李曉宇，謝立科，郝曉鳳，彭清華，祁冬冬，明靜，孫會蘭

謝立科主任是中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院中西醫(yī)結合眼科主任醫(yī)師，博士研究生導師，任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會眼科專業(yè)委員會執(zhí)行會長等職。一直從事中西醫(yī)結合眼科臨床、科研及教學工作，擅長眼科顯微手術及中西醫(yī)結合治療眼病。30余年的眼科臨床工作，使謝主任在眼科疾病的論治方面采各家之所長，形成了自己的特色。本文著重論述謝主任從“高巔之上，惟風可到”辨證論治眼病的經驗特點。

1　理論闡釋

《蘭室秘藏》在《頭痛論》中首次提到“高巔之上，惟風可到”?！夺t(yī)方集解》也曰“巔頂之上，唯風藥可到也?！憋L邪常常是導致許多頭部疾病的原因，而眼位于頭部，和頭部密切相關，許多眼科疾病也與風邪侵襲有關，如《目經大成》認為內外障的形成是“若夫六經因風作，痛攻先在頭巔者，洎而風變醫(yī)無濟……”[1]。許多醫(yī)家認為諸頭目疾病常因風邪外襲或虛風內動所致者，需要用風藥祛風、熄風治療。

“高巔之上，惟風可到”中的“風”，即可指外風又可指內風。內風通常是指因肝腎失調而出現(xiàn)的頭暈眼花、肢體麻木、震顫、抽搐、瘛疭等一系列風性病癥；外風是指外感六淫中風邪侵襲人體而引發(fā)的病癥?！端貑枴く懻摗贰帮L者陽氣也”，風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位；《素問·六元政紀大論》“風病行于上”，風邪有升發(fā)、向上、向外的特性；《素問·風論》“風者善行而數(shù)變。”風邪易于流行且居無定處，故風邪致病常發(fā)病急、變化大、傳變快；《素問·陰陽應象大論》“風勝則動”，指風具有動搖不定的特征，如震顫、抽搐、蠕動、瞤動等；風為百病之長，《靈樞·論勇》“春青風，夏陽風，秋涼風，冬寒風，凡此四時之風者，其所病各不同形”，因為風邪是外感病邪的先導，可在四季為患，人最易感觸風邪，而其他病邪往往可以依附于風邪而侵襲人體。

風為陽邪，而頭為諸陽之會；風邪升發(fā)、向上，而頭位于人體最上部。風邪侵襲人體，容易導致眼病，蓋風屬木，木屬肝，肝開竅于目，本乎一氣。因此，風邪和眼科疾病密切相關，可表現(xiàn)為：眼癢、磨澀、迎風流淚、震顫等癥狀。風為百病之長，常兼它邪合而為病，風邪最常見是與熱邪相結合，即風熱。眼科疾病同樣以屬風熱者最為常見，原因是木能生火，火盛則血遂而耗損。目失血之濡養(yǎng)，即不能視。風熱之證，常表現(xiàn)為紅腫、癢痛、羞明、流淚等，還可以伴有惡風、發(fā)熱、頭痛、咽癢、脈浮數(shù)等全身癥狀。風熱之外，還常見風邪挾寒、挾濕、挾痰等證。內風常見的有陰虛動風、血虛生風等證，可表現(xiàn)為頭暈眼花、夜盲、兩目干澀、視物模糊等癥狀。

《素問·至真要大論》“客者除之”，有外邪侵襲，即當以藥物去除。葉天士曾說：“若因風者，辛平解之”，治療上應選用味辛性平質輕氣清有疏解宣透作用的風藥祛風、熄風。故謝主任在臨床治療上，在“高巔之上，惟風可到”的指導下，常常根據眼科疾病證型適當配伍風藥：疏風解表可用荊芥、羌活、獨活、菊花、蔓荊子、前胡、藁本之類；益氣助陽可用柴胡、升麻、葛根、羌活之別；疏肝解郁，引藥上行，尚可用防風、升麻、柴胡；活血解毒，明目退翳，不乏防風、羌活、蟬蛻、荊芥、木賊、蒺藜；內風諸癥因陰虛、血虛所致者可在滋養(yǎng)陰血的基礎上對癥治療酌情配伍以上風藥。

