黃小冬 任 惠 徐 忠

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032

震顫[1]是指身體某一部位不自主的、有節(jié)律的震蕩運(yùn)動(dòng)，是臨床最常見的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，分為生理性、功能性、病理性震顫，病理性震顫又分為靜止性和動(dòng)作性震顫，動(dòng)作性震顫又可分為姿勢(shì)性震顫和動(dòng)作性震顫。直立性震顫(orthostatic tremor，OT)是姿勢(shì)性震顫的一種，臨床表現(xiàn)為站立時(shí)出現(xiàn)下肢和軀干不自主高頻震顫，坐位、臥位及行走時(shí)消失的運(yùn)動(dòng)失調(diào)綜合征。OT是一種病因未明的、多見于老年人的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)OT的病因、發(fā)病機(jī)制及治療的研究不斷深入，但國(guó)內(nèi)報(bào)道仍較少。本文就昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的1例OT進(jìn)行總結(jié)，對(duì)OT的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行探討，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，55歲，因“雙下肢站立時(shí)不自主抖動(dòng)1 a余”于2017-02-21就診我院。患者2015-06無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢連帶軀干不自主抖動(dòng)，站立時(shí)明顯，坐位或臥位及活動(dòng)時(shí)消失，不影響日常生活，與情緒波動(dòng)、氣候變化無關(guān)，2015-12至我院就診，考慮“帕金森病”，口服吡貝地爾緩釋片50 mg，1次/d；苯海索2 mg，2次/d；1周后自覺無效，自行停服。病程中患者時(shí)有雙足底麻木、踩棉花感，余無特殊不適。家族中無類似患者。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左下肢腱反射(+++)，其余肢體腱反射(++)，站立時(shí)可見雙下肢連帶軀干震顫，步態(tài)正常，其余檢查無異常。輔助檢查：甘油三酯4.16 mmol/L(正常值<2.25 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇3.56 mmol/L(正常值<3.33 mmol/L)，銅藍(lán)蛋白0.17 g/L(正常值0.2～0.6 g/L)，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能五項(xiàng)、肝炎全套、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、大小便常規(guī)均正常；微量元素鋅、鈣、鎂、鐵、銅、鉛、葉酸、維生素B12檢測(cè)正常。頭顱MRI未見明顯異常。結(jié)合病史、體征，入院診斷考慮“直立性震顫”，予加巴噴丁0.1 g口服1次后，患者訴震顫加重，遂停用加巴噴丁，改服多巴絲肼0.062 5 g/次，1次/d，服用6 d后，震顫無明顯變化，患者要求出院，擬長(zhǎng)期隨訪。囑患者院外購(gòu)買氯硝西泮服用，1個(gè)月后電話隨訪，患者未服用。

2 討論

直立性震顫[2]是1984年由埃爾曼(HEILMAN)首次提出，主要表現(xiàn)為站立時(shí)出現(xiàn)下肢和軀干13～18 Hz高頻震顫，也可累及雙上肢，可伴站立不穩(wěn)，坐位、臥位及行走時(shí)消失，臨床上體格檢查無明顯陽性體征，頭部磁共振檢查亦無明顯器質(zhì)性病變。也有學(xué)者提出直立性震顫的震顫頻率范圍更寬，在6～20 Hz之間[3]。OT在各個(gè)年齡段均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡60歲，且在幾年之內(nèi)癥狀變化不大[4]。一項(xiàng)對(duì)184例OT患者[5]的研究表明，OT主要見于老年女性患者，多數(shù)報(bào)道OT呈零散發(fā)病，也有家庭中同卵雙胞胎[6]及兄妹均發(fā)病的報(bào)道[7]，所以，該病是否具有家族遺傳傾向有待進(jìn)一步研究。目前尚無流行病學(xué)資料顯示OT具有地域差異。OT病因尚不明確，多項(xiàng)研究通過經(jīng)顱磁刺激、PET/CT[8]檢查認(rèn)為該病可能與腦干、大腦皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、小腦的調(diào)節(jié)有關(guān)；也有報(bào)道認(rèn)為，OT患者的血清中可檢測(cè)到抗神經(jīng)元抗體，靜脈注射免疫球蛋白有效，提示其可能為一種特殊類型的自身免疫性疾病或一種新的副腫瘤綜合征(paraneoplastic syndrome)，因此，對(duì)OT的診斷需排除自身免疫性疾病的可能性，必要時(shí)行腦脊液自身免疫抗體檢查。本例患者因出院，未完善經(jīng)顱磁刺激、PET/CT、腰穿、自身免疫相關(guān)抗體檢查，因此無法明確該病例的病因。

