開始，影響命門火衰，命門火衰反過來加重五臟陽虛損。李中梓《醫(yī)宗必讀·水腫脹論》云：“命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽，而精化為水[8]”?！瓣枤庖凰t火也微也，火微則土濕，土濕則寒水生”。可見命門火衰使得臟腑失去溫養(yǎng)，病理產(chǎn)物形成。王玨蓮等[9]通過結(jié)合古代及現(xiàn)代文獻(xiàn)，探討“命門火衰”與血瘀證之間關(guān)系，認(rèn)為瘀血與“命門火衰”聯(lián)系密切。命門火衰導(dǎo)致心陽不振、心氣渙散；肺氣虛寒、衛(wèi)外不固；脾陽虛弱、無力運(yùn)化；肝陽虛弱、筋脈失養(yǎng)；腎陽虛、水泛凌心等一系列“虛”與“寒”的病理改變。所謂“氣不足便是寒”，心氣虛始終貫穿于慢性心力衰竭的整個(gè)過程，最終發(fā)展為陰陽兩虛，甚至陰陽離決。心藏神，主神志，依賴于五臟精氣，《靈樞·本神》曰：“血?dú)庹撸酥?。”慢性心力衰竭的病人心氣虛，不能主血脈，心主神志功能異常，則精神不振、心悸、神昏等；《靈樞·本神》亦云：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲；實(shí)則笑不休?！蔽釒熣J(rèn)為命門是元神，五臟皆藏神，以心為主，命門為之藏，命門火衰則神失所藏，心神欲去，則無欲無求、神明昏暗，心脈也可能無法正常運(yùn)行，血脈瘀滯，癥狀表現(xiàn)為表情呆滯、失眠、面色蒼白或無華等。命門之火唯有不足，而無有余之時(shí)，當(dāng)機(jī)體功能逐漸衰退同樣耗竭命門之火。通過溫補(bǔ)法，使命門火能有“原”溫養(yǎng)。

3 溫補(bǔ)命門火對(duì)慢性心力衰竭的意義

慢性心力衰竭的發(fā)病人群多是中老年人，五臟六腑、整體陽氣均有不同程度衰弱，因此從臟腑根本——命門元?dú)馐┲危饾u恢復(fù)命門的功能，命門得以涵養(yǎng)，如《六十六難》指出：“五臟六腑之有病者，皆取之原?！睖匮a(bǔ)命門火，可使陽氣通行臟腑經(jīng)絡(luò)，即所謂“凡陰陽之要，陽密乃固”。當(dāng)命門之火充足，不止心陽氣得以化生，五臟陽氣均能得益，不單心病癥減少，全身各臟腑機(jī)能會(huì)改善，進(jìn)而痰、瘀、水飲等病理產(chǎn)物會(huì)減少，且命門火足，發(fā)揮“守邪”作用，減輕病人氣促、水腫等癥狀，減少再次發(fā)病的機(jī)會(huì)。隨著慢性心力衰竭的病程遷延不愈與年齡的增長，不僅心氣陽虛不能主血脈、藏神，且脾虛生痰、腎虛生水、心虛血滯、肝虛氣逆，導(dǎo)致痰飲、瘀血、水停病理產(chǎn)物產(chǎn)生，元?dú)獠豢杀苊庾呦蛩ネ?，“命門火衰，元?dú)馓摀p”是導(dǎo)致慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的根本因素，單純的清熱解毒、活血化痰可能不能改善慢性心力衰竭的預(yù)后，正氣本就不足，這樣可能反而適得其反。所謂“凡久遠(yuǎn)之病，則當(dāng)要其終始，治從乎緩”，慢性心力衰竭主要是本虛，補(bǔ)其“原”——命門，提高病人的體質(zhì)。

4 溫補(bǔ)命門法的臨床應(yīng)用

許多醫(yī)家結(jié)合自身臨床研究提出各自的用法用藥經(jīng)驗(yàn)。明代李時(shí)珍在《本草綱目·卷一》中列出一些溫補(bǔ)命門藥物，如核桃仁、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等藥物，這些藥物是臨床常用的溫補(bǔ)藥物，不僅有溫補(bǔ)陽氣，還有溫補(bǔ)命門之功效。如孫志佳運(yùn)用溫補(bǔ)肺腎法[10]、羅勝運(yùn)用培土生金法[11]臨床研究證實(shí)取得良好的療效。張景岳論所說：“涼藥不宜妄投，若外既有寒，而內(nèi)又得寒，則表里合邪，必致邪留不解，延綿日甚。”吾師在臨床研究認(rèn)為命門宜溫養(yǎng)而不宜溫燥，附子、干姜、肉桂、黨參、白術(shù)、黃芪等皆有溫養(yǎng)命門的作用[4]。穩(wěn)定期病人使用右歸丸、補(bǔ)中益氣湯、八珍湯、理中湯、十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯等長期溫補(bǔ)，長期溫補(bǔ)使命門之火長足，以期元?dú)獾脧?fù)，鼓舞臟腑功能協(xié)調(diào)，陰陽平衡，并重新發(fā)揮其“守邪”之作用。

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