肝為風木之臟，開竅于目，故臨床上眼科疾病的治療配伍風藥，會取得更加滿意的療效。謝主任認為：風藥主散，可疏風解表；風藥升陽，可益氣健脾；風藥能發(fā)，可發(fā)散郁熱；風藥走竄，可搜風活血，條達肝氣。風藥在眼科應用廣泛，謝主任治療外眼病均以祛風為先，治療內眼病也常常會加一到兩味祛風中藥。下面從“疏風解表、益氣助陽、疏肝解郁、活血解毒”四個常見證型的臨床案例中來進一步分析謝主任從“高巔之上，惟風可到”論治眼病理論思想的應用。

2　常用風藥舉例

防風，辛、甘，微溫。歸膀胱、肝、脾經。祛風解表，勝濕止痛，止痙[2]?！侗静菡x》中謂“防風通治一切風邪，……故防風為風病之主藥?！毖鄄《嘤蔑L藥，防風首當其列。防風性甘辛，微溫，為風中之潤劑。風寒侵襲頭目而致目赤，淚多，眵少等癥可與荊芥、羌活等藥配伍；風寒濕邪所致目痛怕光，胞輪紅赤等癥可與羌活、獨活、藁本等相伍；胞瞼瘡癰腫毒者可與白芷、防風、川芎、赤芍等組方，如防風湯；目癢者可與荊芥、蟬蛻、苦參、烏梢蛇等同用；脾虛清陽不升所致眼瞼無力，久翳難愈者，常加防風升舉陽氣；視瞻昏渺，圓翳內障等眼病又常用防風來引藥上行于目[3]。

柴胡，苦、辛，微寒。歸肝、膽經。解表退熱，疏肝解郁，升舉陽氣?！侗静菥V目》云“治陽氣下陷，平肝、膽、三焦、包絡相火，及頭痛、眩暈，目昏、赤痛翳障……?！鄙訇柌≈疅嵬鶃恚盁嵘铣怂卤┟ぐ橛锌诳嘌矢烧?，常用小柴胡湯加減；肝經郁滯，邪熱羈留所致視瞻昏渺等病，常用加味逍遙散治療；氣虛下陷、清陽不升所致的高風雀目，青盲等病，可用補中益氣湯加減以升舉陽氣；風熱外襲之目病，又可配黃芩、荊芥、白芷、防風、薄荷等藥解表退熱；另柴胡為肝膽經的引經藥，可將藥物引入厥陰少陽之脈。

羌活，辛、苦，溫。歸膀胱、腎經。解表散寒，祛風勝濕，止痛。羌活可通達血脈，發(fā)散風寒濕邪。外感風寒而致目赤腫痛，常與獨活、防風、荊芥、等同用；風寒濕三邪合而為病所致胞輪紅腫熱痛等病，可與獨活、藳本、防風、川芎等同用，如羌活勝濕湯；風濕所致眼內水腫等癥也可加羌活、澤瀉、車前子、檳榔等藥來利水消腫。

荊芥，辛，微溫。歸肺、肝經。祛風解表，透疹消瘡，止血?！侗静菥V目》云“荊芥入足厥陰經氣分，其功長于祛風邪，散瘀血，破結氣，消瘡毒。”瞼弦濕癢者，常與蟬蛻、防風、川芎等配伍；眼部瘀血停留，眼底出血等癥，可與當歸、赤芍、牡丹皮、三七粉等相伍；風寒侵襲頭目而致的目赤，流淚，怕光等癥，常和防風、蘇葉等配伍使用。

升麻，辛、微甘，微寒。歸肺、脾、胃、大腸經。解表透疹，清熱解毒，升舉陽氣。因氣虛下陷所致胞瞼下垂等病，常與黨參、白術、黃芪、柴胡等同用，如補中益氣湯；脾胃蘊熱，復感風邪所致瞼弦赤爛，常加升麻來清熱解毒；此外升麻尚可透疹，與連翹、牛蒡子、桔梗、薄荷、梔子、防風等藥相配伍。

