王 惠，呂 宇，向 錢，蔡敏泓，魏道瓊，吳佳玉，周忠華，王 晨，劉 華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

國家衛(wèi)生與計劃生育委員會2015年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)(2015年版)的通知》[1]，要求對醫(yī)院感染病例漏報率進行監(jiān)測與報告，但傳統(tǒng)的醫(yī)院感染病例漏報監(jiān)控依賴醫(yī)院感染管理專職人員回顧性地查閱患者既往病歷，費時、費力，且成效甚微。如何利用信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實現(xiàn)前瞻性實時監(jiān)測，從而有效降低醫(yī)院感染病例漏報，已成為國內(nèi)外醫(yī)院感染管理的熱點問題[2-3]。品管圈(quality control circle,QCC)是由在相同、相近或有互補性質(zhì)工作場所的人們自發(fā)組成的活動團隊，通過全體按照一定的活動程序進行質(zhì)量管理活動，并且對團隊自己的工作現(xiàn)場不斷進行持續(xù)改進[4]。筆者將QCC活動應(yīng)用到醫(yī)院感染病例漏報的監(jiān)控中，在構(gòu)建醫(yī)院感染病例漏報前瞻性監(jiān)控模式的同時，運用質(zhì)量管理工作持續(xù)完善，有效降低醫(yī)院感染病例的漏報。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2016年1月—2017年6月本院住院患者的臨床資料。

1.2 研究方法

1.2.1 成立QCC活動小組 以自主自愿參加為原則，成立以醫(yī)院感染管理辦公室專職人員、微生物檢驗技師、護師、臨床醫(yī)生、藥劑師組成的QCC小組，小組成員共9名，品管圈圈長、圈名、圈徽由所有成員投票產(chǎn)生。圈名為“馬里奧圈”，每月開展活動1～2次，每次討論時間30 min～1 h。

1.2.2 QCC活動計劃與實施 活動計劃2輪PDCA循環(huán)，2016年3—12月為第1輪，2016年12月進行效果確認后檢討改進，于2017年1月進行第2輪PDCA循環(huán)。

1.2.3 現(xiàn)況把握及原因分析 使用現(xiàn)患率數(shù)據(jù)，按照文獻[5]提供的計算公式(I：發(fā)病率;P：患病率;LA：患者平均住院日數(shù);LN：醫(yī)院感染患者平均住院日數(shù);INT：醫(yī)院感染患者入院至首次發(fā)生醫(yī)院感染的平均住院日數(shù))，對真實的醫(yī)院感染發(fā)病率進行估計，從而對漏報率進行評估。由2015年醫(yī)院感染現(xiàn)患率4.80%，推算出2015年的醫(yī)院感染發(fā)病率為3.60%，全年應(yīng)報告醫(yī)院感染病例3 993例，而實際僅報832例，漏報率高達79.16%。運用頭腦風(fēng)暴法，評估導(dǎo)致醫(yī)院感染病例漏報的主要原因有6項，分別是回顧性監(jiān)測偏倚大、醫(yī)生對報告系統(tǒng)不熟悉、漏報審核力度不足、醫(yī)生重視程度不夠、醫(yī)生輪轉(zhuǎn)快職責(zé)不清、醫(yī)生不熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 QCC活動小組對小組圈能力進行等級評分，得出該活動小組圈能力為74%。根據(jù)QCC目標(biāo)設(shè)定公式計算目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×能力)=79.16%-(79.16%×0.74)≈20.58%。因此，本次“馬里奧圈”的目標(biāo)值設(shè)定為使臨床科室醫(yī)生醫(yī)院感染病例漏報率由79.16%降至20.58%。

