楊遠(yuǎn)秋，劉 泉，陳長蓉，汪善華

(重慶市涪陵中心醫(yī)院,重慶 408000)

注射是醫(yī)院感染傳播的重要途徑。安全注射是指對接受注射者無害、實施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險以及注射后的廢棄物不對環(huán)境和他人造成危害[1-3]。安全注射是阻斷醫(yī)院感染傳播，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的基本路徑和有效措施[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)2014年研究顯示，2000—2010年不安全注射導(dǎo)致約170萬人感染了乙型肝炎病毒，31.5萬人感染了丙型肝炎病毒，3.4萬人感染了人類免疫缺陷病毒[4]。每年因不安全注射造成的過早死亡約130萬例，損失2 600萬生命年，直接醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)5.35億美元[5]。WHO已將不安全醫(yī)療注射作為全球疾病最重要的20種危險因素之一[6]。不安全注射危害巨大，已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的焦點[7-9]。為認(rèn)真落實2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全(2015—2018年)》專項工作指導(dǎo)方案[1]，有效阻斷衛(wèi)生保健服務(wù)中經(jīng)注射途徑傳播感染的發(fā)生，某三甲綜合醫(yī)院自2016年5月開展了安全注射專項工作，現(xiàn)將干預(yù)效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將該院臨床醫(yī)技科室所有執(zhí)行注射、輸液、采血三項操作的醫(yī)護(hù)人員為觀察對象，計算機(jī)隨機(jī)抽取各臨床醫(yī)技科室在崗人員參加安全注射知識考試，督導(dǎo)檢查人員不定時到各臨床醫(yī)技科室檢查醫(yī)護(hù)人員在注射、輸液、采血操作中執(zhí)行安全注射的情況。2016年5月基線調(diào)查時參加安全注射知識考試以及現(xiàn)場督導(dǎo)檢查到的人員為干預(yù)前組，2017年參加安全注射知識考試以及現(xiàn)場督導(dǎo)檢查到的人員為干預(yù)后組。

1.2 研究方法 結(jié)合醫(yī)院實際制定了安全注射專項工作方案(2016—2018)，確定每一年的工作目標(biāo)并認(rèn)真落實。醫(yī)院感染管理科每月組織安全注射和醫(yī)療廢物處置情況現(xiàn)場檢查，每年組織安全注射知識考試。護(hù)理部每月檢查安全注射設(shè)施配置情況。預(yù)防健?？泼吭陆y(tǒng)計職業(yè)暴露中的銳器傷情況，每年6、12月分別發(fā)放問卷調(diào)查表了解前一周內(nèi)全院銳器傷實際發(fā)生情況及上報情況。為確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)客觀、真實、準(zhǔn)確，醫(yī)院感染管理科組織了專題培訓(xùn)，讓所有醫(yī)護(hù)人員(包括實習(xí)生和護(hù)工)熟練掌握銳器傷的防護(hù)要點、上報指征、報告流程和局部處理方法，讓參與現(xiàn)場檢查和問卷調(diào)查的人員熟練掌握檢查標(biāo)準(zhǔn)、方法以及調(diào)查的時段和數(shù)據(jù)統(tǒng)計等，以減少人為誤差。醫(yī)院感染管理科匯總后對干預(yù)前后安全注射設(shè)施配置合格率、理論考試成績、行為依從率、銳器傷發(fā)生率等各種量化指標(biāo)進(jìn)行分析比較。年度量化指標(biāo)和安全注射現(xiàn)場檢查表、醫(yī)療廢物處置現(xiàn)場檢查表的制定以國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全(2015—2018年)》專項工作指導(dǎo)方案[1]為依據(jù)。

1.3 干預(yù)措施 從2016年5月開始在全院開展了安全注射專項工作，主要采取了以下干預(yù)措施：(1)成立以分管院領(lǐng)導(dǎo)為組長，醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、預(yù)防保健科、藥學(xué)部、設(shè)備科、總務(wù)科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的安全注射專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確醫(yī)院感染管理科為日常監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)，落實安全注射相關(guān)工作。(2)制定安全注射制度，標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，監(jiān)管流程，考核標(biāo)準(zhǔn)及年度量化指標(biāo)。(3)開展基線調(diào)查，了解安全注射實際情況，查找存在的風(fēng)險和隱患，提出改進(jìn)的措施。(4)對全院醫(yī)務(wù)人員開展安全注射相關(guān)知識培訓(xùn)和考試。(5)改進(jìn)和完善影響安全注射的環(huán)境、設(shè)施、器具。(6)加強日常督導(dǎo)檢查，定期通報，嚴(yán)格考核，獎懲分明。(7)堅持以問題為導(dǎo)向，利用PDCA工具，持續(xù)改進(jìn)。

