胡鵬

中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)生在臨床診療過程中，收集疾病信息，分析病因、病機，判斷疾病與證候，確立治則治法及處方用藥過程中的思維活動[1]。若以解決臨床問題為導(dǎo)向，把辨證、立法、遣方用藥三個環(huán)節(jié)有序地串聯(lián)起來，就構(gòu)成了辨證論治的全過程。若以整體和局部關(guān)系來看，中醫(yī)臨床思維，就是“辨證思維”、“立法思維”和“遣方用藥思維”等環(huán)節(jié)的局部思維與“辨證論治”的整體思維的總和。

方劑學(xué)是研究治法與方劑的理論及其臨床運用的一門基礎(chǔ)應(yīng)用學(xué)科[2]，中醫(yī)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)方劑學(xué)課程是為了學(xué)生掌握一定數(shù)量具體方劑的個性特征（組成、主治、功效等）和方劑學(xué)科的共性學(xué)科規(guī)律（組方原則、控方技巧等）。從各門課程的學(xué)習(xí)過程上看，方劑學(xué)課程上承中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)和中藥學(xué)三門基礎(chǔ)類課程，下啟中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)等多門臨床應(yīng)用類課程，是理論與臨床實踐之間的橋梁課程；從課程的學(xué)習(xí)內(nèi)容上看，中醫(yī)診斷學(xué)以學(xué)習(xí)診法與辨證為核心，中藥學(xué)以學(xué)習(xí)藥物的性效功用為核心，方劑學(xué)則是以學(xué)習(xí)治法和方劑為核心，加上中醫(yī)基礎(chǔ)理論里學(xué)過的治法知識，學(xué)生的知識儲備就覆蓋了辨證、立法和遣方用藥多個環(huán)節(jié)，具備了整合“辨證論治”全過程的知識儲備。

學(xué)生在方劑學(xué)課程的學(xué)習(xí)過程中，不僅要專注于方劑學(xué)的學(xué)科知識，還要注意從以下幾個方面著手，發(fā)展出整體的中醫(yī)臨床思維。

1 順接中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)，強化辨證環(huán)節(jié)的臨床思維能力

中醫(yī)辨證是在充分收集臨床信息的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)谋孀C模式，四診合參，最終確定病機的過程。在中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中，學(xué)生學(xué)習(xí)了臨床信息的收集技能，即四診技能，也初步掌握了采用不同辨證體系歸納病機的技能，即辨證技能。在方劑課程中，每一首方的證候分析都是在具體情景中，對四診信息的實際應(yīng)用，這對中醫(yī)診斷學(xué)知識和技能的復(fù)習(xí)鞏固，對“辨證思維”的確立，大有裨益。如四逆散、四逆湯和當(dāng)歸四逆湯都有“四逆”，但逆冷的程度不一、范圍不同，提示的病機就大相徑庭。又如敗毒散主治全無虛象，只“脈浮而重按無力”，脈象成為判定虛人外感的關(guān)鍵要素，學(xué)生在此能夠深刻體會到脈象在辨證環(huán)節(jié)中提示疾病本質(zhì)的重要功能。再如，白虎湯主治中的“四大”癥，在傷寒六經(jīng)辨證中，辨證為“陽明經(jīng)證”，而在溫病衛(wèi)氣營血傳變的辨證體系里，則為“氣分大熱證”，在不同辨證體系下有不同的病機描述，未來也會對應(yīng)不同的治法表達，這提示了選擇適當(dāng)?shù)摹氨孀C模式”是建立“辨證思維”的重要環(huán)節(jié)。

2 建立根據(jù)辨證結(jié)果制定治法的臨床思維能力

治法前連病機證候，后接方藥用法。辨證結(jié)束之后，就可根據(jù)具體的病機和證候，確定恰當(dāng)?shù)闹委熕悸?。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程中學(xué)習(xí)的治法內(nèi)容，從治則到具體治法，都在方劑學(xué)課程里落到了實處，在具體方劑的學(xué)習(xí)中得到了生動的呈現(xiàn)。臨證治法的制立，來自于對具體病機的深刻理解，而不是簡單的將“外感風(fēng)寒”對應(yīng)于“辛溫解表”，將病機術(shù)語直白地“翻譯”為治法術(shù)語，而要斟酌誘因病史、病因病勢，尤其是要深刻把握病位病性的兼夾關(guān)聯(lián)，再在考慮治法配合技巧（如活血法配行氣法，燥濕滲濕化濕相合等）的基礎(chǔ)上靈活處置。如，同是表里同病，何時當(dāng)以治表為主，何時應(yīng)以治里為主，何時又當(dāng)表里同治？腎不納氣之咳喘，是以治肺為重，還是以治腎為先，或是肺腎同治？里熱實證者，何時需“火郁發(fā)之”，何時要“苦寒直折”，何時用“釜底抽薪”？詳盡病機分析基礎(chǔ)上的治法選擇思路，是論治立法思維培養(yǎng)的重要內(nèi)容。除了注意確立具體治法外，還要注意治法間的配合，在學(xué)習(xí)小青龍湯時注意理解“開中有合”；學(xué)習(xí)歸脾湯時體會“補而不滯”；學(xué)習(xí)腎氣丸時領(lǐng)悟“陰中求陽”；學(xué)習(xí)芍藥湯時掌握“調(diào)氣和血”，如此，就能體察到從具體證候到具體治法的思辨過程，逐步建立起辨證論治中論治階段的“立法思維”。

