張宜學(xué)，顧玉蓮，姜 琪，王亞琦，段思辰，茅一萍

(1 徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 徐州 221000； 2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

銳器傷(sharp injury，SI)是醫(yī)務(wù)人員在日常工作中因針頭、手術(shù)刀片、玻璃碎片等各種醫(yī)療銳器刺破皮膚造成的意外傷害事件[1]，是醫(yī)務(wù)人員最常見的職業(yè)暴露之一[2]，是醫(yī)務(wù)人員感染血源性傳播疾病的主要原因[3]。有調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)，58.19%的醫(yī)務(wù)人員有發(fā)生銳器傷的經(jīng)歷，污染針頭引起醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的概率分別為6%～30%、3%～10%、0.2%～0.5%[5-6]。如何防控銳器傷職業(yè)暴露的危害，降低其對(duì)醫(yī)務(wù)人員身心健康的損害，已經(jīng)成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究問(wèn)題之一。

研究[7-8]表明，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行銳器傷的培訓(xùn)教育、及時(shí)處置和監(jiān)測(cè)可有效減少銳器傷及其相關(guān)感染的發(fā)生。徐州位于江蘇省西北部，蘇魯豫皖四省交界之地，作為蘇北地區(qū)重要的城市之一，人口密集、流動(dòng)性大，各醫(yī)院的醫(yī)療條件和管理水平參差不齊，血源性職業(yè)暴露危險(xiǎn)性較大，至今尚未有醫(yī)務(wù)人員銳器傷基線調(diào)查和研究數(shù)據(jù)。因此，本文通過(guò)分層隨機(jī)抽取徐州市13所一級(jí)及以上醫(yī)院，采用問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷的職業(yè)類別、發(fā)生時(shí)機(jī)、場(chǎng)所、涉及器具及發(fā)生銳器傷的預(yù)防處置情況等進(jìn)行橫斷面調(diào)查，以獲得徐州市醫(yī)務(wù)人員銳器傷及培訓(xùn)現(xiàn)狀的基線數(shù)據(jù)，為制定相關(guān)規(guī)范政策提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用多階段分層隨機(jī)抽樣法抽取徐州地區(qū)13所醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查對(duì)象包括醫(yī)生、護(hù)士，病理室技師、檢驗(yàn)科技師、放射科技師、口腔技師等醫(yī)學(xué)技術(shù)人員，以及保潔員、醫(yī)療廢棄物收集員、護(hù)理員等工勤人員。

1.2 調(diào)查工具 查閱和學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，在醫(yī)院感染管理人員和統(tǒng)計(jì)專家的指導(dǎo)下，完成銳器傷調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目的編制，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，及時(shí)調(diào)整完善調(diào)查問(wèn)卷的相關(guān)條目。調(diào)查問(wèn)卷包括三個(gè)方面的內(nèi)容：(1)醫(yī)務(wù)人員的基本情況，包括年齡、性別、崗位、職稱等；(2)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷相關(guān)情況，包括醫(yī)務(wù)人員接受調(diào)查前一個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生銳器傷、發(fā)生銳器傷的時(shí)機(jī)、器具、地點(diǎn)、次數(shù)等；(3)與銳器傷相關(guān)的其他情況，包括上報(bào)部門、心理反應(yīng)、防控建議等。對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行信度檢驗(yàn)，Cronbach α信度系數(shù)為0.8。

1.3 調(diào)查方法 2016年7—8月期間，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究小組成員進(jìn)入各研究醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放和相關(guān)內(nèi)容的調(diào)查。調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成問(wèn)卷，研究小組成員負(fù)責(zé)問(wèn)卷填寫的指導(dǎo)和答疑工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查問(wèn)卷收集完成經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后由雙人錄入Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率與構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查徐州市13所醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院3所，二級(jí)醫(yī)院5所，一級(jí)醫(yī)院5所。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷2 713份，收回2 694份，回收率為99.30%。其中，男性873名(32.41%)、女性1 821名(67.59%)；護(hù)士1 609名(59.73%)、醫(yī)生910名(33.78%)、醫(yī)學(xué)技術(shù)人員92名(3.41%)、工勤人員83名(3.08%)。