1.4 統(tǒng)計處理 應(yīng)用SPSS 23.0及R語言軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例和百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人員組成情況 干預(yù)前后參加安全注射知識考試、現(xiàn)場督導(dǎo)檢查的醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1干預(yù)前后參與安全注射知識考試和現(xiàn)場督導(dǎo)檢查的醫(yī)務(wù)人員組成情況[人數(shù)(%)]

Table1 Composition of HCWs participating in examination on safe injection knowledge as well as on-site supervision before and after intervention (No. of HCWs[%])

項目安全注射知識考試現(xiàn)場督導(dǎo)檢查輸液注射采血干預(yù)前醫(yī)生44(43.56)0(0.00)0(0.00)0(0.00)護(hù)士45(44.56)38(100.00)13(100.00)10(76.92)醫(yī)技及其他人員12(11.88)0(0.00)0(0.00)3(23.08)干預(yù)后醫(yī)生44(43.56)0(0.00)2(0.57)0(0.00)護(hù)士48(47.53)480(100.00)347(99.43)221(70.61)醫(yī)技及其他人員9(8.91)0(0.00)0(0.00)92(29.39)χ20.179-0.0690.241P0.672-0.7930.623

2.2 設(shè)施配置情況 速干手消毒劑、流動水洗手池、洗手池配備洗手液，干預(yù)前后的配置率均>95%；洗手池配備干手設(shè)施、銳器盒配置率干預(yù)前為20.41%、92.75%，干預(yù)后均上升至100.00%，干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。醫(yī)院感染管理科結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定了速干手消毒劑消耗量的考核標(biāo)準(zhǔn):重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室、感染性疾病科等重點科室≥10 mL/床·日,其他科室≥5 mL/床·日。通過干預(yù)，速干手消劑的全院實際平均消耗量從(5.56±2.13) mL/床·日，增加至(9.95±5.38)mL/床·日，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.601，P=0.001)。

表2 干預(yù)前后醫(yī)院安全注射設(shè)施配置情況

注：因新門、急診大樓2016年底全部投入使用，所以干預(yù)后的設(shè)施應(yīng)配置數(shù)量有增加

2.3 安全注射知識掌握情況 醫(yī)院工作人員安全注射知識考試平均成績由干預(yù)前的(71.20±12.22)分，上升至干預(yù)后的(92.59±5.99)分，醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技及其他人員干預(yù)前分別為(71.80±10.43)、(72.51±12.38)、(71.11±8.71)分，干預(yù)后分別為(91.09±6.14)、(94.71±3.68)、(95.11±3.14)分。80分以上所占比率由22.77%上升至96.04%，銳器傷防護(hù)、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物處置答題正確率分別從干預(yù)前的57.76%、66.45%、74.96%，上升

表3干預(yù)前后不同類別醫(yī)務(wù)人員安全注射知識考試平均成績(分)

Table3 Different HCWs’ average score in examination on safe injection knowledge before and after intervention(Points)

醫(yī)務(wù)人員干預(yù)前干預(yù)后tP醫(yī)生71.80±10.4391.09±6.14-10.5750.001護(hù)士72.51±12.3894.71±3.68-10.2990.001醫(yī)技及其他人員71.11±8.7195.11±3.14-6.5480.001合計71.20±12.2292.59±5.99-15.7990.001

至干預(yù)后的88.12%、90.98%、100.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3～5。

2.4 安全注射行為依從率 干預(yù)前醫(yī)務(wù)人員安全注射依從率為62.50%，干預(yù)后為88.53%， 輸液、注射、采血安全注射依從率，干預(yù)前分別為73.68%、38.46%、53.85%，干預(yù)后分別為90.00%、83.67%、91.69%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表6。

表4干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員安全注射知識考試成績分布情況[人數(shù)(%)]

Table4 HCWs’ score in examination on safe injection knowledge before and after intervention(No. of HCWs[%])

分?jǐn)?shù)干預(yù)前干預(yù)后χ2P<6015(14.85)0(0.00)173.848<0.00160～30(29.70)1(0.99)70～33(32.68)3(2.97)80～17(16.83)5(4.95)≥906(5.94)92(91.09)

