張博 綜述 韓金巖，楊景旭，吳碩東 校審

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 第二普通外科，遼寧 沈陽 110004）

ZHANG Bo, HAN Jinyan, YANG Jingxu, WU Shuodong

(The Second Department of General Surgery, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, China)

經皮經肝膽道鏡（percutaneous transhepatic choledochoscopy，PTCS）是指采用非手術方法先行經皮經肝膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），然后行經PTCD瘺管擴張，待瘺管擴張至能容納膽道鏡進入膽管時，再行膽道鏡操作。1974年日本學者高田忠敬首先將PTCS應用于臨床，對多種膽管疾病進行診治；1985年我國張寶善教授[1]將PTCS技術引入國內，此后PTCS技術在我國開展并不斷發(fā)展。

PTCS通常需要經歷3個階段，即PTCD、瘺管擴張以及膽道鏡操作。在PTCD前先行經皮經肝膽道造影，以確定病變膽管的部位和性質，而后根據(jù)造影結果，選擇一較粗、直、水平方向的膽管，備作內引流插管用，最后選擇穿刺點進行穿刺，一般選擇右側腋中線第8肋間作為穿刺點[2]。傳統(tǒng)的瘺管擴張方法往往需要每周擴張2～3次，留置支撐管的型號每次增加1～2 F，經3～8周反復擴張至16～18 F后行膽道鏡操作；近年來瘺管擴張方法得到了改良，可于全麻下一次性將瘺管擴至14～16 F，同時在該瘺管中置入與之匹配的鞘管，再經鞘管行膽道鏡操作[2-4]。前者歷時較長、操作繁瑣、需多次擴管且患者不易接受，但其有利于瘺管成熟，行膽道鏡操作時安全性高、不易出血；后者歷時較短、操作簡捷、擴管次數(shù)較少、患者易接受，雖其瘺管尚未成熟，但所有膽道鏡操作均在鞘管中進行，不與膽管壁直接接觸，故瘺管斷裂、膽道出血的發(fā)生率也較低，已成為目前主要的瘺管擴張方法。

當膽管因結石梗阻、疤痕狹窄、腫瘤等原因引起阻塞時，臨床上常將阻塞部位近側的膽管和腸道連接起來，使膽汁能夠直接流入腸腔，這種手術稱為膽腸吻合術。膽腸吻合術由來已久，第1例膽腸吻合術至今已有100多年的歷史，目前已形成膽囊空腸吻合術、膽總管十二指腸吻合術、膽管空腸Roux-en-Y吻合術、Oddi括約肌切開成形術、皮下盲袢型膽腸吻合術、盆式膽腸吻合術等多種術式[5-6]。作為膽道重建最常用的手術術式，膽腸吻合術改變了人體正常的膽道、腸道解剖與生理結構，導致Oddi括約肌功能喪失、膽汁永久性改道以及腸道菌群易位，患者術后膽道并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率較高[7-8]。因膽腸吻合術后的患者往往腹腔粘連嚴重，一旦再次出現(xiàn)膽道疾病，再次手術成功率低、風險高，而消化道的改建又限制了經口途徑的內鏡技術（如膽道子母鏡、ERCP等）在此類患者中的應用，如何找到一種安全且行之有效的診治方式尤為重要[9-10]。經皮途徑的PTCS技術不受限于消化道改建，可通過人工建立起來的通路將操作器械直接送達病變部位，診治相應病變，具有機動性好、成功率高、風險低等特點，特別適合于膽腸吻合術后膽道疾病的診治[10-11]。

1 膽腸吻合術后膽道疾病的診治

1.1 膽腸吻合術后膽管結石的診治

既往因肝內外膽管結石行膽腸吻合術建立膽腸內引流的患者，由于Oddi括約肌功能的喪失，故此類患者更易形成腸膽反流，繼而引起膽道逆行感染，導致結石反復形成。傳統(tǒng)的彩超、CT、MRCP等影像學技術對肝內外膽管結石的確診已趨近完美，目前PTCS在國內外主要應用于膽管結石的治療，單純應用于膽管結石的診斷臨床價值不大，也缺乏相關報道。在行PTCD、擴管或取石的術中及術后，雖可經人工建立的瘺管或支撐管造影，以觀察膽道有無充盈缺損、狹窄、擴張以及造影劑向腸道排泄情況等，但其目的主要是為取石做準備，并非單純用于膽管結石的診斷。

