楊華

臨床研究報道, 我國妊娠產(chǎn)婦中有15%～21%存在出血高危因素, 且隨著二胎政策的開放, 高齡產(chǎn)婦以及再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦逐年增多［1］, 增加了兇險性前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、宮縮乏力等產(chǎn)科大出血的發(fā)生率。臨床中對產(chǎn)科出血的處理手段主要包括宮縮劑的應(yīng)用、手術(shù)止血以及介入治療等, 部分患者需要輸注血液成分增加血容量, 其盡管能夠有效控制出血, 但容易出現(xiàn)感染、免疫反應(yīng)等風(fēng)險［2］, 而自體血回輸則能夠?qū)ι鲜鰡栴}予以有效的解決。研究將從產(chǎn)科自體血回輸?shù)闹匾?、安全性與可行性以及注意事項等方面探究其應(yīng)用進(jìn)展, 現(xiàn)綜述如下。

1 產(chǎn)科自體血回輸?shù)闹匾?/h2>

產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因, 成為嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全的并發(fā)癥之一, 其主要誘發(fā)因素有宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能異常等［3］。傳統(tǒng)臨床中針對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦多采用的是異體血補(bǔ)充血容量, 一方面目前社會血源的緊缺, 尤其是稀有血型血源更少；另一方面也容易產(chǎn)生傳染性疾病傳播、免疫抑制等風(fēng)險, 存在一定的局限性。近年來, 自體血回輸在外科手術(shù)得以應(yīng)用, 其是一項十分成熟且并不昂貴的技術(shù), 適用于手術(shù)大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血多的患者, 如心胸外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、骨科手術(shù)、婦產(chǎn)科大出血手術(shù)、器官(心、肝、腎)移植手術(shù)等；其原理是利用自體血液回收機(jī)或引流血血液回輸器, 先用負(fù)壓吸引裝置將患者手術(shù)創(chuàng)口或體腔中流失的血液收集到無菌瓶內(nèi)、通過過濾、分離、洗滌等處理, 再輸入患者體內(nèi), 是一種安全、有效、簡單、易行、節(jié)約血源的方法［4,5］。術(shù)前無需進(jìn)行采血, 具有較高的靈活性, 適用于復(fù)雜剖宮產(chǎn)、兇險性前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)等產(chǎn)科大出血手術(shù), 術(shù)中可及時提供新鮮自體血液, 出血多時收集數(shù)升不等, 較其他兩種自體輸血技術(shù)提供的血量大,起到保護(hù)血液的作用, 且在室溫下回收的新鮮血液, 其紅細(xì)胞活力及攜氧能力與患者體內(nèi)循環(huán)的正常紅細(xì)胞相當(dāng)。此外反復(fù)自體輸血能夠?qū)撬杓?xì)胞增生起到刺激作用, 減少對同種異體血的需求。

2 產(chǎn)科自體血回輸?shù)陌踩耘c可行性

2.1 自體血回輸在產(chǎn)科中的優(yōu)越性 自體血回輸能夠?qū)⒒厥昭刑幱谟坞x狀態(tài)的血紅蛋白、血小板聚集釋放物以及組織碎屑等進(jìn)行有效的清除, 降低術(shù)后并發(fā)癥。廖婧等［6］研究顯示, 術(shù)野范圍內(nèi)的回收血液多存在破碎紅細(xì)胞、羊水等,經(jīng)過洗滌及濾過處理后, 其羊水各項成本物質(zhì)濃度降低, 普遍低于母體血液, 在血液回收機(jī)作用下將血液回收、加工,結(jié)合產(chǎn)婦的血紅蛋白及血小板水平等將其保存, 能夠為孕產(chǎn)婦補(bǔ)充血細(xì)胞。自體血漿中存在血小板生長因子及大量血小板等, 其與凝血酶混合時會產(chǎn)生黏性凝固物, 即為自體血小板膠, 其能夠?qū)πg(shù)中子宮創(chuàng)面可有生物起到止血作用, 使子宮創(chuàng)面處于封閉狀態(tài), 加快子宮創(chuàng)面的愈合, 避免由于大量輸血而導(dǎo)致的凝血功能異常以及激發(fā)DIC等并發(fā)癥［7］, 與此同時還能夠降低術(shù)中對異體血的使用量。通常自體血回輸包括血液回收、洗滌、離心、濃縮等多個環(huán)節(jié), 完成上述環(huán)節(jié)一般為20 min, 能夠縮短配血及領(lǐng)血時間, 確保血細(xì)胞在最短時間內(nèi)補(bǔ)充給產(chǎn)婦, 為產(chǎn)婦救治爭取時間。

2.2 自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證、禁忌證 術(shù)前需征得采用術(shù)中自體血回輸技術(shù)的患者知情同意。預(yù)計失血量＞1000 ml的各類手術(shù), 包括兇險性前置胎盤、胎盤植入、宮縮乏力、DIC、稀有血型或有多種抗體難以獲得異體血患者、合并巨大子宮肌瘤的手術(shù), 一旦出現(xiàn)術(shù)中出血多、難以止血或有子宮切除風(fēng)險者均可實施。當(dāng)血液被污染, 受各種病原體、化學(xué)物品感染和污染時, 懷疑血液有惡性腫瘤細(xì)胞、胃腸道內(nèi)容物、尿液、消化液、羊水、胎糞等, 血液在患者體腔內(nèi)停留時間過長, 流出血管外＞6 h者, 伴隨有敗血癥、菌血癥、鐮狀細(xì)胞貧血等, 以及其他不能回輸情況, 均視為禁忌證。

