鄧 蓉(DENG Rong),羅云婷(LUO Yun-ting),呂曉菊(LV Xiao-ju)

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

抗菌藥物耐藥是對(duì)全球公共衛(wèi)生的重大威脅。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)2013年報(bào)道，美國每年耐藥菌感染患者超過2百萬人，造成超過23 000例患者死亡，導(dǎo)致超過200億美元的直接醫(yī)療支出和350億美元的生產(chǎn)損失[1]。為加強(qiáng)抗菌藥物的有效管理和安全使用，抗菌藥物管理項(xiàng)目(antibiotic stewardship programs, ASPs)應(yīng)運(yùn)而生，有效的抗菌藥物管理(antimicrobial stewardship, AMS)在臨床實(shí)踐中可以改善患者結(jié)局，減少艱難梭菌感染等不良反應(yīng)，提高特定抗菌藥物的敏感性，有利于在連續(xù)性照護(hù)的過程中資源利用的最優(yōu)化，減少醫(yī)療支出，減輕患者負(fù)擔(dān)[2]。ASPs需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作參與執(zhí)行，臨床護(hù)士是住院患者的管理者、照顧者、教育者及咨詢者，在AMS實(shí)踐中具有重要的作用。

1 抗菌藥物管理的發(fā)展及現(xiàn)狀

美國傳染性疾病協(xié)會(huì)(Infectious Diseases Society of America, IDSA)和美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)(Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA)以及兒科感染性疾病協(xié)會(huì)(Pediatric Infectious Diseases Society, PIDS)聯(lián)合頒布的共識(shí)聲明將AMS定義為“一種協(xié)作性干預(yù)策略，用以促進(jìn)選擇最佳抗菌藥物方案來改善和衡量抗菌藥物的適當(dāng)用途，包括給藥、治療持續(xù)時(shí)間和給藥途徑”[3]。AMS的首次提出可以追溯到1996年McGowan和Gerding的論文，作者認(rèn)為合理使用抗菌藥物可能改變甚至逆轉(zhuǎn)抗菌藥物耐藥的趨勢[4]。2007年，ASPs在美國首次正式成型，IDSA和SHEA共同發(fā)布了加強(qiáng)機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理項(xiàng)目指南[5]。2015年，由英格蘭健康和公共衛(wèi)生部門建立的英國國家健康和卓越護(hù)理研究院也發(fā)布了AMS實(shí)踐指南[6]。2015年7月，為了進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，我國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]，要求各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，各軍區(qū)、各軍兵種聯(lián)(后)勤部衛(wèi)生部，總參管理保障部、總政直工部、總裝后勤部衛(wèi)生局，武警部隊(duì)后勤部衛(wèi)生部認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》共分為4部分，其中第一部分明確指出：抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。第二部分也明確提出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，其中明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確。第三、四部分主要是對(duì)各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)及各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則作出了詳細(xì)的闡述。隨著世界各國ASPs相關(guān)指南的不斷發(fā)展和完善，AMS逐漸成為減少抗菌藥物耐藥性的關(guān)鍵措施。

ASPs已經(jīng)在多個(gè)國家和地區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐中取得了較好的成效。Baur等[8]研究發(fā)現(xiàn)，ASPs降低了住院患者耐藥細(xì)菌和艱難梭菌的定植及感染的發(fā)生率。Doernberg等[9]的研究證實(shí)了ASPs方法在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的實(shí)踐中促進(jìn)了適宜的抗菌藥物使用、縮短治療療程并降低細(xì)菌耐藥率。一項(xiàng)針對(duì)中東地區(qū)國家AMS策略對(duì)于抗菌藥物適宜性和處方行為影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)肯定了ASPs實(shí)施的重要性[10]。在成本效益方面，最近一項(xiàng)敘事性綜述則提出，勸說性和結(jié)構(gòu)性AMS干預(yù)可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供較好的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效益[11]。