2.2 銳器傷發(fā)生及上報(bào)情況 2 694名接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，共有278名醫(yī)務(wù)人員接受調(diào)查前一個(gè)月內(nèi)發(fā)生銳器傷，共計(jì)346例次，銳器傷發(fā)生率為10.32%，例次發(fā)生率為12.84%，上報(bào)率為30.64%。醫(yī)院級(jí)別分類：一級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率為39.66%，例次發(fā)生率為44.83%，上報(bào)率為23.08%；二級(jí)醫(yī)院銳器傷發(fā)生率為9.56%，例次發(fā)生率為11.53%，上報(bào)率為15.38%；三級(jí)醫(yī)院銳器傷發(fā)生率為9.75%，例次發(fā)生率為12.52%，上報(bào)率為40.39%。不同級(jí)別醫(yī)院銳器傷例次發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.148，P<0.001)。職業(yè)類別：護(hù)士的銳器傷發(fā)生率為11.44%，工勤人員為10.84%；不同職業(yè)類別醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.859，P=0.077)。護(hù)士發(fā)生銳器傷后的上報(bào)率為36.40%，醫(yī)學(xué)技術(shù)人員為0。詳見表1。

表1徐州市不同級(jí)別醫(yī)院、不同職業(yè)類別的醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生及上報(bào)情況

Table1 Occurrence and reporting of sharp injuries among HCWs in different levels of hospitals and with different occupations in Xuzhou City

分類調(diào)查人數(shù)銳器傷人數(shù)銳器傷發(fā)生率(%)銳器傷例次數(shù)銳器傷例次發(fā)生率(%)上報(bào)次數(shù)銳器傷上報(bào)率(%)醫(yī)院級(jí)別 一級(jí)582339.662644.83623.08 二級(jí)1 015979.5611711.531815.38 三級(jí)1 6211589.7520312.528240.39職業(yè)類別 醫(yī)生910808.7910111.101918.81 護(hù)士1 60918411.4422814.178336.40 醫(yī)學(xué)技術(shù)人員9255.4366.5200.00 工勤人員83910.841113.25436.36合計(jì)2 69427810.3234612.8410630.64

2.3 銳器傷發(fā)生時(shí)機(jī)分布 在銳器傷發(fā)生時(shí)機(jī)分布方面，醫(yī)務(wù)人員在回套針帽時(shí)發(fā)生銳器傷的頻率最高(79例次，22.83%)，其次為醫(yī)療廢物處置中(68例次，19.65%)、拔除動(dòng)(靜)脈針(46例次，13.30%)等。詳見表2。

表2徐州市醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生時(shí)機(jī)分布及構(gòu)成比(例次)

Table2 Distribution and constituent ratio of occurrence opportunities for sharp injuries among HCWs in Xuzhou City(No. of cases)

時(shí)機(jī)一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院合計(jì)構(gòu)成比(%)雙手回套針帽832397922.83拔除動(dòng)(靜)脈針510314613.30醫(yī)療廢棄物處置中723386819.65手術(shù)縫針0724318.96動(dòng)/靜脈抽血1526329.25加藥319173911.27靜脈/肌內(nèi)注射2515226.36搶救過(guò)程中碰傷04482.31針頭或器械傳遞06282.31手術(shù)刀割傷00220.58整理手術(shù)器械00110.29其他?064102.89合計(jì)26117203346100.00

*：包括骨折復(fù)位固定時(shí)等

2.4 銳器傷器具種類分布 各級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷的器具種類主要是中空針類(297例次，85.84%)，包括一次性注射針、頭皮鋼針、手術(shù)縫針、真空采血針等，其次為刀類器具和玻璃類器具。297例次中空類器具導(dǎo)致銳器傷中，一級(jí)醫(yī)院發(fā)生23例次(88.46%)，二級(jí)醫(yī)院發(fā)生94例次(80.34%)，三級(jí)醫(yī)院發(fā)生180例次(88.67%)。詳見表3。