1.2.5 對策制定與實施 通過全體圈員頭腦風(fēng)暴形成對策，在活動期間嚴(yán)格遵照實施，包括：(1)改變監(jiān)測模式，由既往被動收集醫(yī)院感染病例報卡的監(jiān)測模式，更改為“智能篩查+短信提醒+院感督導(dǎo)”三位一體的主動監(jiān)測模式。智能篩查設(shè)定的預(yù)警條件有3條，滿足其中任意一條即作為疑似醫(yī)院感染病例進行預(yù)警：住院2個日歷日以上的住院患者，且連續(xù)發(fā)熱38℃以上2個日歷日；多重耐藥菌的攜帶者；連續(xù)2 d特大換藥，疑似手術(shù)切口感染的住院患者。(2)優(yōu)化信息系統(tǒng)，將內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)與移動通訊聯(lián)動，將預(yù)警短信發(fā)送至各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生手機。(3)強化宣傳培訓(xùn)與溝通協(xié)調(diào)，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)警處理流程掛網(wǎng)。(4)設(shè)立兼職崗位，申請醫(yī)院感染病例審核專項經(jīng)費，找兼職感染專業(yè)背景的臨床醫(yī)生專門對預(yù)警病例定期逐一審核。(5)及時分析數(shù)據(jù)，各圈員分責(zé)任片區(qū)監(jiān)控醫(yī)院感染漏報情況，在各自片區(qū)建立微信群，實時將督查數(shù)據(jù)反饋至臨床科室。(6)將醫(yī)院感染病例報告與漏報納入日常監(jiān)督檢查內(nèi)容，開展專項督查。(7)各圈員參加責(zé)任片區(qū)晨交班，對標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)內(nèi)容進行集中學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容電子化，以微信“企業(yè)號”形式發(fā)布。(8)醫(yī)院刊發(fā)的《醫(yī)院感染管理通訊》中設(shè)專題進行匯總反饋。(9)清理各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生名單，保持短信接送通暢，各圈員在每次督查、反饋、微信群聯(lián)絡(luò)時均提醒是否存在短信接受失敗的情況，了解失敗原因。確保成功將短信發(fā)送至每一個臨床科室相關(guān)醫(yī)生手機上。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染病例判斷由兼職醫(yī)生對預(yù)警病例按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]逐一審核，2名兼職醫(yī)生均是感染內(nèi)科主治醫(yī)生。

1.4 評價指標(biāo) (1)醫(yī)院感染病例漏報率=未報告的醫(yī)院感染病例數(shù)/應(yīng)報告醫(yī)院感染病例總數(shù)×100%；(2)預(yù)警5日內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)警病例及時處理率=預(yù)警5日內(nèi)臨床醫(yī)生對預(yù)警病例處理例數(shù)/醫(yī)院感染預(yù)警病例總數(shù)×100%；(3)目標(biāo)達成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2007和SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，相對數(shù)的比較用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 第一輪PDCA循環(huán)結(jié)果 2016年3—12月，醫(yī)院感染監(jiān)控信息化系統(tǒng)智能預(yù)警出疑似醫(yī)院感染病例5 717例，其中2 091例在預(yù)警5日內(nèi)得到臨床醫(yī)生的及時處理，及時處理率僅36.58%，直至患者出院臨床科室醫(yī)生仍未處理的預(yù)警有2 850例，未處理率49.85%。最終確認醫(yī)院感染1 456例，漏報870例，漏報率59.75%，與QCC活動前漏報率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=208.82，P<0.001)。詳見表1。

表1第一輪PDCA循環(huán)醫(yī)院感染病例漏報情況及漏報原因

Table1 Missing reporting and causes of missing reporting of HAI cases during the first round of PDCA cycle

時間醫(yī)院感染例數(shù)漏報例數(shù)漏報率(%)漏報原因判斷錯誤漏處理2016年3月842529.761692016年4月1014645.5411352016年5月19314675.65111352016年6月1279272.4415772016年7月18411562.50131022016年8月17011467.06101042016年9月1348865.6712762016年10月1739856.654942016年11月15010268.004982016年12月1404431.43836合計1 45687059.75104766