目前認(rèn)為，OT可能有3個(gè)發(fā)病機(jī)制[9]：(1)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到適當(dāng)頻率的刺激，脊髓中樞神經(jīng)元等高級(jí)神經(jīng)結(jié)構(gòu)能維持運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所受刺激的同步性；(2)由中樞部分、外周感受器及傳導(dǎo)通路組成的振蕩器受刺激，可能導(dǎo)致直立性震顫；(3)中樞振蕩器可能獨(dú)立發(fā)揮作用。

有學(xué)者將OT分為2個(gè)亞型[10]，即原發(fā)性O(shè)T和OT疊加綜合征，原發(fā)性O(shè)T根據(jù)是否伴雙上肢姿勢(shì)性震顫，可再分為單純OT和OT伴雙上肢姿勢(shì)性震顫，OT疊加綜合征常合并其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，如帕金森病、不安腿綜合征、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙或不明原因的口面部運(yùn)動(dòng)障。對(duì)于OT的診斷，目前臨床上缺乏特異性診斷方法，肌電圖有助于OT診斷，其震顫頻率13～18 Hz，結(jié)合患者表現(xiàn)為站立時(shí)出現(xiàn)下肢和軀干高頻震顫，坐位、臥位及行走時(shí)消失的癥狀特征可診斷為OT。

OT需與原發(fā)性震顫、帕金森病、甲狀腺功能亢進(jìn)引起的震顫相鑒別。原發(fā)性震顫又稱特發(fā)性震顫，是以姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫為唯一表現(xiàn)的常見運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，1/3患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳，起病隱匿，緩慢進(jìn)展或長(zhǎng)期不進(jìn)展，震顫常見于一側(cè)或雙側(cè)上肢，頭部也常受累，下肢較少受累，震顫頻率為6～12 Hz，飲酒后震顫減輕。本例患者無家族史，震顫特點(diǎn)均不符合特發(fā)性震顫。帕金森病的特征性癥狀為運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙，單側(cè)起病，逐漸進(jìn)展、多為不對(duì)稱受累，震顫為靜止性震顫，震顫頻率4～6 Hz，左旋多巴治療有效。本病左旋多巴治療無效，震顫特點(diǎn)上均不支持帕金森病。甲狀腺功能亢進(jìn)的震顫為姿勢(shì)性或動(dòng)作性，震顫頻率8～12 Hz，常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體質(zhì)量下降等高代謝綜合征及易怒、緊張、焦慮、失眠等精神癥狀，該患者的甲狀腺功能檢查不支持甲亢。

目前認(rèn)為[11]，OT首選治療藥物為氯硝西泮，加吧噴丁、撲癇酮、苯巴比妥、丙戊酸鈉亦有一定的臨床療效。對(duì)于嚴(yán)重影響日常生活的難治性O(shè)T患者，可嘗試外科干預(yù)。一項(xiàng)對(duì)9例明確診斷為OT并接受雙側(cè)丘腦腹中間核深部電刺激(DBS)[12]的患者進(jìn)行3～60個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪，比較術(shù)前與術(shù)后患者站立時(shí)間，結(jié)果表明患者術(shù)后站立時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且無相關(guān)不良反應(yīng)；另一項(xiàng)對(duì)4例明確診斷為OT并接受慢性脊髓刺激治療(SCS)[13]的患者進(jìn)行長(zhǎng)期(33～134個(gè)月)隨訪，對(duì)術(shù)前與術(shù)后站立時(shí)間、自評(píng)量表(0分-無改善，6分-明顯改善)及肌電圖結(jié)果進(jìn)行分析，顯示患者自覺療效明顯，且在長(zhǎng)達(dá)10 a的隨訪中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，該研究還同時(shí)對(duì)1例接受慢性脊髓刺激治療后自評(píng)量表為3分的患者再次行雙側(cè)丘腦腹中間核深部電刺激，發(fā)現(xiàn)治療效果并未提高。雖然OT患者震顫的頻率不會(huì)隨病程的延長(zhǎng)而增加，但隨病程的延長(zhǎng)其致殘性增加，長(zhǎng)期藥物治療效果不佳，外科干預(yù)療效更好[14]。

本病例因缺乏特異性肌電圖及相關(guān)功能磁共振、經(jīng)顱磁刺激、PET/CT、腰穿等檢查不能明確診斷，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)為站立時(shí)下肢及軀干高頻率震顫，活動(dòng)或休息后癥狀明顯緩解，抗帕金森治療無效，高度懷疑為直立性震顫。

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(收稿 2017-08-17 修回2018-01-03)