2 臨床護(hù)士在抗菌藥物管理實(shí)踐中的角色職能現(xiàn)狀

臨床護(hù)士在參與抗菌藥物合理應(yīng)用過程中，主要職責(zé)包括患者的評(píng)估(患者過敏史的采集)、藥品的管理存放、病原學(xué)標(biāo)本的留取、藥物的配置、藥物的輸注(給藥時(shí)間、輸注持續(xù)時(shí)間、配伍禁忌)、不良反應(yīng)的觀察及處理、藥物濃度的監(jiān)測、患者及家屬的健康指導(dǎo)等方面，在整個(gè)用藥過程中臨床護(hù)士起到了不可或缺的作用。臨床護(hù)士參與AMS可以有效的保證抗菌藥物的合理使用并減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。隨著AMS實(shí)踐項(xiàng)目的發(fā)展，臨床護(hù)士參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的重要性逐漸凸顯。DSA和SHEA在2007年發(fā)布的指南中，僅僅指出AMS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的核心成員應(yīng)包括感染性疾病醫(yī)生、臨床藥師等，并未明確提及臨床護(hù)士的參與[5]。2014年，CDC發(fā)布的醫(yī)院抗菌藥物管理核心要素中則指出臨床醫(yī)生、藥劑師、感染防控專家和護(hù)士均應(yīng)參與到實(shí)踐中，對(duì)于護(hù)士在其中的角色職能，要素中特別指出護(hù)士應(yīng)確保抗菌藥物使用前的培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量，每日審查抗菌藥物用藥，參與抗菌藥物治療、適應(yīng)證和用藥療程的探討[12]。美國醫(yī)療組織聯(lián)合委員會(huì)(The Joint Commission)于2016年批準(zhǔn)的最新抗菌藥物管理標(biāo)準(zhǔn)中再次強(qiáng)調(diào)了CDC的AMS核心要素[13]。2017年，美國護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association，ANA)、CDC工作組發(fā)布了抗菌藥物管理相關(guān)的白皮書，呼吁重視注冊(cè)護(hù)士在醫(yī)院抗菌藥物合理使用中的角色與作用[14]。

臨床護(hù)士是患者在院期間的主要照顧者，管理、評(píng)估患者并確保患者安全貫穿護(hù)理工作的始終。Olans等[15]將護(hù)士在AMS中的角色職能分為入院、在院和離院三個(gè)階段：入院階段護(hù)士需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆謾z、隔離患者，采集準(zhǔn)確的抗菌藥物過敏史，及早且選取適宜時(shí)機(jī)采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，及時(shí)使用抗菌藥物；在院期間，護(hù)士需連續(xù)地監(jiān)護(hù)患者并與其溝通，獲得檢查報(bào)告后交予醫(yī)生，必要時(shí)調(diào)整用藥劑量并且監(jiān)測其不良反應(yīng)，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果輔助決策減量或停藥的時(shí)機(jī)；離院階段則需幫助患者完成靜脈治療至口服用藥的過渡，評(píng)估患者的康復(fù)需求，對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行相應(yīng)的健康教育和離院指導(dǎo)。

盡管大多數(shù)國家和地區(qū)的護(hù)士不具備直接的用藥處方權(quán)，但護(hù)士在實(shí)踐的過程中也會(huì)潛在地影響臨床給藥決策，同時(shí)在審核處方以及減少處方差錯(cuò)，提高患者用藥依從性等方面發(fā)揮作用[16]。Cadavid等[17]對(duì)美國洛杉磯33所醫(yī)院的調(diào)查顯示，床旁護(hù)士需要經(jīng)常執(zhí)行醫(yī)囑，因此至少有一次機(jī)會(huì)與處方者討論使用抗菌藥物的適應(yīng)證。Gillespie等[18]的研究也表明，護(hù)士接受AMS相關(guān)培訓(xùn)后，有更高的概率質(zhì)疑抗菌藥物醫(yī)囑的合理性，對(duì)患者細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)也顯著提升。

