● 許正錦 吳 垚 王少芬 張雅蘭 姚少偉 郭宇英

水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以眼瞼、頭面、腹背、四肢，乃至周身浮腫為臨床特征的一類(lèi)病癥，包含西醫(yī)學(xué)中的腎源性、心源性、肝源性、結(jié)締組織病性、營(yíng)養(yǎng)不良性、變態(tài)反應(yīng)性、藥物性及內(nèi)分泌性等因素引起的水腫[1]。然水腫病因之繁雜，變證之多，涉及之廣，為他病所不及，尚有許多水腫不為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識(shí)，需要我們不斷深入研究與探索。從古至今，普遍認(rèn)識(shí)到肺、脾、腎以及三焦、膀胱與水腫密切相關(guān)，然筆者認(rèn)為，水液代謝涉及生成、轉(zhuǎn)運(yùn)、輸布、排泄等諸多環(huán)節(jié)。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！逼渲腥魏苇h(huán)節(jié)失常都可能導(dǎo)致水腫的發(fā)生，而五臟六腑之間存在復(fù)雜的生克制化、表里相屬、經(jīng)絡(luò)互通的關(guān)系，決定了五臟六腑都可能影響到水液代謝的某些環(huán)節(jié)，導(dǎo)致水液代謝失常。據(jù)此，我們提出了“五臟六腑皆令人腫”的觀點(diǎn)，下文試圖證述，不當(dāng)之處希望同道批評(píng)指正。

1 五臟之令人腫

1.1因脾致腫脾居中焦，司水液之運(yùn)化，為水液代謝的樞紐。脾將胃腸消化吸收的精微物質(zhì)及水液進(jìn)行初步運(yùn)化加工后，清者上行，濁者下降，屬于水液代謝中的加工環(huán)節(jié)，故張景岳云“其制在脾”。脾運(yùn)功能是否正常主要取決于脾氣、脾陽(yáng)，無(wú)論外感濕邪、飲食傷中、元陽(yáng)不煦等因素，只要傷及脾氣或脾陽(yáng)，就可能影響脾之運(yùn)化功能，從而出現(xiàn)水液停聚導(dǎo)致水腫發(fā)生[2]。正如《素問(wèn)·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！兜は姆āに[》亦曰：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行……運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行?！?/p>

1.2因肺致腫肺為水之上源，主通調(diào)水道，司職水液的輸布。津液經(jīng)肺可既向上向外宣發(fā)而熏膚、充身、澤毛，布敷全身，如霧露之溉，以發(fā)揮其濡養(yǎng)肌膚、潤(rùn)澤毛發(fā)、滑利官竅的作用。亦可經(jīng)肺向內(nèi)向下布散而濡養(yǎng)、滋潤(rùn)臟腑，將余液從腠理、膀胱、呼吸間分消行走。肺者外合皮毛，司玄府之開(kāi)合。如果肺氣郁閉，宣發(fā)肅降功能失常，可導(dǎo)致玄府不開(kāi)，如同水道之壓力閥門(mén)關(guān)閉[3]，水液難以排泄，故而聚于體內(nèi)，形成水腫。此時(shí)，應(yīng)用“開(kāi)鬼門(mén)”宣肺開(kāi)閉的方法才能利水消腫，這一治法被朱丹溪形象地喻為“提壺揭蓋”。近代名家劉渡舟、趙紹琴、時(shí)振聲等名老中醫(yī)均有“從肺論治”治療水腫的經(jīng)驗(yàn)[4]。

1.3因腎致腫《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者，水臟，主津液”，其在水液代謝中的重要性不言而喻?！澳I主水”主要表現(xiàn)在“主五液”“司開(kāi)合”“主氣化”三個(gè)方面，其中尤以氣化功能最為重要。其一：腎何以能主五液？蓋五液之成，固源自水谷，由乎五臟?！峨y經(jīng)·四十九難》曰：“腎主液：入肝為泣，入心為汗，入脾為涎，入肺為涕，自入為唾。”其二：腎何以司開(kāi)合？蓋因腎為胃關(guān)，腎臟氣化正常，開(kāi)合有度，則胃的攝納水谷、游溢精氣之功能正常，反之關(guān)門(mén)不利，水谷并行于胃腸之中，留于下焦，不得下滲膀胱，水道不通，則水聚從其類(lèi)而形成水腫。其三：腎主氣化何以為要？蓋因腎主五液與腎司開(kāi)合之功能，均賴腎之氣化。腎之氣化作用調(diào)節(jié)著津液產(chǎn)生、輸布和排泄過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，即水液代謝所需經(jīng)過(guò)的五臟六腑乃至分肉腠理，均離不開(kāi)腎之氣化。清代柯琴認(rèn)為“是以腎主五液，若陰水不守，則真水不足；陽(yáng)水不流，則邪水泛行?！比裟I氣不足，陰陽(yáng)偏損，氣化不利，必然導(dǎo)致五液代謝異常，水液停聚而成痰飲水濕之患[5]。腎陽(yáng)為開(kāi)，使水液代謝加快，腎陰為合，使水液代謝減慢，陰平陽(yáng)秘，開(kāi)合有度，才能使水液代謝如常。是故腎主氣化、司開(kāi)合、主五液是腎臟調(diào)節(jié)水液代謝功能的三個(gè)重要方面，只有三者功能如常，方可保證機(jī)體水液代謝的動(dòng)態(tài)平衡，否則可導(dǎo)致水液積聚體內(nèi)形成水腫。如《素問(wèn)·水熱穴論》曰：“其本在腎”“腎者牝藏也，地氣上者屬于腎，而生水液也……客于玄府，行于皮里，傳為胕腫?！?/p>