葛根，甘、辛，涼。歸脾、胃經。解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽止瀉。汪昂《醫(yī)方集解》“風藥多燥，葛根獨能止渴?！惫尸F(xiàn)今多加葛根用于消渴病，謝主任常加葛根治療消渴目病；三陽合病所致目痛眼干者，可用葛根配伍柴胡、黃芩、羌活、白芷、桔梗等藥，如柴葛解肌湯；葛根尚可透疹，疹毒所致白睛紅赤者，可與前胡、升麻等藥配伍應用。

3　典型醫(yī)案

【病案 1】趙某，女，10 歲。

初診：2016年10月2日。主訴“雙眼紅痛，難以睜開1 d”?，F(xiàn)雙眼白睛紅赤疼痛，磨澀難忍，難以睜開，自覺眼部灼熱，怕光，眼眵多而黏稠，淚少，大便干結，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。右眼視力1.0，左眼視力0.8，雙眼瞼紅腫，球結膜高度充血，色鮮紅伴有水腫，角膜熒光素染色陰性。當?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性卡他性結膜炎”。西醫(yī)診斷：急性卡他性結膜炎。中醫(yī)診斷：雙眼暴風客熱，風熱壅盛，內熱腑實證。治法：疏散風熱，瀉火解毒。予驅風散熱飲子加減：連翹 12 g、羌活 10 g、炒枳殼 12 g、梔子 10 g、荊芥 10 g、蟬蛻 5 g、防風 10 g、薄荷 10 g、川芎 10 g、桔梗8 g、酒大黃6 g、甘草3 g。7劑水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

二診：2016年10月10日。左眼視力已恢復至0.9，右眼視力1.0。怕光減輕，眼眵減少，磨澀感減輕，雙眼瞼紅腫基本消除，球結膜輕度充血，二便正常，舌質紅，苔薄黃，脈弦細數(shù)。里證已除，表證未解，繼以疏風清熱，上方去大黃、炒枳殼、梔子，加菊花10 g。7劑水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

三診：2016年10月20日。雙眼視力均接近1.0，雙眼球結膜充血消失，雙眼自覺癥狀消失，眼眵晨起時可見少許，二便正常，納眠均可，舌淡紅，苔薄白，脈細。繼以疏風清熱法治之。效不更方，上方續(xù)服。7劑水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

按語：此例為疏風解表法典型病例。患者首診白睛紅赤疼痛，白睛屬肺，故肺火熾盛；眼瞼屬脾，脾有實熱可致眼眵多而黏稠，大便干結，舌質紅，苔黃膩；該病風熱壅盛，內熱腑實，復感時邪疫毒，上攻目竅。此病病機復雜，本為表里同病，先以表里雙解法，內外兼顧，后里證已愈，表證未解，繼以疏風清熱法治療表證[4]?？v觀此病例，患者表證貫穿始終，故以疏風清熱法持續(xù)整個治療過程，以疏風解表命名此病例也是為了突出主證所在，主治所及。該患者是由脾肺風熱壅盛，感受時邪疫毒，導致內外合邪，上攻目竅所致。風為陽邪，易襲陽位，故眼病常和風有關。眼位至高，風藥升散，可使藥力直達病所[5]。方中荊芥、蟬蛻、防風、薄荷、川芎為風藥，一是藥證相合，疏風清熱治其表[6]；二是引諸藥上行，直達精窠，蕩滌病所。急則治標，緩則治本。暴風客熱屬白睛病變，五輪學說中白睛屬于氣輪，氣輪屬肺，肺與大腸相表里，方用生大黃、炒枳殼上病下治，疏散風熱同時通腑瀉熱，清除里證，以已達釜底抽薪之效[7]；桔梗宣發(fā)肺氣且載藥上行；連翹、梔子瀉肺熱解表，梔子尚可清三焦火熱；甘草調和諸藥。全方意在表里同治，疏散風熱，瀉火解毒，腑氣通則熱毒大減。復診時癥狀已經好轉，里證已消，表證未除，繼以諸風藥為主，兼清余熱，故去大黃、炒枳殼、梔子，加菊花10 g增強疏散風熱之力，以清余邪。同時囑咐患者飲食宜清淡，忌食辛辣肥甘厚味。

