張冰雪， 宋桂華

閉塞性細支氣管炎是因小氣道狹窄或阻塞引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)以持續(xù)或反復咳嗽、喘息、運動耐受差為特點[1]。由于該病尚無特效的治療方案且預后較差，且長期反復咳喘會引起不可逆的肺部阻塞性疾病，中醫(yī)藥在治療兒童喘息性疾病中有較為豐富的理論基礎(chǔ)及顯著的臨床療效，現(xiàn)代醫(yī)家汲取傳統(tǒng)醫(yī)學精華，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療成果及手段，運用中醫(yī)藥辨證治療兒童閉塞性細支氣管炎可減輕患兒喘息、氣促等臨床癥狀，在一定程度上改善患兒肺部影像表現(xiàn)[2]，故值得深入研究。

閉塞性細支氣管炎是由國外學者首先發(fā)現(xiàn)并根據(jù)病理表現(xiàn)命名，故中醫(yī)古代文獻中沒有與之相對應的特定名稱，現(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)閉塞性細支氣管炎患兒臨床反復咳嗽、喘息、氣促等癥狀，將其歸于中醫(yī)學“咳嗽”“喘證”等疾病[3]，但并不能顯示出本病小氣道閉塞及反復咳喘的特征?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曾以“煩滿喘而嘔吐”“虛滿而喘咳”來描述肺脹的表現(xiàn)，肺脹“咳而上氣，目如脫狀”的癥狀也更符合閉塞性細支氣管炎發(fā)病時咳嗽、喘息、呼吸困難的臨床特點。近年來，臨床醫(yī)家結(jié)合其臨床癥狀及病因病機特點，對本病的中醫(yī)學病名提出了新的學術(shù)觀點，如徐榮謙教授認為中醫(yī)病“馬脾風”的病因病機與閉塞性細支氣管炎由于氣道阻塞而出現(xiàn)喘咳、氣促、胸滿的臨床特點更為相符[4]；而朱浩宇等[5]認為“久病入絡”，閉塞性細支氣管炎的病機主要為肺絡瘀閉，故認為“肺痹”更能體現(xiàn)出本病的病機特點。綜上所述，閉塞性細支氣管炎在臨床癥狀上符合中醫(yī)學“咳嗽”“喘證”的范疇，但結(jié)合其病因病機，以“肺脹”“肺痹”“馬脾風”等來命名更能凸顯其臨床和病理特點。

1 病因

中醫(yī)學認為“邪不能獨傷人”，但凡發(fā)病，均責之于內(nèi)外合因，故小兒閉塞性細支氣管炎的發(fā)生，內(nèi)因責之于小兒肺脾腎三臟不足，外因則與外感邪氣相關(guān)。

外因包括六淫之邪、疫癘之邪。《三因極一病證方論》言“夫六淫者，寒暑燥濕風熱是也?！憋L邪為百病之長，寒、濕、燥、熱等邪往往都依附于風而侵襲人體；寒濕為陰邪，易傷陽氣，陽氣為寒濕之邪所傷而形成水飲內(nèi)停之證。疫癘之邪是一類具有強烈傳染性的病邪，發(fā)病急驟，傳變迅速，現(xiàn)代醫(yī)學中病毒感染后(麻疹病毒、百日咳病毒)閉塞性細支氣管炎皆屬此類。

就其內(nèi)因而言，先天不足、后天失養(yǎng)是其根本原因，肺、脾、腎功能失調(diào)是其主要發(fā)病原因。

肺為華蓋，處于上焦，其功能主氣，司呼吸，連于氣道，合于皮毛，開于鼻竅，入侵之邪先困于肺，阻其宣發(fā)肅降，氣機不得出入，故為咳嗽。《素問·咳論》曰:“皮毛先受邪氣……肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳?！绷碛腥艟每榷路螝馓?，無力輸布衛(wèi)之精氣于表，衛(wèi)外不足，更易受外邪侵襲，邪氣趁虛而入不論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，皆可郁閉肺氣，使其宣肅失常，則導致咳嗽、咯痰、喘息等癥狀。故《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》載“是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也?！?/p>