2.5 銳器傷發(fā)生的場(chǎng)所 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷的場(chǎng)所主要在普通病房(209例次，60.40%)，其次為手術(shù)室(50例次，14.45%)等。

表3徐州市醫(yī)務(wù)人員銳器傷涉及器具分布及構(gòu)成比(例次)

Table3 Distribution and constituent ratio of devices involving sharp injuries in HCWs in Xuzhou City(No. of cases)

器具一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院合計(jì)構(gòu)成比(%)針類239418029785.84 一次性注射針18566213639.31 頭皮鋼針316648323.99 手術(shù)縫針0817257.22 真空采血針0413174.91 靜脈留置針049133.76 手指采血針14382.31 一次性血糖針01451.44 預(yù)充注射針11241.16 動(dòng)脈采血針00330.87 骨穿/腰穿等穿刺針00220.58 導(dǎo)管連接針00110.29玻璃類14492.60 玻璃碎片03472.02 玻璃注射器11020.58刀類028102.89 手術(shù)刀01561.73 縫合器00220.58 切片刀01010.29 剃刀00110.29其他?21711308.67合計(jì) 26 117 203 346100.00

*：包括手巾鉗、碎骨器等

一級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生主要在門急診(22例次，84.62%)；而二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在普通病房銳器傷發(fā)生率最高(208例次，65.00%)。其中，護(hù)士發(fā)生銳器傷的場(chǎng)所主要在普通病房；手術(shù)室銳器傷主要體現(xiàn)在手術(shù)中、傳遞手術(shù)器械；醫(yī)療廢棄物暫存地的銳器傷主要與工勤人員處置醫(yī)療廢棄物有關(guān)。詳見表4。

表4徐州市醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生場(chǎng)所分布及構(gòu)成比(例次)

Table4 Distribution and constituent ratio of locations for occurrence of sharp injuries among HCWs in Xuzhou City(No. of cases)

場(chǎng)所一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院合計(jì)構(gòu)成比(%)普通病房17113720960.40手術(shù)室018325014.45重癥監(jiān)護(hù)病房0618246.94門診13101246.94急診979257.23醫(yī)療廢棄物暫存地21361.73消毒供應(yīng)中心00110.29其他?14272.02合計(jì)26117203346100.00

*：包括血透室等

2.6 銳器傷相關(guān)培訓(xùn)與銳器傷的發(fā)生 在接受調(diào)查的2 694名醫(yī)務(wù)人員中，278名發(fā)生銳器傷。其中205名參加過(guò)培訓(xùn)(銳器傷發(fā)生率8.74%)；63名未參加過(guò)培訓(xùn)(銳器傷發(fā)生率25.00%)；不確定是否參加過(guò)10名(銳器傷發(fā)生率12.82%)。參加培訓(xùn)情況不同的醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.760，P<0.001)。

在被調(diào)查者中，銳器傷發(fā)生后65.11%(181名)的人員感到焦慮，71.22%(198名)的人員感到緊張，64.09%(191例)的人員表現(xiàn)為擔(dān)憂，2.88%(8名)調(diào)查者認(rèn)為發(fā)生銳器傷無(wú)所謂。