表5 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員安全注射知識考試內(nèi)容正確情況

注：對于正確率比較低、普遍掌握不好的知識點，將其作為再次培訓(xùn)的重點，并通過知識拓展和題型變換作為下次考試的重點。因此，干預(yù)前后各項目的考試題目總數(shù)不相同，但《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全(2015—2018年)》專項工作指導(dǎo)方案要求涵蓋的基本知識點不變

表6 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場檢查安全注射依從情況

2.5 醫(yī)療廢物處置合格率 通過干預(yù)，銳器盒滿3/4時及時封閉、每個可能產(chǎn)生銳器的處所均配有銳器盒、注射后醫(yī)療廢物規(guī)范處置的合格率分別從85.47%、92.75%、79.27%上升至93.09%、100.00%、93.09%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其余項目合格率均為100%。見表7。

表7 干預(yù)前后醫(yī)院醫(yī)療廢物正確處理情況

注：全院的醫(yī)療廢物統(tǒng)一交給具有相應(yīng)資質(zhì)的公司處置，每日交接

2.6 銳器傷及上報情況 現(xiàn)場問卷調(diào)查了解前一周內(nèi)全院銳器傷實際發(fā)生次數(shù)和上報情況，例次上報率從干預(yù)前的15.79%上升至干預(yù)后的71.43%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表8。全年各科室上報銳器傷情況見表9，干預(yù)前(本項采用的2015年數(shù)據(jù))醫(yī)務(wù)人員1 302名，年出院患者總數(shù)5.2萬，平均住院日9.05 d；干預(yù)后(2017)醫(yī)務(wù)人員1 621名，年出院患者總數(shù)5.8萬，平均住院日8.84 d。全年銳器傷例次發(fā)生率、每百住院日例次發(fā)生率分別從干預(yù)前的9.98%、0.0276%下降至干預(yù)后的5.31%、0.0168%。

3 討論

干預(yù)安全注射具有重要意義及良好的成本效益比[5]。本研究通過綜合干預(yù)，使得該院安全注射的各項指標(biāo)明顯改善，干預(yù)成效明顯，值得總結(jié)和推廣。

表8 現(xiàn)場問卷調(diào)查前一周銳器傷上報情況

表9 全年上報銳器傷發(fā)生情況

3.1 安全注射設(shè)施配置 安全注射設(shè)施配置是安全注射操作的保障[10]。該院作為三甲綜合醫(yī)院、區(qū)域性醫(yī)療中心，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院感染管理工作，支持安全注射設(shè)施配置。干預(yù)前，除干手設(shè)施以外的其余設(shè)施配置率均在90%以上，超過國家衛(wèi)生和計劃生育委員會規(guī)定專項活動第一年≥60%的目標(biāo)[1]。針對基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)的干手設(shè)施配置率僅20.41%的問題，醫(yī)院統(tǒng)一為全院所有流動洗手池安裝了干手紙盒，并要求各科室在干手紙用完后及時添加，以方便工作人員使用，避免洗手后的二次污染。通過干預(yù)，干手設(shè)施配置率上升至100.00%，達(dá)到了國家衛(wèi)生和計劃生育委員會專項工作的目標(biāo)[1]。速干手消劑全院平均消耗量從5.56 mL/床·日增加至9.95 mL/床·日，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識明顯增強,但仍存在干手紙使用完后未及時添加的問題，醫(yī)院感染管理科已將此納入醫(yī)院感染現(xiàn)場檢查的重要內(nèi)容，并嚴(yán)格考核。

3.2 安全注射知識掌握 為確保培訓(xùn)率達(dá)100%，醫(yī)院感染管理科先對各科室感控小組成員進(jìn)行安全注射相關(guān)知識培訓(xùn)，再由感控小組成員對本科室所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。再從各科室隨機(jī)抽取醫(yī)護(hù)人員參加安全注射知識閉卷考試，考試題型分為填空題、單選題、多選題、判斷題，對考試中錯誤率比較高的題目組織再培訓(xùn)，并通過知識拓展和題型變換作為下一次考試的重點內(nèi)容。通過反復(fù)強化，醫(yī)護(hù)人員對安全注射相關(guān)知識的掌握情況明顯好轉(zhuǎn)，說明通過強化培訓(xùn)和定期考試效果明顯。但在銳器傷防護(hù)和無菌操作技術(shù)方面的答題正確率還未達(dá)100%，應(yīng)進(jìn)一步加強培訓(xùn)、指導(dǎo)和考核。