1.4因心致腫《素問(wèn)·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”其中所述的癥候應(yīng)為心脈不通導(dǎo)致的水飲內(nèi)停所致。張仲景于《金匱要略》中云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！泵鞔_提出了“心水”之名，并對(duì)心水的癥候特點(diǎn)進(jìn)行了描述。由于“心主血脈”，而津血同出一源，唯心氣充沛，血液充盈，脈道通利，方能使血循常道。若心氣不足，或脈道不充，或血脈阻滯，可致血液瘀滯，或不循常道，影響水液代謝以致形成水腫，故張仲景提出了“血不利則為水”之觀點(diǎn)，這是臨床上水瘀互患的重要病理基礎(chǔ)。此外，汗乃五液之一，是津液經(jīng)由陽(yáng)氣蒸化后，順皮毛孔竅排出，即所謂“陽(yáng)加于陰謂之汗”?！端貑?wèn)·宣明五氣》曰：“五臟化液，心為汗。”《類(lèi)經(jīng)》曰：“心主血，汗者血之余?！惫视小把雇础敝f(shuō)。心氣充沛，心血充盈，津汗化生有源，代謝有常，則無(wú)生水病。反之，若心氣不足，心血虧虛或心血瘀阻，可導(dǎo)致水液代謝失常而形成水腫，正如《靈樞·百病始生》曰：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成已矣?！币陨纤鼋詾樾呐K機(jī)能失調(diào)直接導(dǎo)致的水腫。此外，心臟機(jī)能失調(diào)還可間接導(dǎo)致水腫：其一，心為君主之官，主血脈，肺為相傅之官，朝百脈，調(diào)水道?！胺闻c心皆居膈上，位高近君，猶之宰輔”。若心臟機(jī)能失調(diào)，可影響肺的功能發(fā)揮，出現(xiàn)水液輸布失常，形成水腫。其二，心為火臟，腎為水臟，腎水上濟(jì)于心可使心陽(yáng)不亢，同樣，心火也必須下降于腎，才能使腎水不寒，因此腎之氣化有賴心火的濟(jì)助，若心陽(yáng)不能濟(jì)助腎陽(yáng)，可導(dǎo)致氣化不利，使腎主水失職，形成水腫[6]。

1.5因肝致腫由于肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，是一身氣機(jī)之樞紐，無(wú)論津血精液的生成輸布，還是痰飲水濕的排泄，均有賴于氣的功能是否發(fā)揮正常。若肝之疏泄與調(diào)暢氣機(jī)功能失調(diào)，勢(shì)必影響津血精液的生成輸布，也會(huì)影響痰飲水濕的轉(zhuǎn)輸排泄，使水液代謝失常而形成水腫[7]。正如周學(xué)海于《讀醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)血凝痰飲，跗腫鼓脹，痙厥，皆肝之不能調(diào)暢所致?！贝苏搶?shí)屬經(jīng)驗(yàn)之談。比如脾之運(yùn)化就有賴于肝之疏泄，即所謂“土得木則達(dá)”。若肝病傳脾，則能影響脾之運(yùn)化水濕功能，導(dǎo)致水腫發(fā)生，正如清代醫(yī)家徐彬在《金匱要略論注》所云：“肝木侮土，則土衰而水濁?！庇秩绶沃蹬c通調(diào)水道亦有賴于肝之疏泄，若肝失疏泄，可使肺氣郁閉，導(dǎo)致水液輸布異常形成水腫，正如《本經(jīng)疏注》云：“蓋肺不得肝膽之陽(yáng)上暢，則無(wú)以使陰下歸，復(fù)其升降之常?！?/p>

2 六腑之令人腫

2.1三焦與水腫《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·五癃津液別》曰：“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉、充皮膚為其津，其流而不行者為液……水下留于膀胱則為溺與氣?！薄峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道也?！彼和ㄟ^(guò)三焦的氣化，其中的津液外敷肌腠而適寒暑，內(nèi)濡臟腑而養(yǎng)百骸，而多余的水份經(jīng)膀胱排出體外。三焦又稱“中瀆之府”，貫穿上下，為網(wǎng)絡(luò)各臟腑之樞紐，囊括各臟腑于其中，以通為用，瀉而不藏[8]。且三焦之府功能之大而無(wú)與匹比，所以又有張景岳之“孤府”一說(shuō)。三焦參與了水液代謝的全過(guò)程，惟三焦通利舒達(dá)，則津輸順暢，清升濁降，陳出新入，出入升降，生生不止，周流不息。如三焦水道不利，四海閉塞，外不瀉于腠理而為汗，下不滲于膀胱而為溺，水終不去，泛濫肌表，停聚臟腑，腫脹遂生，而為病水。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“三焦病者……不得小便，窘急，溢則水，留即為脹?！?/p>