【病案 2】張某，男，26 歲。

初診：2017年1月10日。主訴“右眼視物模糊、變形3個月余”。因工作壓力較大，持續(xù)半年多熬夜。兩個月后出現(xiàn)視疲勞，3個月后自覺右眼視物模糊，眼球發(fā)脹，眼前有黑影存在。6個月后在當?shù)啬翅t(yī)院被診斷為“中心性漿液性視網膜脈絡膜病變”。現(xiàn)視物模糊、變形，眼瞼無力，頭暈目眩，眼干澀，眼前黑影，乏力，納差，舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄，脈細。右眼視力0.6，黃斑部水腫，并有黃白色滲出點，中心凹反射未見。光學相干斷層掃描（OCT）檢查提示：神經上皮層脫離。熒光造影發(fā)現(xiàn)墨漬性滲漏。西醫(yī)診斷：中心性漿液性視網膜脈絡膜病變。中醫(yī)診斷：視膽昏渺，脾虛氣弱證。治法：益氣健脾，升清助陽。予補中益氣湯加減：黨參12 g、黃芪30 g、升麻10 g、炒白術12 g、柴胡 6 g、陳皮 15 g、當歸 12 g、澤瀉 12 g、炒山楂 15 g、麥芽 15 g、炒枳殼 12 g、防風 10 g、甘草 3 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

二診：2017年1月25日。右眼視力已恢復至1.0，眼瞼有力，頭暈、眼前黑影消失，自覺視物變形好轉，無乏力，納可，舌質紅，苔薄白，脈細?；颊咭蚱溟L期工作壓力大，身體處于亞健康狀態(tài)，四診合參證屬心脾氣血兩虛，故繼健脾明目法，方用歸脾湯加減：黨參 12 g、黃芪 15 g、茯神 10 g、炒白術 12 g、遠志 6 g、炒棗仁 15 g、當歸 12 g、生地黃 10 g、龍眼肉10 g、茯苓 15 g、炒山藥 15 g、木香 6 g、防風 10 g、甘草3 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。隨訪時眼底黃斑部水腫及滲出消失，可見中心凹反射，雙眼視力正常。OCT檢查提示：神經上皮層脫離消失。熒光造影復查無滲漏，原滲點可見斑點狀透見熒光。

按語：此例為益氣升陽法典型病例。脾主肌肉，五輪學說中眼瞼為肉輪，黃斑居眼底中位，而脾主中央，且黃斑從“五色”中可歸為黃色，謝主任由此認為此二者皆由脾所主，故脾虛則眼瞼無力；脾虛不運，水濕不能運化，清陽不升，則濁陰凝聚，水濕上泛于目則黃斑部水腫，伴有滲出，中心凹反射消失；久病必虛，若視力長時間不能自行恢復，頭暈、乏力、舌淡胖、邊有齒痕、脈細即是此證[8]。該患者是由脾氣虛弱，運化無力，清陽不升，水濕凝聚所致。治療初期方中柴胡、升麻、防風為風藥，既可升提陽氣，又可引藥上行；黨參、黃芪、炒白術，健脾益氣；陳皮、炒枳殼理氣化滯，載藥上行；炒山楂、炒麥芽健脾消積；澤瀉、當歸利水活血；甘草調和諸藥[9]。經過以健脾益氣升陽為主，輔以利水、活血法的治療后，患者脾氣充足、脈道通利而眼球得養(yǎng)，功能恢復正常。治療后期繼以歸脾湯健脾明目，調理其亞健康狀態(tài)，以善其后，防止復發(fā)。