肝內外膽管結石的高殘石率、高復發(fā)率、高再次手術率一直是困擾外科大夫的難題[12]。國內一項大宗研究[13]報道顯示肝內膽管殘石率高達30.36%。膽道狹窄與膽道感染是形成結石的主要原因，因此對于肝內外膽管結石的治療應堅持去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流、防止復發(fā)的原則[14-15]。因膽腸吻合術后的患者更易造成腸膽反流，故此類患者更易引起膽道逆行感染及結石反復形成。Uchiyama等[16]研究顯示膽管空腸Roux-en-Y吻合術后殘石率為48.6%，結石復發(fā)率為28.5%。由于膽腸吻合術后的患者改變了消化道正常結構，且往往腹腔粘連嚴重，因此一旦形成結石，再次手術難度大、風險高，同時也不宜采用經口途徑的ERCP或膽道子母鏡進行取石治療，故PTCS便成為此類患者的首選治療方式。Jan等[17]隨訪結果表明行PTCS 取石后狹窄未解除者結石復發(fā)率為51.6%，而無狹窄者復發(fā)率為0，清除率及復發(fā)率均優(yōu)于傳統(tǒng)手術。賈捷鵬等[18]回顧性分析了14例經PTCS治療膽腸吻合術后肝內膽管結石患者的臨床資料，結果顯示14例患者肝內結石全部清除，術后患者無切口感染、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥,無死亡病例，認為經PTCS治療膽腸Roux-en-Y吻合術后肝內膽管結石具有微創(chuàng)、安全等特點,可避免患者再次行開腹手術,值得臨床推廣應用。

對于體積較小的結石，可經PTCS直接取出或推入腸道，而對于體積較大、不易取出的結石，往往要先經PTCS碎石。臨床上常用的碎石技術有氣壓彈道碎石、液電碎石、激光碎石等，對于直徑＞2 cm的結石氣壓彈道碎石效果不如液電碎石，但后者造成膽道損傷的概率更高，激光碎石具有安全高效等優(yōu)勢，是目前最理想的碎石技術[19-20]。國內有文獻[20]報道采用硬質膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療肝膽管結石的結石清除率達82%～91%，術后結石復發(fā)率為31%～50%。黃乘龍等[21]對105例采用膽道鏡液電碎石術的患者的研究結果顯示，一次性取凈結石者93例（88.57%），二次取凈結石者4例（3.81%），總取石率為92.38%，表明膽道鏡液電碎石術在肝膽管結石的治療中具有手術時間短、成功率高、直視下碎石安全等優(yōu)點，但對3～5級以上膽管結石作用有限。呼增吉等[22]對46例采用經腹壁竇道膽道鏡治療膽腸吻合術后膽管殘石患者的臨床資料進行了研究分析,其中38例使用U100雙頻激光碎石，結石取凈率為95.7%，認為電子膽道鏡結合雙頻激光碎石儀能有效地治療膽腸吻合術后膽道殘石。

1.2 膽腸吻合術后吻合口狹窄的診治

吻合口狹窄通常發(fā)生于膽腸吻合術后1年左右，發(fā)生率一般為2.6%[23]，也有文獻[24]報道可高達10%～30%。如何有效地確診良、惡性吻合口狹窄對治療方式的選擇具有重要的指導意義。有研究[25-26]表明CT、MRCP及膽道造影對診斷良惡性狹窄的敏感性/特異性僅為42.9%/65.8%、53.3%/58.3%與70.8%/47.6%，且難以準確判斷狹窄的性質，PTCS可在直視下觀察狹窄的吻合口,明確狹窄程度,并可觀察狹窄周圍黏膜組織的顏色、質地及新生血管等。Itoi等[26]指出惡性狹窄膽道鏡下可見黏膜發(fā)紅、易出血，可有結節(jié)樣、顆粒樣或乳頭狀隆起，多數(shù)能觀察到擴張、迂曲的新生血管等。由于膽腸吻合術破壞了人體正常的消化道解剖和生理結構，因此經口途徑的膽道子母鏡與ERCP 刷檢或活檢等技術在膽腸吻合術后患者的應用中受限，而經皮途徑的PTCS技術不受限于消化道重建,并可在直視下取活檢，其直視下活檢陽性率＞95%[27-28]。Kim等[25]研究表明PTCS直視下活檢的敏感性、特異性分別為97.1%、100%。綜上可見，PTCS不僅能夠明確吻合口狹窄程度而且能夠進一步判斷狹窄性質，對膽腸吻合術后吻合口狹窄的患者具有重要的臨床診斷意義。目前，隨著新技術與PTCS的結合，PTCS對狹窄的診斷率也在逐漸提高。Inui等[29]將數(shù)字化影像處理技術應用于PTCS中，通過血紅蛋白指數(shù)鑒別良惡性狹窄，其研究結果發(fā)現(xiàn)惡性狹窄平均血紅蛋白指數(shù)高于良性狹窄，為提高PTCS對狹窄的診斷率提供了一種新思路、新方法。此外，目前的窄帶成像技術可用于鑒別膽管表面結構與血管，也可提高PTCS對狹窄的診斷率[26]。