3 掌握方藥功效控制方法，培養(yǎng)遣方用藥的臨床思維能力

方劑由藥物組成，是實現(xiàn)治法的主要手段，我們可以通過對方藥的配伍、劑量、用法等要素的控制，保證治法的達成，進而保證臨床效果。我們在中藥學(xué)課程中學(xué)習(xí)了單味藥物的配伍、用量、炮制等控制藥物功效的知識和技能，方劑學(xué)的學(xué)習(xí)中，要鞏固中藥學(xué)的學(xué)習(xí)成果，同時還在方劑層面發(fā)展出了整方功效控制的臨床思維。我們要通過對方劑整方配伍、劑量、用法、劑型等要素的控制，來保證治法的實現(xiàn)，這些技巧，往往就是學(xué)習(xí)具體方劑時的重點內(nèi)容。例如，在中藥學(xué)具體藥味的七情配伍基礎(chǔ)之上，方劑學(xué)在配伍方面發(fā)展出藥物類別間的配伍，如血府逐瘀湯的活血藥與行氣藥的配伍，鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯的鎮(zhèn)肝藥、補肝藥與疏肝藥的配伍等，這些藥組之間的配伍，反映了治法上的配合關(guān)系。此外，方劑的用量控制也不同于中藥學(xué)里單味藥物的用量控制，如吳瑭以溫燥輕證設(shè)桑杏湯，以陽明溫病、津虧便秘設(shè)增液承氣湯，前者要求“輕藥不得重用”，后方明言“非重用不為功”，這與中藥學(xué)課程中強調(diào)的量效對應(yīng)關(guān)系，有很大的區(qū)別。再如九味羌活湯在劑型上有湯散之別，功效表達上即呈現(xiàn)出表里之差；銀翹散走上焦祛邪要求“勿過煮”；桂枝湯用法部分體現(xiàn)了服法和藥后調(diào)攝法是治法得以實現(xiàn)的重要條件……可見在藥物和方劑兩個層面上的控制技巧，是實現(xiàn)治法目標(biāo)的重要保障，這就是中醫(yī)臨床思維中的“遣方思維”和“用藥思維”，是整體辨證論治整體思維的重要組成部分。

4 整合辨證論治的知識體系，構(gòu)建系統(tǒng)整體的中醫(yī)臨床思維

方劑學(xué)課程的選方，兼顧了內(nèi)、兒、婦、外等諸科，也兼顧了六經(jīng)、臟腑、衛(wèi)氣營血等辨證體系，如麻黃湯、小柴胡湯之于六經(jīng)辨證體系，銀翹散、清營湯之于衛(wèi)氣營血辨證體系，逍遙散、歸脾湯之于臟腑氣血津液辨證體系等。學(xué)方的過程，就是對不同科別、不同辨證體系的具體辨證論治思想的熟悉過程，也是系統(tǒng)認(rèn)知不同科別、不同辨證體系間關(guān)系的過程。考慮到解決臨床實際問題、提高臨床療效則是現(xiàn)代中醫(yī)思維模式的根本目的[3]，當(dāng)我們從解決臨床問題的角度來看時，中醫(yī)臨床思維就是四診合參，捕捉病機-確立治法-遣方用藥的環(huán)環(huán)相扣。在方劑學(xué)課程中，對每一首方劑的功效、組成、主治及加減法的學(xué)習(xí)，都是一次中醫(yī)辨證論治思維模式的具體實現(xiàn)。比如，在具體方劑的學(xué)習(xí)中，我們常常使用病案分析和處方分析兩種解方方法。病案分析是給出四診信息后，我們先辨證后立法，再根據(jù)治法遣藥組方；處方分析則是要求我們根據(jù)處方信息，歸納方劑功效反推治法，再反推病機和四診信息，兩種方法本質(zhì)上都是中醫(yī)臨床思維過程的體現(xiàn)。我們在學(xué)習(xí)方劑的過程中，要深刻體察不同辨證體系下的辨證、立法和遣藥組方，并把這個三個環(huán)節(jié)貫連在一起，形成系統(tǒng)而整體的臨床思維。

中醫(yī)思維是歷代中醫(yī)在中國文化環(huán)境中從事認(rèn)識和解決疾病與健康問題的實踐中，逐漸形成的思維模式[3]，具備中醫(yī)臨床思維能力是中醫(yī)學(xué)生成才的關(guān)鍵點。臨床思維的訓(xùn)練不僅要教會學(xué)生如何問診病人，如何通過四診收集病史資料，怎樣進行辨證，最后使學(xué)生達到正確診療疾病、處方用藥的目的[5]。因此，方劑學(xué)課程的學(xué)習(xí)內(nèi)容不僅要包含治法與方劑的理論和臨床應(yīng)用，還要在這些方劑學(xué)學(xué)科內(nèi)容之上，結(jié)合過去學(xué)習(xí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)知識，在每一個方的具體學(xué)習(xí)過程中，將“辨證思維” “立法思維”和“遣方用藥思維”整合在一起，形成以解決臨床問題為導(dǎo)向的完整思維過程，發(fā)展出自己的中醫(yī)臨床思維能力，就是要學(xué)會辨證，學(xué)會立法，學(xué)會遣方，學(xué)會用藥，學(xué)會選擇適當(dāng)?shù)谋孀C系統(tǒng)，并在系統(tǒng)中完成“辨證論治”的全過程。