【病案 3】丁某，男，16 歲。

初診：2016年8月3日。主訴“雙眼視力下降1個月余”。一個多月以前雙眼視力突然減退到眼前手動，于當?shù)蒯t(yī)院就診后診斷為“急性球后視神經炎”，遂住院治療，但療效不明顯，出院后來北京診治，在北京某醫(yī)院診斷為 “部分視神經萎縮”。右眼視力0.08，左眼視力0.07，雙眼矯正不提高，雙眼顳側視乳頭色淡、出現(xiàn)萎縮，其余未見明顯異常。大便偏干，舌質淡，舌兩邊略紅，苔黃微膩，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：急性球后視神經炎。中醫(yī)診斷：視膽昏渺，肝郁血虛化熱證。治法：疏肝清熱，益氣升陽。予丹梔逍遙散加減：茯苓 30 g、炒白芍 12 g、黨參 12 g、炒白術 12 g、柴胡 6 g、枸杞子 15 g、當歸 12 g、菊花 12 g、黃芪 15 g、決明子 15 g、梔子 9 g、牡丹皮 6 g、炙甘草 6 g。 14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

二診：2016年8月20日。右眼視力0.1，左眼視力0.1，口干，乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。證屬氣陰兩虛，肝腎虧虛。繼以補益肝腎，滋陰益氣，方用生脈散合五子衍宗丸加減：黨參12 g、麥冬12 g、五味子 6 g、女貞子 12 g、菟絲子 12 g、沙苑子 15 g、楮實子 12 g、茺蔚子12 g、枸杞子 15 g、防風 10 g、決明子15 g、白蒺藜 10 g、甘草3 g。14劑，水煎服，每日 1劑，分早晚2次溫服。

按語：此例為疏肝解郁法典型病例。肝經上行于目，肝經郁滯，玄府郁閉，而致目失濡養(yǎng)[10]。該患者舌質淡有血虛征象；舌兩邊偏紅，苔黃，脈細數(shù)，大便偏干說明有肝經郁熱的傾向。該患者是由肝氣郁滯，脈絡受阻而致至目失所養(yǎng)，肝郁日久化熱所致。久病必氣郁，郁則亦生火[11]?；鹧锥稚L，轉轉相生。《目經大成》云“治當因上尋因，大抵調氣為先，清火次之……風不住而火不熄，目終無清寧之日矣?！狈街胁窈鸀轱L藥，疏肝解郁，引藥上行；牡丹皮、梔子清瀉肝火；當歸、炒白芍養(yǎng)血活血；茯苓、黨參、黃芪、炒白術，健脾益氣；枸杞子補肝腎明目；菊花清肝明目；決明子清肝明目，潤腸通便；炙甘草益氣和中。全方共用以疏肝清熱為主，輔以養(yǎng)血、益氣、通便，使肝氣舒暢、脈絡通利。

【病案 4】曹某，女，13 歲。

初診：2015年9月7日。主訴“右眼白睛紅赤、澀痛、畏光、流淚30 d”。30 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)右眼白睛紅赤、澀痛、畏光、流淚，在當?shù)啬翅t(yī)院診斷為“右眼樹枝狀角膜潰瘍”，散瞳后給予相應的治療。經了解，患者7年前右眼曾有相同癥狀，且酒精灼傷后角膜留有瘢痕。經檢查，右眼視力0.1-1，右眼角膜近瞳孔處有一直徑約2 mm的灰白色樹枝狀浸潤，染色陽性，上方有陳舊性角膜翳。大便干。舌質暗，有瘀斑，苔薄黃，脈細。西醫(yī)診斷：右眼單純皰疹性角膜炎。中醫(yī)診斷：聚星障，肝肺火盛，瘀血阻滯證。予四物湯加減。生地黃12 g、赤芍10 g、當歸12 g、川芎10 g、防風 10 g、石決明 15 g、夏枯草 12 g、菊花 10 g、白芷 10 g、桑白皮 15 g、炒麥芽 12 g、密蒙花 10 g、連翹 10 g、木賊 10 g、蟬蛻 5 g、炙甘草 6 g。7 劑水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。另配更昔洛韋眼藥水滴眼、每日3～4次，睡前涂更昔洛韋凝膠，1日3次。