3 討論

隨著20世紀(jì)40年代美國(guó)首次報(bào)道職業(yè)肝炎病例以來(lái)，銳器傷作為血源性病原體職業(yè)暴露主要原因的報(bào)道和研究不斷出現(xiàn)，銳器傷職業(yè)暴露的現(xiàn)狀和追蹤監(jiān)測(cè)日益受到人們的重視。1991年，美國(guó)職業(yè)安全衛(wèi)生署(Occupational Safety and Health Administration, OSHA)就采用了維吉尼亞大學(xué)Janine Jagger等建立的EPINet銳器傷監(jiān)管系統(tǒng)，以達(dá)到對(duì)職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理。EPINet的數(shù)據(jù)顯示美國(guó)銳器傷發(fā)生率為6.67%[9]。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)7個(gè)省份361所醫(yī)院的銳器傷發(fā)生現(xiàn)狀的橫斷面調(diào)查報(bào)道稱中國(guó)銳器傷的發(fā)生率為6.3%[10]，而本研究調(diào)查結(jié)果顯示徐州地區(qū)銳器傷發(fā)生率為10.32%，高于全國(guó)361所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果，說(shuō)明徐州地區(qū)銳器傷職業(yè)防護(hù)還需加強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員銳器傷防護(hù)意識(shí)、防護(hù)知識(shí)需進(jìn)一步強(qiáng)化。

本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率與醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，一級(jí)醫(yī)院銳器傷發(fā)生率最高，三級(jí)醫(yī)院次之，二級(jí)醫(yī)院銳器傷發(fā)生率最低。醫(yī)療資源、設(shè)備配置、整體建設(shè)均相對(duì)完善的三級(jí)醫(yī)院銳器傷發(fā)生率反而高于二級(jí)醫(yī)院，可能與三級(jí)醫(yī)院患者數(shù)量較多、床位緊張、護(hù)士人員配置不足等有關(guān)。本研究中一級(jí)醫(yī)院銳器傷發(fā)生率高達(dá)39.66%，可能與此次調(diào)查一級(jí)醫(yī)院調(diào)查樣本量偏少有關(guān)，一級(jí)醫(yī)院銳器傷發(fā)生現(xiàn)狀嚴(yán)峻，與醫(yī)院資源配置方面受到限制、整體建設(shè)不夠完善、經(jīng)濟(jì)水平低有關(guān)，與唐仁章等[11]的調(diào)查結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷346例次，上報(bào)次數(shù)為106例次，上報(bào)率僅為30.64%；我國(guó)已有部分醫(yī)院開始采用中文版EPINet進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)統(tǒng)計(jì)。目前很多醫(yī)院還是使用紙質(zhì)的職業(yè)暴露報(bào)告單，雖然醫(yī)務(wù)人員針刺傷事件上報(bào)例數(shù)逐年提高，但還是存在部分醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷后不知曉上報(bào)流程、或者知曉上報(bào)流程但認(rèn)為上報(bào)無(wú)用及流程繁瑣等問(wèn)題。國(guó)外研究[12]報(bào)道，92.30%的針刺傷及其他銳器傷未上報(bào)，超過(guò)半數(shù)的護(hù)士未上報(bào)的原因是沒(méi)有時(shí)間，近三分之一的護(hù)士是因?yàn)椴磺宄蠄?bào)的程序。因此，建立完善的銳器傷上報(bào)及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷時(shí)間、環(huán)節(jié)、相關(guān)器具、處置情況進(jìn)行相關(guān)追蹤很有必要。

本調(diào)查顯示，無(wú)論一級(jí)還是二級(jí)及以上醫(yī)院，銳器傷發(fā)生時(shí)機(jī)主要為回套針帽、醫(yī)療廢物處置、拔除動(dòng)(靜)脈針和加藥等環(huán)節(jié)，與姚琳[13]的調(diào)查結(jié)果相符。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心的評(píng)定表明，62%～80%的銳器傷可以通過(guò)規(guī)范各項(xiàng)操作或降低診療操作風(fēng)險(xiǎn)來(lái)預(yù)防[14]?；靥揍樏睂儆诓灰?guī)范操作，醫(yī)務(wù)人員在日常工作中應(yīng)嚴(yán)禁雙手回套針帽，養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣。有研究[9]表明，使用性能安全的銳器盒和規(guī)范醫(yī)療廢物處理過(guò)程可使銳器傷發(fā)生率降低至53%。本調(diào)查顯示醫(yī)務(wù)人員在拔除動(dòng)(靜)脈針時(shí)發(fā)生銳器傷占13.30%；僅次于醫(yī)療廢棄物處置，與任秋慧等[15]調(diào)查結(jié)果一致。在拔除動(dòng)(靜)脈針等銳器時(shí)，建議戴好一次性手套等防護(hù)用品，減少銳器傷的發(fā)生。