脾主運化水谷精微，散精于肺，肺依靠其宣發(fā)功能將水液輸布全身，二者相互協(xié)調(diào)，共同保證津液生成，輸布及運化，故有脾肺在調(diào)節(jié)水液中有生痰之源、貯痰之器之說，若脾失健運，津液輸布失常，則郁結(jié)體內(nèi)，形成痰飲水腫，飲停于肺而見痰咳喘嗽。且脾為肺之母，若脾失健運，母病及子，肺脾兩虛，外邪趁虛而入，感邪而發(fā)病。

腎為氣之根，腎主納氣，人體的呼吸運動的正常進行，除了肺氣宣發(fā)肅降外，仍需腎的納氣機能。由肺吸入的自然界清氣通過其肅降下達，依靠腎之封藏以保持呼吸的深度，肺主呼吸與腎主納氣相互為用，缺一不可。若腎不納氣，肺氣上浮，氣機壅遏，肺失宣降，出現(xiàn)氣短少吸之喘證。且腎主一身陽氣，腎氣充足，溫煦功能才得以發(fā)揮，弱腎氣不足，則無力溫化水液，積聚成飲，壅塞氣機則出現(xiàn)呼吸氣促，痰鳴喘咳。肺為腎之母，金水相生，肺為水之上源，居于上焦，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，腎為主水之臟，位于下焦，主氣化水液，升清降濁，所以二者在生理、病理方面互相影響。

2 病機

對該病病因病位認識上目前各醫(yī)家觀點一致，但論及病癥分型及治療原則，尚無統(tǒng)一的分類標準。各醫(yī)家的學說各有側(cè)重。王書臣教授治療造血干細胞移植后閉塞性細支氣管炎時將其病機歸納為腎脾肺虛、痰濁壅肺、肺熱壅盛、瘀血阻絡等[6]。徐榮謙認為閉塞性細支氣管炎發(fā)病外因主責邪氣外侵，內(nèi)因為肺脾不足，衛(wèi)外不固[4]。徐榮謙教授認為小兒閉塞性細支氣管炎病位主要在肺絡，外邪觸動肺絡伏痰,頑痰壅塞氣道,痰氣膠結(jié),中上二焦氣機不利,肺氣閉塞不通而致本病發(fā)生[4]。趙坤教授認為閉塞性細支氣管炎的發(fā)病當分期論治，并提出氣虛痰瘀的核心病機[7]。于素平[8]認為本病主要病機為肺竅失宣，氣道阻塞，肺失宣降。朱浩宇等[5]認為本病多因外感六淫邪氣，通過外中內(nèi)或直中兩種途徑傷及肺絡?，F(xiàn)將兒童閉塞性細支氣管炎的中醫(yī)病機觀點綜述如下。

2.1 肺氣郁閉 外感六淫與疫癘之邪犯肺，導致肺失宣降，閉阻肺氣，肺氣閉塞、宣肅失常、氣遏不暢、阻于氣道、氣機紊亂而發(fā)本病。外邪自口鼻犯肺，肺氣升降出入時常，無形之氣屬陽，熱邪亦為為陽邪，兩陽相搏，故熱盛則郁盛，郁重則熱旺。徐榮謙教授應用敷貼神闕、硝白散敷貼背部等方法治療小兒閉塞性細支氣管炎，以達到疏通氣道、暢達肺氣之功。

2.2 痰阻肺絡 小兒形氣未充，衛(wèi)外不固，邪勢迅猛，自鼻竅而入，肺臟嬌嫩，易受攻伐，致肺之氣血壅滯，宣發(fā)肅降失常，肺氣閉塞，水液凝聚為痰，或肺病及脾，脾失健運，聚濕成痰，痰邪壅盛，更阻塞氣道，加重了肺氣的郁閉，故“郁”是“痰”產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，病氣郁閉，郁而生熱，灼津成痰，痰阻肺絡，壅塞氣道。汪受傳教授以絡病理論為基礎(chǔ)，并從肺絡郁閉角度立論，提出以開肺通絡法處方用藥，療效尚可[9]。

2.3 痰熱閉肺 閉塞性細支氣管炎患兒受外邪侵襲，或因陽氣怫郁，很快入里化熱，出現(xiàn)咳嗽、氣喘等肺氣阻塞的典型癥狀，《丹溪也法·六郁》所載：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也”，因熱而肺氣郁閉，因熱而煉津成痰，痰熱互結(jié)重又加重肺郁，再生熱瘀。故熱、郁、痰、瘀相互關(guān)聯(lián)，漸變漸深，交接并行，有形、無形的病理產(chǎn)物漸次出現(xiàn)，互為因果，不斷加重導致多個臟腑被累，病情漸趨惡化。陳文霞等[10]認為閉塞性細支氣管炎在發(fā)病初期治療應在瀉肺開閉、滌痰平喘的基礎(chǔ)上，聯(lián)合養(yǎng)陰、活瘀之品；方藥以麻杏石甘湯、五虎湯、黃連解毒湯、葦莖湯等加減為主。

