翁永前 董偉強(qiáng) 廖志光 阮藝 陳偉彬

近年來有學(xué)者認(rèn)為保留韌帶殘端的韌帶重建術(shù)有利于重建韌帶的韌帶化及本體感覺的恢復(fù)［1］；但也有研究表明保留殘端重建前交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, 本體感覺無促進(jìn)作用［2］。本研究采用前瞻性研究分法, 隨機(jī)將研究對(duì)象分為保留組(保留殘端)與不保留組(切除殘端)重建前交叉韌帶,在術(shù)后不同時(shí)期評(píng)估是否保留殘端對(duì)膝關(guān)節(jié)主觀功能、穩(wěn)定性的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月～2015年12月治療的52例存在殘端的前十字韌帶斷裂患者作為研究對(duì)象, 將其隨機(jī)分為保留組(24例)與不保留組(28例)。保留組患者中男15例,女9例；平均年齡29.5歲；左側(cè)13例, 右側(cè)11例；損傷至手術(shù)時(shí)間13.6 d；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷8例, 外側(cè)半月板損傷10例, 內(nèi)側(cè)副韌損傷2例。不保留組患者中男16例, 右側(cè)12例；平均年齡30.2歲；左側(cè)16例, 右側(cè)12例；損傷至手術(shù)時(shí)間13.9 d；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷15例, 合并外側(cè)半月板損傷9例, 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 納入膝關(guān)節(jié)鏡檢查 采用腰硬聯(lián)合麻醉, 平臥, 采用標(biāo)準(zhǔn)前外、前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查, 觀察前交叉韌帶端狀況, 評(píng)估是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 制備股骨骨道 兩組均采用同一方法制備股骨骨道,即通過前內(nèi)入路置入前交叉韌帶股骨導(dǎo)向器, 骨道中央定位在10:30或14:30時(shí)屈膝120°打入導(dǎo)針, 與移植物直徑匹配的骨道鉆鉆取隧道長度30 mm。

1.2.3 制備脛骨骨道 保留組在殘端靠近脛骨止點(diǎn)前方縱行劈開滑膜, 長約5 mm, 通過前內(nèi)側(cè)入路放入前十字韌帶股骨導(dǎo)向器, 導(dǎo)向器尖端通過劈開的滑膜放在殘端中央, 打入導(dǎo)針, 注意將導(dǎo)針穿入殘端中央并從殘端近端穿出。使用直徑6 mm的隧道鉆鉆取隧道, 然后使用隧道擴(kuò)張器逐一擴(kuò)張隧道, 同時(shí)將擴(kuò)張器沿殘端中央從殘端近端穿出, 直至與移植物直徑匹配。不保留組將殘端去除后, 在脛骨等長點(diǎn)(外側(cè)半月板前角附麗點(diǎn)水平兩側(cè)髁間棘中點(diǎn))打入導(dǎo)針, 采用與移植物直徑相匹配的隧道鉆鉆取隧道。

1.2.4 移植物固定 兩組移植物均使用四股自體國繩肌腱(直徑為7～9 mm), 導(dǎo)入移植物后股骨端以施樂輝懸吊鋼板固定, 脛骨端以施樂輝可吸收螺釘固定。

1.2.5 合并損傷治療 合并半月板損傷者, 行半月板縫合或切除；合并Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者, 未做特殊處理。

1.3 康復(fù)鍛煉 兩組患者均按相同的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行鍛煉。早期鍛煉股四頭肌肌力。佩戴前交叉韌帶術(shù)后支具6周。術(shù)后4周開始部分負(fù)重, 6周后完全負(fù)重。12周后允許慢跑,術(shù)后8個(gè)月后可參加非接觸性體育活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 物理學(xué)檢查 ①Lachman試驗(yàn)：根據(jù)脛骨平臺(tái)在股骨髁上向前移動(dòng)的距離分為陰性, 0～2 mm；1度陽性, 3～5 mm；2度陽性, 6～10 mm；3度陽性, ＞10 mm。②軸移試驗(yàn)：根據(jù)屈膝過程中脛骨的復(fù)位情況分為陰性即無軸移現(xiàn)象；1度即脛股關(guān)節(jié)之間有滑動(dòng)感；2度即有跳躍感；3度即有一過性的交鎖。

1.4.2 主觀性評(píng)分 采用國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(Inernational Knee Documentation Committee, IKDC)分級(jí)主觀評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能, 其中A級(jí)為優(yōu), B級(jí)為正常, C級(jí)為大致正常, D級(jí)為不正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 兩組患者均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間12～16個(gè)月,平均隨訪時(shí)間15個(gè)月。