目前國內(nèi)未見臨床護(hù)士參與ASPs的相關(guān)報(bào)道，但研究者也對(duì)護(hù)士在相關(guān)領(lǐng)域的角色職能開展了初步的探索。鄭梅[19]的研究報(bào)道提出，經(jīng)過培訓(xùn)的外科護(hù)士在圍手術(shù)期對(duì)抗菌藥物用藥種類、劑量、療程適宜性等方面進(jìn)行核查并提醒醫(yī)生，可顯著提升抗菌藥物的合理使用率。王麗春等[20]通過構(gòu)建護(hù)士與臨床藥師合作模式，有效提升了內(nèi)科治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率，降低抗菌藥物的使用率，增加微生物送檢合格率、病程記錄的完整性等。朱紅等[21]報(bào)道的醫(yī)護(hù)一體化模式可顯著提升骨科術(shù)前抗菌藥物使用合格率。

3 臨床護(hù)士參與抗菌藥物管理實(shí)踐的阻礙和對(duì)策

多種因素阻礙了臨床護(hù)士在AMS中的參與及實(shí)踐。首先最突出的問題是護(hù)士自身的知識(shí)儲(chǔ)備，如廖聲靜[22]分析醫(yī)院護(hù)士在抗菌藥物臨床應(yīng)用的阻力原因，指出護(hù)士對(duì)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)掌握不足，尤其是不知曉抗菌藥物的使用范圍。一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用認(rèn)知度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相比醫(yī)生、藥師，護(hù)士的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知率較低[23]。國外研究[24]指出，護(hù)士在相關(guān)知識(shí)上的不足，護(hù)士需要更多抗菌藥物和微生物學(xué)方面的教育培訓(xùn)。臨床護(hù)士作為患者與醫(yī)生、藥劑師之間溝通的橋梁，如果缺乏相應(yīng)的知識(shí)儲(chǔ)備，就不能在抗菌藥物使用方面給予患者權(quán)威的指導(dǎo)和解答，同時(shí)也不具備識(shí)別用藥錯(cuò)誤或抗菌藥物不合理使用的能力。因此，加強(qiáng)抗菌藥物相關(guān)的教育培訓(xùn)可以幫助臨床護(hù)士以更加專業(yè)的角色在AMS團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮積極的作用，保證用藥的安全與合理性。

另一個(gè)較為普遍的問題是護(hù)士缺乏相應(yīng)的角色意識(shí)和政策支持。在角色意識(shí)方面，Olans等[24]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)護(hù)士并不認(rèn)為自己是AMS的參與者，但當(dāng)詢問其是否執(zhí)行過一些具體的管理工作，答案又往往是肯定的?？赡苁怯捎谧o(hù)士無處方權(quán)，缺乏相應(yīng)的責(zé)任感和主人翁意識(shí)。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)提出護(hù)士應(yīng)該轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的觀念，拓展角色職能，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的照護(hù)[25]。因此，從護(hù)士個(gè)人的層面，應(yīng)當(dāng)樹立積極的AMS角色意識(shí)，參與到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的連續(xù)性照護(hù)中；從護(hù)理管理者的層面，可以將AMS作為患者安全的目標(biāo)之一，通過量化指標(biāo)衡量抗菌藥物的使用，開展抗菌藥物使用相關(guān)的品質(zhì)管理活動(dòng)和研究項(xiàng)目，監(jiān)督并激勵(lì)臨床護(hù)士的持續(xù)投入；從醫(yī)院的層面，可以鼓勵(lì)臨床護(hù)士參與到AMS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的查房和病例討論中，也可以通過品管圈比賽等形式，營造AMS持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的氛圍；從學(xué)科建設(shè)的層面，未來可以基于AMS相關(guān)內(nèi)容積極探索護(hù)理?？品较颍囵B(yǎng)抗菌藥物管理和規(guī)范用藥方面的臨床護(hù)理專家，構(gòu)建相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)。在政策支持方面，以國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)》為例，計(jì)劃中雖鼓勵(lì)由臨床科室、感染性疾病科、臨床微生物室、藥劑科、醫(yī)院感染管理科等多部門組成工作團(tuán)隊(duì)，但相關(guān)的咨詢專家委員會(huì)主要由醫(yī)學(xué)(基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué))、獸醫(yī)學(xué)(獸藥)、微生物學(xué)、藥學(xué)、生物制藥、衛(wèi)生管理、環(huán)境保護(hù)、流通管理、流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、教育、傳媒、信息化建設(shè)等專家組成，并未明確提及護(hù)理學(xué)專家、臨床護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和咨詢專家委員會(huì)中的角色和作用，提示在我國抗菌藥物管理政策層面還缺乏護(hù)士參與AMS實(shí)踐的相關(guān)導(dǎo)向[26]。因而從國家衛(wèi)生管理部門的層面，可以在相應(yīng)政策指南中將護(hù)理專家納入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專家名單中，并制定臨床抗菌藥物管理護(hù)士的準(zhǔn)入條件和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)有條件的高等院校針對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生開展合理用藥課程，通過繼續(xù)教育等方式加強(qiáng)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，鼓勵(lì)社區(qū)護(hù)士等基層公共衛(wèi)生人員加大宣傳教育，加強(qiáng)對(duì)患者合理應(yīng)用抗菌藥物的教育指導(dǎo)，糾正自我藥療行為，提升公眾健康素養(yǎng)。