膽腸吻合口狹窄作為膽道手術的嚴重并發(fā)癥之一，如果未經治療，可導致復發(fā)性膽管炎、膽汁性肝硬化、肝衰竭甚至死亡[30]。及時有效地處理吻合口狹窄對患者的預后極為重要。PTCS作為處理吻合口狹窄的一種安全、可行且有效的治療方式，其優(yōu)勢愈發(fā)明顯。Schumacher等[31]報道34例采用PTCS治療膽腸吻合口狹窄的患者中，14例膽管結石全部清除，23例（67.7%）（212±122）d拔出引流管，平均隨訪（736±479）d，未見狹窄復發(fā)。Kim[32]等研究表明在對膽腸吻合術后良性狹窄的治療中，PTCS組的早期發(fā)病率和病死率（分別為14.3%和0）均低于手術組（分別為13%～33%和2%～13%）。

近年來，PTCS治療吻合口狹窄的方法逐漸得到了改進與創(chuàng)新。王蘭等[33]對比分析了18例膽腸吻合術后吻合口狹窄患者的臨床資料，其中8例術后放置樹脂支架（A組）、6例術后放置全覆膜自膨氏可回收金屬支架（B組）、4例術后放置持續(xù)性球囊擴張導管（C組），隨訪3個月至6年，A組復發(fā)4例（50%），B組復發(fā)2例（33.3%），C組無復發(fā)，表明持續(xù)性球囊擴張導管支撐治療膽腸吻合術后吻合口狹窄具有操作簡單、損傷小和預后好等優(yōu)點,臨床效果優(yōu)于樹脂支架及全覆膜自膨氏可回收金屬支架，值得臨床推廣。劉安重等[34]將21例采用經皮經肝硬質膽道鏡下針型高頻電刀切開成形術治療膽腸吻合口良性狹窄患者的臨床資料與10例同期采用經皮經肝膽道擴張成形術治療膽腸吻合口良性狹窄患者的臨床資料進行了對比分析，結果顯示經皮經肝硬質膽道鏡下切開成形術組和球囊擴張術組患者出院時狹窄環(huán)存在率、1年期高熱膽管炎發(fā)生率、肝門部膽管結石復發(fā)殘留率分別是0與80.00%、19.04%與90.00%、14.29%與90.00%，認為經皮經肝硬質膽道鏡下切開成形術治療膽腸吻合口狹窄安全可靠，明顯優(yōu)于經皮經肝球囊擴張成形術，但其中長期療效還有待觀察。隨著PTCS技術的發(fā)展與成熟，治療狹窄的醫(yī)用器材也不斷更新，如目前處于實驗階段的生物可降解支架及放射性支架等，此類支架不僅可有效抑制狹窄復發(fā)還可避免支架堵塞，未來可能取代現(xiàn)有的金屬及塑料支架，廣泛應用于狹窄的治療[35]。