2.2 IKDC分級(jí)結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月, 保留組IKDC分級(jí)A級(jí)23例、B級(jí)1例、C級(jí)0例、D級(jí)0例, 不保留組IKDC分級(jí)A級(jí)15例、B級(jí)8例、C級(jí)3例、D級(jí)2例, 兩組IKDC分級(jí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后8個(gè)月, 保留組IKDC分級(jí)A級(jí)23例、B級(jí)1例、C級(jí)0例、D級(jí)0例,不保留組IKDC分級(jí)A級(jí)23例、B級(jí)4例、C級(jí)1例、D級(jí)0例, 兩組IKDC分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 Lachman試驗(yàn)結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月, 保留組Lachman試驗(yàn)結(jié)果陰性22例、1度陽性及以上2例, 不保留組Lachman試驗(yàn)結(jié)果陰性20例、1度陽性及以上8例, 兩組Lachman試驗(yàn)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后8個(gè)月, 保留組Lachman試驗(yàn)結(jié)果陰性23例、1度陽性1例, 不保留組Lachman試驗(yàn)結(jié)果陰性26例、1度陽性及以上2例, 兩組Lachman試驗(yàn)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 軸移試驗(yàn)結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月, 保留組軸移試驗(yàn)結(jié)果陰性21例、1度陽性3例, 不保留組軸移試驗(yàn)結(jié)果陰性19例、1度陽性9例, 兩組軸移試驗(yàn)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后8個(gè)月, 保留組軸移試驗(yàn)結(jié)果陰性22例、1度陽性2例, 不保留組軸移試驗(yàn)結(jié)果陰性25例、1度陽性3例, 兩組軸移試驗(yàn)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 重建前交叉韌帶的手術(shù)技術(shù)要求 有學(xué)者［3］認(rèn)為, 超過50%的前交叉韌帶損傷遺留有韌帶殘端。這成為保留殘端手術(shù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。但由于遺留的殘端大小, 長度不同, 會(huì)導(dǎo)致術(shù)后結(jié)果的不一致。因此, 作者認(rèn)為嚴(yán)格的手術(shù)要求是確保重建成功的關(guān)鍵。為此作者借鑒了其他學(xué)者的手術(shù)操作方法［2］, 即前交叉韌帶從股骨止點(diǎn)撕脫, 完整保留脛骨止點(diǎn),導(dǎo)針從殘端中央穿出, 減少髁間窩軟組織清理, 殘端完整覆蓋在移植物表面。所以本組資料可靠程度高。

3.2 保留殘端重建對(duì)膝關(guān)節(jié)評(píng)分及穩(wěn)定性的影響 對(duì)保留殘端重建前交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)評(píng)分及穩(wěn)定性的影響的觀點(diǎn)存在很大的爭議。姚楚亮等［4］認(rèn)為, 保留殘端重建前交叉韌帶, 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性滿意, 但洪雷等［2］發(fā)現(xiàn)保留較不保留殘端并使用自體肌腱移植重建前交叉韌帶對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)主觀功能、穩(wěn)定性無促進(jìn)作用。作者與其有類似發(fā)現(xiàn), 即無論是否保留殘端, 術(shù)后8個(gè)月兩組IKDC分級(jí)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明兩者在8個(gè)月后均能完美完成治療前交叉韌帶斷裂。

然而, 本研究中術(shù)后3個(gè)月復(fù)查盡管Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)結(jié)果兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；保留組IKDC分級(jí)A級(jí)23例、B級(jí)1例、C級(jí)0例、D級(jí)0例, 不保留組IKDC分級(jí)A級(jí)15例、B級(jí)8例、C級(jí)3例、D級(jí)2例,兩組IKDC分級(jí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；這可能與重建前交叉韌帶時(shí)保留殘端有助于患者術(shù)后本體感覺的恢復(fù), 有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［5］有關(guān)。另外, 保留韌帶殘端有利于減少清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織, 使術(shù)后創(chuàng)傷減少, 利于減少關(guān)節(jié)腔的滲出, 促進(jìn)術(shù)后腫脹的消退［6,7］, 這也可能是保殘患者早期IKDC分級(jí)結(jié)果較優(yōu)的另一原因。

綜上所述, 保留殘端重建前交叉韌帶在術(shù)后3個(gè)月能提高患者膝關(guān)節(jié)主觀功能但對(duì)穩(wěn)定性并無優(yōu)勢, 并且在術(shù)后8個(gè)月后, 其對(duì)患者膝關(guān)節(jié)主觀功能、穩(wěn)定性均無優(yōu)勢。