2.2 第二輪PDCA循環(huán)結(jié)果 2017年1—6月，醫(yī)院感染監(jiān)控信息化系統(tǒng)智能預(yù)警出疑似醫(yī)院感染病例5 014例，其中2 892例在5日內(nèi)得到及時處理，及時處理率達57.68%，直至患者出院臨床科室醫(yī)生仍未處理的預(yù)警有1 015例，未處理率20.24%。最終確認醫(yī)院感染病例638例，漏報167例，漏報率26.18%。漏報率控制達標(biāo)率90.44%。與第一輪PDCA循環(huán)后漏報率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=200.075，P=0.002)。見表2。

3 討論

2016年3—12月第一輪PDCA循環(huán)效果不是很理想，可能原因主要有以下幾點：(1)該系統(tǒng)運行初期其促進作用較明顯，但呈持續(xù)衰減狀態(tài)，2016年12月進行全院專項督查后效果又有所回升，提示僅依靠醫(yī)生的慎獨精神可能使該項工作缺乏約束力；(2)臨床科室醫(yī)生對預(yù)警病例的漏處理是導(dǎo)致漏報的主要原因，因漏處理導(dǎo)致的漏報占88.05%，應(yīng)將工作重點放在如何降低醫(yī)生漏處理率上。因此，在第二輪PDCA循環(huán)中，對臨床醫(yī)生漏處理率采取了針對性的措施。

表2第二輪PDCA循環(huán)醫(yī)院感染病例漏報率及漏報原因

Table2 Missing reporting and causes of missing reporting of HAI cases during the second round of PDCA cycle

時間醫(yī)院感染例數(shù)漏報例數(shù)漏報率(%)漏報原因判斷錯誤漏處理2017年1月1306449.232622017年2月982525.516192017年3月1051918.105142017年4月1073229.911312017年5月861213.952102017年6月1121513.39213合計63816726.1818149

前瞻性監(jiān)測醫(yī)院感染是降低感染率的有效方法[7-8]。筆者摒棄既往回顧性調(diào)查醫(yī)院感染病例漏報的模式，利用醫(yī)院感染管理信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和移動通訊短信服務(wù)，成功構(gòu)建了“智能篩查+短信提醒+院感督導(dǎo)”三位一體的主動前瞻性監(jiān)測模式，在此基礎(chǔ)上運用QCC質(zhì)量管理工具持續(xù)改進，使醫(yī)院感染漏報在整體監(jiān)測體系層面達到了零漏報，在臨床醫(yī)生層面漏報率控制在26.18%。

若想獲得較真實的漏報數(shù)據(jù)就應(yīng)對全部出院病例進行核查，如果抽查病例少則不能反映全貌[9]。既往研究多以抽查的方法調(diào)查醫(yī)院感染病例漏報，如武迎宏等[10]基于住院患者病案首頁高風(fēng)險病例抽查醫(yī)院感染漏報，牛莉[11]僅在外科系統(tǒng)抽查醫(yī)院感染漏報，魏雪芳等[12]僅每年抽查2個月的醫(yī)院感染漏報等。本研究建立的前瞻性監(jiān)控模式，對全部在院病例進行智能篩查的基礎(chǔ)上再進行核查，得到的結(jié)果更為準(zhǔn)確、全面，能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，在患者出院之前即通過監(jiān)控系統(tǒng)將醫(yī)院感染相關(guān)信息發(fā)送至醫(yī)院感染管理人員及臨床管床醫(yī)生，為更有效地落實醫(yī)院感染防控措施打下基礎(chǔ)，是既往回顧性漏報率調(diào)查方法[13-14]所不能達到的，對大型綜合醫(yī)院開展醫(yī)院感染病例漏報率調(diào)查提供了借鑒意見。

將QCC活動應(yīng)用到降低醫(yī)院感染病例漏報監(jiān)控管理中，取得了明顯的效果，表明QCC可促進醫(yī)院感染病例漏報管理的持續(xù)改進。本研究的目標(biāo)漏報率僅達成90.44%，在下一輪QCC活動中會將監(jiān)測結(jié)果納入臨床科室績效考核中，努力達成目標(biāo)漏報率。