本次調(diào)查顯示，導(dǎo)致銳器傷發(fā)生的器械種類中，中空針類(包括一次性注射針、頭皮鋼針、手術(shù)縫針、真空采血針等)占85.84%，與日常工作中銳器傷高發(fā)操作如各種注射、輸液、縫合及采血等相符。研究[15]表明，針頭和玻璃碎片是導(dǎo)致銳器傷的主要因素，經(jīng)常接觸針頭和玻璃碎片的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷的概率是不經(jīng)常接觸者的2.23倍。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療輸液量遠(yuǎn)高于國(guó)際的平均水平，因此，國(guó)內(nèi)應(yīng)改變過(guò)度輸液的現(xiàn)狀，減少醫(yī)務(wù)人員接觸中空針頭和安瓿的機(jī)會(huì)。研究[16]表明，國(guó)內(nèi)具有安全保護(hù)裝置的產(chǎn)品可減少76%的針刺傷。由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，徐州地區(qū)使用不安全型中空針類較多，雖然降低了成本，但是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷的可能性大大增加，因此，本地區(qū)應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r綜合考量，在減少經(jīng)濟(jì)支出的基礎(chǔ)上，在銳器傷高發(fā)的科室使用安全保護(hù)裝置的中空針。

本調(diào)查表明，二級(jí)及以上醫(yī)院發(fā)生銳器傷的場(chǎng)所主要在普通病房，其次為手術(shù)室，與孫春芽等[7]研究結(jié)果一致。普通病房和手術(shù)室與其他場(chǎng)所相比，接觸一次性注射針、頭皮鋼針、手術(shù)縫針、真空采血針的機(jī)會(huì)較多，日常工作也較繁忙，所以銳器傷發(fā)生率較高。一級(jí)醫(yī)院發(fā)生銳器傷的主要場(chǎng)所為門急診，造成此差異可能與一級(jí)醫(yī)院門急診就診量多、手術(shù)及住院患者少有關(guān)。所以在制定本地區(qū)銳器傷防控措施時(shí)應(yīng)根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院、不同場(chǎng)所制定側(cè)重點(diǎn)不同的措施。

本調(diào)查表明，參加過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率較未參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員低，說(shuō)明本地區(qū)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)工作有一定效果，但銳器傷發(fā)生率仍高于全國(guó)平均水平，在所有發(fā)生銳器傷的人員中，大部分會(huì)感到焦慮、緊張、擔(dān)憂，表明醫(yī)務(wù)人員能夠意識(shí)到銳器傷的危害性。但是有個(gè)別被調(diào)查者持無(wú)所謂的態(tài)度，其中包括年資較低的醫(yī)務(wù)人員，因其對(duì)銳器傷意識(shí)淺薄、不夠重視，也包括高年資醫(yī)務(wù)人員，可能因?yàn)楦黜?xiàng)操作均很熟練，職業(yè)防護(hù)潛意識(shí)存在，認(rèn)為幾乎不可能發(fā)生銳器傷而淡然，表示無(wú)所謂。

從本次調(diào)查結(jié)果可知，徐州地區(qū)醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率處于一個(gè)較高水平，血源性職業(yè)暴露危險(xiǎn)性較大，如何構(gòu)建適合本地區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防控體系，是亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視程度仍不夠，必須進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳，積極開展培訓(xùn)、利用信息化手段完善全流程管理，逐步推廣使用安全器械，規(guī)范臨床操作行為等措施來(lái)切實(shí)減少醫(yī)務(wù)人員銳器傷的發(fā)生。