2.4 痰瘀互結(jié) 熱致氣郁，煉熱為痰，氣郁血瘀，四者環(huán)環(huán)相連，相互影響，同時，氣郁、痰飲、血瘀又是熱邪難解的因素，痰瘀即是致病因素，同時也為有形之病理產(chǎn)物。李國勤教授臨床治療本病時常以二陳湯為主方，加減川芎、三棱、莪術(shù)、紅景天等藥物化痰祛瘀[11]。

2.5 肺脾氣虛 小兒的生理特點“肺常不足、脾常不足”，故肺脾氣虛證在臨床中特別常見。患兒或因先天稟賦不足，或久病傷及機體氣血陰陽，遷延失治，導致肺氣自虛，衛(wèi)外不固，易為外邪所侵。肺虛衛(wèi)外不固，加之小兒寒暖不能自調(diào)，故易為外邪所侵，外邪襲肺，肺衛(wèi)失和。脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，不能滋養(yǎng)四肢百骸，且母病及子，脾虛致肺虛，肺虛衛(wèi)表不固。同時，研究發(fā)現(xiàn)肺脾氣虛證患兒存在不同程度免疫功能的異常改變[12]。王書臣教授在治療本病時以扶正祛邪為總則[13],治以補健脾益肺、解毒化痰活血,在臨床取得理想的治療效果。

2.6 肺腎陰虛 久病咳喘，正損漸甚，本病反復發(fā)作，終至氣虛化津無力，臟腑功能不足，加之熱邪傷津，以及病后失調(diào)，以致肺、心、腎等臟腑虧損及氣血陰陽不足。肺陰虧虛，則肺絡失于濡養(yǎng)，陰虛內(nèi)熱。且現(xiàn)代醫(yī)學在治療該病時仍以糖皮質(zhì)激素為主，從中醫(yī)學角度分析，腎上腺糖皮質(zhì)激素乃陽熱溫燥之品，歸于腎經(jīng)，少量恰當?shù)膽?，能起到較好的治療效果，有中醫(yī)“少火生氣”之意，若長期超量應用，必然會暗耗腎中之陰精，導致腎陰虧損，腎水不足，陰不制陽，虛火內(nèi)生。

2.7 腎陽不足 “腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”，腎陽乃一身陰陽之根本，為生命活動之根。肺為水之上源，主通調(diào)水道，宣發(fā)肅降，若病程遷延則肺氣虧虛不能布散津液，日久必窮及于腎，耗氣傷陽，腎陽虧虛則蒸化失職，氣化關(guān)口失司，停而為飲，咳逆倚息不得平臥。趙坤教授認為閉塞性細支氣管炎病程長，纏綿不愈，易耗傷陽氣，治療上從腎入手，著重溫腎化飲，納氣平喘，以溫陽通閉湯加減治療，方中淫羊藿溫補腎陽[14]。

綜上所述，根據(jù)中醫(yī)學對反復咳喘的認識，結(jié)合現(xiàn)代學者對兒童閉塞性細支氣管炎的研究，可知兒童閉塞性細支氣管炎多由外感誘發(fā)，是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，其病位在肺，與脾腎關(guān)系最為密切，病理因素有熱、痰、瘀，病機為本虛標實，標實之內(nèi)涵包括肺氣郁閉、痰阻肺絡、痰熱閉肺、痰瘀閉肺等，本虛之內(nèi)涵包括肺脾氣虛、肺腎陰虛、腎陽不足等。

運用中藥辨證論治兒童咳喘類疾病臨床可取得顯著療效，近年來，中醫(yī)藥對閉塞性細支氣管炎這一疾病的研究日益深入，但仍然缺乏大樣本、多中心的臨床研究，因此，今后有待于進一步開拓研究方法，開展高質(zhì)量臨床研究，并深入探索中藥的作用機制，為運用中醫(yī)藥防治兒童閉塞性細支氣管炎提供客觀的理論依據(jù)。