二診：2015年9月15日。右眼紅赤、澀痛癥狀明顯減輕，但仍未徹底消除，角膜潰瘍趨于平坦，染色陽性面積較前縮小、變淺，稍有畏光流淚，舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。繼以清肝明目退翳法，上方去生地黃、赤芍、當歸、川芎，加龍膽6 g，14劑水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

三診：2015年10月3日。右眼紅赤、澀痛癥狀消除，畏光流淚癥狀消除，角膜潰瘍染色陰性。上方去龍膽，再服7劑停藥。

按語：此例為活血退翳法典型病例。該患者白睛紅赤、澀痛，大便干，苔黃，為肝肺火盛的表現(xiàn)；七年前又外感邪毒，意外酒精灼傷角膜，而致內外合邪，上犯于目竅[12]；角膜長久留有瘢痕，舌質暗，有瘀斑，脈細，是血瘀的表現(xiàn)。該患者是由肝肺火盛，外感邪毒，瘀血阻滯所致。方中柴胡、防風、白芷為風藥，祛風清熱，引藥上行；當歸、赤芍、生地黃、川芎養(yǎng)血以祛風、活血以退翳；蟬蛻、密蒙花、木賊明目退翳；菊花、夏枯草、石決明清肝明目，夏枯草尚可軟堅散結；炒麥芽也可軟化斑塊，以上諸藥共奏退翳之功，以期平復翳障瘢痕[13]。連翹疏散風熱；桑白皮清瀉肺熱；炙甘草調和諸藥。此病的治療重點在以活血明目退翳治療瘀血翳障，輔以疏風清熱，內外合治。

4　總結

第一個病案風邪夾熱，侵擾白睛，復感時邪，熏蒸肉輪，其治以疏散風熱為宗旨，其藥以荊芥、蟬蛻、防風、蘇葉清宣雙目風熱邪毒為主，佐以清里熱的治法。第二個醫(yī)案乃脾氣虛弱，后天水谷精微不能上呈于目，肉輪失養(yǎng)，故用健脾益氣、升清助陽之法，以柴胡、升麻、防風引導升陽之功助補氣諸藥奉養(yǎng)病虛之所，所以脾氣健，眼瞼得以充養(yǎng)，黃斑水腫自會改善，眼臉有氣托舉，頭暈、乏力癥狀自然減輕。第三個病案由肝經郁滯，肝血不能濡養(yǎng)黑睛，因此視力減退，視乳頭萎縮，逍遙散疏肝解郁使肝氣舒暢、脈絡通利，柴胡必不可少。第四個醫(yī)案主要病機為肝肺火盛，瘀血阻滯，故用大劑量活血化瘀藥以打通眼部脈絡，祛除目內瘀血，以杜絕黑影之根源，同時保持脈道的通暢，有利于宿翳和瘢痕的消除，其中加入柴胡、防風、白芷等風藥不僅有祛風疏散雙目火熱之邪，更有“氣行則血行”之意，使活血藥與祛風藥互為佐助。四個醫(yī)案是對謝立科主任從“高巔之上，惟風可到”論治眼病的驗證，同時也以臨床應用的方面證明了風藥治療眼病的正確性，以及其在臨床的指導作用。

綜上所述，謝立科主任從中醫(yī)理論出發(fā)，結合自己多年的臨床經驗，發(fā)現(xiàn)“高巔之上，惟風可到”對眼科疾病的治療具有很大的指導意義，在此理論基礎上形成“疏風解表、益氣助陽、疏肝解郁、活血解毒”四法為具體治法的經驗特色，在臨床的論治與辯證方面均有較大參考價值。從“高巔之上，惟風可到”論治眼病既是對傳統(tǒng)中醫(yī)理論的繼承和創(chuàng)新，也是謝主任從事眼科臨床三十多年經驗的總結和升華。