1.3 膽腸吻合術后膽道腫瘤的診治

膽道系統(tǒng)腫瘤早期往往沒有明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時大部分患者已為晚期，如何早期發(fā)現(xiàn)并確診膽道系統(tǒng)腫瘤對患者的治療及預后意義重大。臨床上很多患者因膽道良惡性疾病而行膽腸吻合術，此類患者術后一旦出現(xiàn)膽道腫瘤，面臨著不易早期確診、再次手術困難等窘境。傳統(tǒng)的CT、MRCP及EUS等影像學技術能夠很好地診斷中晚期膽管癌并能準確定位腫瘤，但對早期膽管癌的診斷率較低，且無法精確評估腫瘤的分期及分級。近年來興起的PET-CT雖大大提高了腫瘤的診斷率，但因其價格昂貴，臨床應用并不廣泛。PTCS能夠在直視下觀察腫瘤形態(tài)、取活檢，不受限于膽腸吻合術后消化道的改變，是早期診斷膽腸吻合術后膽道腫瘤的重要手段。國外有研究[36]報道CT、MRI對膽管癌病變范圍的診斷率分別為64%～95%、71%～80%。Tamada等[37]研究顯示PTCS下活檢對膽管癌縱向擴展范圍診斷率為83%，同比之下膽道造影僅為63%。經PTCS活檢結合直視下觀察腫瘤血管可提高膽管癌的診斷率[38]。Kim等[39]研究報道顯示經PTCS活檢結合直視下觀察腫瘤血管，其診斷的敏感性和陰性預測值分別為96%和91%。此外，經PTCS早期確診膽管癌，對評估手術的可行性及切除范圍具有重要指導意義，國外有學者[40]報道通過PTCS的診斷，膽管癌患者的手術可切除率達56%。

膽管癌患者是否適合手術、怎樣選擇術式不僅要看腫瘤浸潤深度，同時要判定腫瘤的表層進展程度和壁內進展程度。當膽管癌沿表層進展時往往診斷困難，黏液產生性膽管癌常常沿表層進展并伴有多個病灶，由于大量黏液的影響，影像學檢查難以明確其病變部位，而PTCS可以準確判斷腫瘤部位和范圍，能夠進一步指導手術。但PTCS同樣存在局限性，其對浸及黏膜層及表淺肌層腫瘤范圍的判定有效，卻無法判定浸及較深肌層或其以下的腫瘤范圍。管腔內超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）對膽管癌的局部進展程度具有較高的診斷率，對漿膜浸潤和淋巴結轉移的正確診斷率分別為80%～93%和70%，水平方向進展程度的正確診斷率為80%，將PTCS與IDUS相結合可進一步提高兩者的臨床應用價值，此法不僅能夠對早期黏膜面病變進行活檢，還能對管壁內腫瘤浸潤范圍進行評估，國外有報道[41]PTCS與IDUS聯(lián)合后診斷膽管癌準確率可達95%。對于肝內膽管結石伴膽管癌的診斷，MRCP與 ERCP具有相同的敏感性和特異性，但兩者的診斷能力不如PTCS。Park等[42]報道66例肝內膽管結石中，PTCS診斷6例（9%）膽管癌，而MRCP均未疑診膽管癌。

由于膽管腫瘤早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時往往已錯過手術時機，而對于膽腸吻合術后膽管腫瘤的患者，本身已不適合再次手術，因此，對于不宜手術切除、不能耐受手術、手術切除后肝側膽管斷端腫瘤復發(fā)或金屬支架術后腫瘤向支架內生長引起膽管阻塞的患者而言，尋找一種安全有效的姑息性治療方案尤為重要。PTCS可通過人工建立的瘺管，將操作器械或相關藥物直接送達病變部位，能夠在安全、微創(chuàng)的前提下對癌腫進行多種治療。目前，臨床上可進行的治療方式包括PTCS下微波治療、PTCS下激光治療、PTCS下光動力治療、經PTCS射頻消融及經PTCS局部灌注抗癌藥物等[43-44]。

2 展 望

盡管PTCS作為一種有創(chuàng)操作，耗時長，且存在膽管炎、出血、瘺管斷裂、膽汁性腹膜炎、菌血癥、膽道損傷以及引流管移位或阻塞等諸多并發(fā)癥，但其可在直視下對所達病灶進行診治，其安全性、微創(chuàng)性高于傳統(tǒng)外科手術，特別適合于那些年老體弱、消化道改建后不宜行經口內鏡、既往有腹部手術史以及不愿行傳統(tǒng)外科手術治療的患者[45-46]。從理論上講，只要膽道鏡可以到達的地方，都能夠對它所到之處的病變進行直接觀察和治療。雖然PTCS在膽道疾病的診治中存在很多弊端，但隨著新技術、新方法的誕生、發(fā)展及其與PTCS技術的不斷結合，相信未來PTCS技術在膽道疾病的診治方面必定會有一個更加廣闊的發(fā)展前景。

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