缺乏對(duì)護(hù)士貢獻(xiàn)的統(tǒng)一度量標(biāo)準(zhǔn)也可能是阻礙其參與ASPs的因素之一。ASPs的衡量標(biāo)準(zhǔn)主要是抗菌藥物使用、細(xì)菌感染及對(duì)抗菌藥物的耐藥性(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、艱難梭菌等)，其中最常用和最準(zhǔn)確的指標(biāo)是給藥劑量[27]。除了這些與患者結(jié)局直接相關(guān)的指標(biāo)，也應(yīng)將一些特定的過程指標(biāo)納入對(duì)護(hù)士貢獻(xiàn)和影響的評(píng)價(jià)體系中，例如護(hù)士發(fā)起抗菌藥物討論的頻次，一些醫(yī)院的護(hù)士還承擔(dān)識(shí)別患者敗血癥征象并啟動(dòng)相應(yīng)治療方案的重要職責(zé)[14]?？陀^、全面的評(píng)價(jià)體系還需要在未來的研究中繼續(xù)深入探索。

4 展望

正如Goff等[28]對(duì)于ASPs的呼吁：“我們團(tuán)結(jié)就能成功，而我們分散可能失敗”。隨著人們對(duì)抗菌藥物管理重要性和細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥危害的深入認(rèn)識(shí)，臨床護(hù)士在抗菌藥物管理實(shí)踐中承擔(dān)的角色將需要更多的拓展。Edwards等[29]對(duì)護(hù)士未來可以參與AMS的方面進(jìn)行了系統(tǒng)的歸納，包括個(gè)體化治療、治療療程、常規(guī)抗菌藥物給藥、術(shù)前預(yù)防、抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)、治療藥物監(jiān)測和門診患者抗菌藥物治療等方面，接受專門培訓(xùn)的護(hù)士可以與醫(yī)生、藥劑師共同合作，確保合理的治療方案和療程，監(jiān)督靜脈用抗菌藥物，與醫(yī)生、藥劑師討論口服療法的過渡，幫助門診抗菌藥物治療的有效利用并改善相關(guān)結(jié)局。針對(duì)護(hù)士在AMS項(xiàng)目中缺乏相關(guān)知識(shí)或承擔(dān)的角色意識(shí)不強(qiáng)等問題，Wilson等[30]已經(jīng)開發(fā)設(shè)計(jì)了專門的線上課程并取得了較好的效果。未來的研究可以集中在我國本土化的護(hù)士AMS實(shí)踐及教育課程的設(shè)計(jì)，基于醫(yī)護(hù)一體化或其他創(chuàng)新理論模式，最大限度發(fā)揮護(hù)士在AMS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)踐中的積極作用，進(jìn)而加強(qiáng)并鞏固患者安全，遏制抗菌藥物耐藥菌廣泛傳播的趨勢。