3.3 安全注射行為依從率 干預(yù)前存在皮膚消毒未干就注射，用手接觸消毒后穿刺部位，操作者拿取棉簽時被包裝袋口污染，給多人配備同一藥物時重復(fù)使用一次性注射器，徒手折斷安瓿，雙手回套針帽，注射后用手移去注射器針頭，未及時將銳器丟棄在銳器盒內(nèi)，操作時銳器盒未加蓋，確需二次分揀安瓿時未使用相應(yīng)工具，輸液完畢后將穿刺針頭插入未污染的輸液瓶等問題。醫(yī)院感染管理科通過與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、預(yù)防保健科等多部門溝通協(xié)調(diào)，不斷改進(jìn)操作工具，加大日常監(jiān)管與指導(dǎo)力度，推動安全注射制度、操作規(guī)范的落實；在感控例會上進(jìn)行安全注射知識培訓(xùn)，通報未正確執(zhí)行安全注射的行為，提高臨床醫(yī)護(hù)人員對安全注射的認(rèn)識，規(guī)范安全注射行為；每月不定期到臨床醫(yī)技科室隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員安全注射執(zhí)行情況并嚴(yán)格考核，有效干預(yù)不安全注射行為。干預(yù)后各項安全注射行為依從率均大幅提高，實現(xiàn)了專項活動第二年行為依從率≥80%的工作目標(biāo)[1]。但仍存在一些問題，應(yīng)繼續(xù)加強現(xiàn)場督導(dǎo)檢查并嚴(yán)格考核，進(jìn)一步保障做好安全注射工作。

3.4 醫(yī)療廢物處置 干預(yù)前，注射后醫(yī)療廢物處置存在銳器盒滿3/4時未及時封閉、銳器盒配置合格率未達(dá)100%的問題。干預(yù)后，醫(yī)院感染管理科通過指導(dǎo)各臨床醫(yī)技科室對照標(biāo)準(zhǔn)，在每個可能產(chǎn)生銳器的場所均配置了銳器盒，并要求將銳器盒放置在離操作者1 m范圍內(nèi)的地方，以方便操作者使用。銳器盒滿3/4時及時封閉的合格率從85.47%增高至93.09%，但仍未能達(dá)到專項活動第二年注射后醫(yī)療廢物正確處理率100%的工作目標(biāo)[1]?？赡芘c臨床醫(yī)技科室人員安全注射意識不夠，以及臨床長期加床、業(yè)務(wù)工作太忙有關(guān)。醫(yī)院感染管理科將進(jìn)一步加大監(jiān)管、指導(dǎo)和考核力度，進(jìn)行專項整改。

3.5 銳器傷發(fā)生及上報 干預(yù)前，該院銳器傷例次發(fā)生率為9.98%，高于文獻(xiàn)[10-12]報道的3.9%左右，可能與三級綜合醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心收治急危重癥患者多，緊急搶救中防護(hù)不夠有關(guān)；其中，針刺傷在整個銳器傷中占86.92%，與其他研究[13-15]結(jié)果一致。干預(yù)后，銳器傷例次上報率也大幅提升，銳器傷例次發(fā)生率、每百住院日例次發(fā)生率分別較干預(yù)前下降46.79%、39.13%，高于國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求的專項活動第二年銳器傷發(fā)生率較基線調(diào)查下降≥10%的目標(biāo)[1]。說明該院安全注射專項工作成效明顯，醫(yī)務(wù)人員安全注射意識增強，銳器傷發(fā)生率下降，上報意識明顯增強。仍存在漏報，應(yīng)進(jìn)一步加強科間協(xié)作，優(yōu)化上報流程，做好統(tǒng)計和反饋工作，同時加強職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)力度，改變錯誤的行為，強化安全操作技能，有效減少銳器傷的發(fā)生[16-17]。

總之，安全注射事關(guān)患者安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將強化安全注射管理作為醫(yī)療質(zhì)量安全管理的一項重要內(nèi)容。通過反復(fù)培訓(xùn)、考試、檢查、指導(dǎo)和考核，不斷強化安全注射意識，提高安全注射行為依從率，有效阻斷衛(wèi)生保健服務(wù)中經(jīng)注射途徑傳播感染，減少因非必要注射、非安全注射導(dǎo)致的醫(yī)療保健相關(guān)感染和醫(yī)務(wù)人員相關(guān)職業(yè)暴露事件的發(fā)生。