2.3 自體血回輸在產(chǎn)科中的具體實踐 學(xué)者黃新華等［8］在研究中對60例行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行研究, 比較了自體輸血與異體輸血前后產(chǎn)婦的各項臨床指標(biāo), 結(jié)果顯示行剖宮產(chǎn)時,實施自體輸血組的細(xì)胞免疫抑制程度較異體輸血組減輕, 其術(shù)后細(xì)胞免疫功能恢復(fù)較快。與庫血比較, 自體血中的紅細(xì)胞、二磷酸甘油酸含量明顯較高, 紅細(xì)胞形態(tài)及變形性均處于正常狀態(tài), 具有較高的抗酸緩沖力, 在緊急出血搶救中有著良好的應(yīng)用效果。張幼軍等［9］對80例急診手術(shù)大出血患者進(jìn)行術(shù)中回收式自體輸血, 結(jié)果顯示自體血回輸能大大提高血球壓積?；厥昭杭t細(xì)胞壓積高達(dá)50%, 同時清除了抗凝劑、組織碎片、電解質(zhì)等, 提高輸血的安全性。朱明慧等［10］認(rèn)為對兇險性前置胎盤產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)術(shù), 分別采用回收式與稀釋式兩種形式, 結(jié)果顯示其在具體應(yīng)用中差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但與稀釋式自體血回輸相比, 回收式自體血回輸并發(fā)癥少, 具有較高的靈活性, 適用范圍廣。

3 產(chǎn)科自體血回輸?shù)淖⒁馐马?/h2>

自體血回輸涉及多個環(huán)節(jié), 其所用物品管理應(yīng)與常規(guī)輸血一致, 嚴(yán)格堅持無菌操作。在實施回收血液時吸引負(fù)壓一般≤150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 以減少紅細(xì)胞破壞, 吸引頭應(yīng)處于血液-空氣界面以下位置, 與此同時實施抗凝處理, 在吸引管中滴入適量抗凝劑使其與回收血液混合, 發(fā)揮抗凝作用, 血液回輸過程應(yīng)監(jiān)測活化凝血時間(ACT)和凝血功能。儲血罐有凝血塊或可疑羊水成分時, 可加用白細(xì)胞濾器。擔(dān)心羊水栓塞的發(fā)生是自體血回收技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域受到限制的主要原因, 吳云等［11］提出減少自體血中羊水污染的措施關(guān)鍵：①實行雙路吸管吸引；②胎兒胎盤娩出后盡可能洗凈羊水直至無肉眼可見；③縫合止血的同時予大量溫生理鹽水(2000～3000 ml)沖洗腹腔后方可回收血液。④大量回收血時需要補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板等, 以免影響凝血功能。

隨著國家生育政策的改變, 高齡孕產(chǎn)婦的增加, 產(chǎn)科大出血的孕產(chǎn)婦也逐漸增多, 而異體血供不應(yīng)求的局面卻越發(fā)緊張?；厥帐阶泽w輸血聯(lián)合白細(xì)胞濾器應(yīng)用能夠在確保產(chǎn)婦生命安全的基礎(chǔ)上, 起到保護(hù)自身血液的作用, 緩解血液資源稀缺現(xiàn)象, 降低輸血風(fēng)險, 減少產(chǎn)婦子宮切除的發(fā)生。產(chǎn)科自體血回輸技術(shù)值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 周文娟.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩安全問題分析及臨床護(hù)理路徑探討.當(dāng)代護(hù)士旬刊, 2013, 12(9):65-66.

［2］ 龔征華, 艾鐵盔, 胡科杰, 等.成分輸血在產(chǎn)科大出血并發(fā)急性彌散性血管內(nèi)凝血中的應(yīng)用.中國婦幼保健, 2017, 32(6):1167-1169.

［3］ 余琳, 陳敦金.產(chǎn)后出血高危預(yù)警及防范.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2014, 30(4):251-254.

［4］ 許靖, 高利臣, 陸昊昌.回收式自體輸血在各類手術(shù)中的應(yīng)用情況分析.湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2015, 12(6):97-100.

［5］ 李劍, 陳翔, 吳艷琴.術(shù)中自體血回輸在產(chǎn)科中的應(yīng)用.浙江醫(yī)學(xué), 2016, 38(15):1302-1304.

［6］ 廖婧, 李雅蘭.自體血回輸應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷的研究進(jìn)展.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2015, 36(2):147-151.

［7］ 于成華, 宋薇薇.產(chǎn)科大量輸血補(bǔ)液策略.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2014, 30(4):274-276.

［8］ 黃新華, 張雅琴, 姚華琪, 等.異體輸血與稀釋式自體輸血對剖宮產(chǎn)術(shù)患者細(xì)胞免疫功能影響的比較.中華麻醉學(xué)雜志,2016, 36(2):199-202.

［9］ 張幼君, 張光新, 閔蘇.術(shù)中自體血回收的臨床探討.重慶醫(yī)學(xué), 2003, 32(9):1234-1235.

［10］ 朱明慧, 王英, 楊文麗, 等.急性等容稀釋聯(lián)合回收式自體輸血在前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用.臨床血液學(xué)雜志:輸血與檢驗,2017, 21(1):116-119.

［11］ 吳云, 嚴(yán)海雅.回收式自體輸血用于剖宮產(chǎn)大出血救治.中國輸血雜志, 2017, 30(10):1168-1170.

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