2.2胃與水腫《靈樞·五味》曰：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！憋嬋胗谖?，首先通過(guò)胃的受納腐熟后，精微物質(zhì)上輸于脾，進(jìn)入水液代謝的下一個(gè)環(huán)節(jié)。因此可以說(shuō)胃是水液代謝的初始環(huán)節(jié)，這一環(huán)節(jié)涉及胃的攝入以及初步腐熟加工作用，如果過(guò)多攝入，超過(guò)胃的腐熟吸收極限，則可導(dǎo)致水聚成腫。與腎為水液代謝的出口相對(duì)應(yīng)，胃好似水液代謝的入口，兩者如同“開(kāi)關(guān)”，在水液代謝中發(fā)揮著不可替代的作用[9]。正如《素問(wèn)·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也。上下溢于皮膚，故為胕腫?！蔽傅母煳展δ苡匈囉谖笟獬渥?，若因某種原因?qū)е挛笟馓撊趸蛩。捎绊懳傅母煳展δ?，?dǎo)致水液代謝異常而形成水腫[10]，如張仲景《金匱要略》云：“胃氣衰則身腫”。

2.3大腸、小腸與水腫腸腑位于腹中，上接脾胃，下連魄門(mén)，迂曲回環(huán)，迭積中空。小腸主液，受盛化物，泌別清濁；大腸主津，傳瀉行道，變化出焉。肺之腑大腸，表里同氣，津液相求。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸……濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！币虼?，水谷經(jīng)脾胃腐熟運(yùn)化后，在小腸、大腸還需進(jìn)一步吸收，泌別清濁，此之謂“腸主燥化”。若大小腸泌別清濁功能失常，既可導(dǎo)致水液過(guò)度吸收，致使腸屎燥結(jié)，腑氣不通，出現(xiàn)腹脹、腫滿甚至關(guān)格等癥，又可能導(dǎo)致水液停于腸中，出現(xiàn)腹瀉、旁流等癥。此外，肺與大腸相表里，心與小腸相表里，大小腸與脾胃共司水谷消化吸收排泄之功能，因此，大小腸功能失?？捎绊懶姆纹⑽傅认嚓P(guān)臟腑功能，從而間接影響水液代謝，導(dǎo)致水腫發(fā)生。

2.4膽與水腫膽腑者，清凈之府，內(nèi)盛精汁，借小腸以為出路，藏而不瀉；膽與肝互為表里，與三焦同為少陽(yáng)經(jīng)，而肝為氣機(jī)調(diào)節(jié)之樞紐，三焦乃元?dú)庵畡e使，均與氣機(jī)的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。因此膽對(duì)氣機(jī)調(diào)節(jié)亦非常重要，正如沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“十一臟皆賴膽氣以為和?！蹦懜〖纫讱庥艋?，更易生痰、生飲、生水，其機(jī)理即在于膽在氣機(jī)調(diào)節(jié)中的重要性，以及因氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致水液代謝失常。此外，膽所泌膽汁可助脾胃之運(yùn)化，若膽汁排泄不利，脾之運(yùn)化功能失常，亦可導(dǎo)致水濕內(nèi)停。正如唐容川《醫(yī)學(xué)見(jiàn)能》云：“膽者，肝之腑，屬木，主升清降濁，疏利中土。”

2.5膀胱與水腫《靈樞·本輸》載：“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也?！睆埦霸涝疲骸鞍螂孜痪幼钕?，三焦水液所歸，是同都會(huì)之地，故曰州都之官。”膀胱雖為州都之官，但也有氣化功能，并隸屬于腎之氣化功能，可使尿液進(jìn)一步濃縮后排出體外，故《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！贝送猓闾?yáng)膀胱經(jīng)司一身之表，主汗，若太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣化不利，玄府不開(kāi)，邪氣內(nèi)陷，可導(dǎo)致太陽(yáng)膀胱蓄水證。因此，膀胱氣化功能雖然隸屬腎之氣化，但其對(duì)水液代謝仍有著重要作用，若膀胱氣化不利，則水停于下，散于上，聚于內(nèi)，溢于外，可發(fā)為水腫、癃閉、遺溺等癥[11]。

3 小結(jié)

水腫一癥在臨床上十分常見(jiàn)，但其病機(jī)卻非常復(fù)雜，涉及胃的攝入、脾的轉(zhuǎn)運(yùn)、肺的輸布、腎的排泄等等諸多環(huán)節(jié)，若不仔細(xì)甄別，極易癥證不符，差之毫厘，謬以千里。本文提出的“五臟六腑皆令人腫”觀點(diǎn)，實(shí)屬臨床之體會(huì)，由于才疏學(xué)淺，未能深入剖析，希所述觀點(diǎn)為同道提供臨床參考。