廉羚 王竹 姚曉黎

肌束震顫是指肌肉的一部分出現(xiàn)無(wú)規(guī)律、不隨意地收縮和顫搐，亦稱(chēng)“肉跳”[1]。由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其所支配的神經(jīng)興奮性增高，運(yùn)動(dòng)單位自發(fā)放電形成束顫電位，當(dāng)束顫位置較表淺或束顫電位出現(xiàn)頻率較多時(shí)便可肉眼觀(guān)測(cè)到肌束震顫[2-3]。束顫實(shí)際上是一種肌肉失神經(jīng)支配的表現(xiàn)，當(dāng)單個(gè)肌纖維受累時(shí)則表現(xiàn)為肌肉纖顫，即神經(jīng)支配軸突損傷導(dǎo)致單個(gè)肌纖維無(wú)規(guī)律收縮而形成的自發(fā)性電活動(dòng)[4]。目前肌束震顫主要檢出手段除肉眼觀(guān)察外，主要包括肌電圖和肌肉超聲。VAN HILLEGONDSBERG等[5]認(rèn)為，歐拉視頻放大技術(shù)（eulerian video magnification，EVM）是一種可以檢測(cè)肌束震顫的新方法，相對(duì)肉眼觀(guān)察可提高肌束震顫?rùn)z出率。由于單個(gè)肌纖維產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)有限，肌肉纖顫對(duì)檢出手段有一定要求。肌肉纖顫在肌電圖上表現(xiàn)為纖顫電位，高頻超聲對(duì)肌肉纖顫有一定價(jià)值，但診斷敏感性較低，影響因素較多，研究之間尚存爭(zhēng)議[6-8]。由于肌束震顫和肌肉纖顫由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元自發(fā)放電產(chǎn)生，因此束顫和纖顫最常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，也可見(jiàn)于其他以神經(jīng)興奮性增高為表現(xiàn)的疾病，包括遺傳性和非遺傳性疾病，如家族性肌萎縮側(cè)索硬化癥（familial amyotrophic lateral sclerosis,FALS）、脊髓性肌萎縮癥（spinal muscular atrophy，SMA）、周?chē)窠?jīng)興奮過(guò)度綜合征、Rett綜合征、Gerstmann-Str?ussler 病等[2,9]。肌束震顫也可肉眼見(jiàn)于部分正常人，屬于良性肌束震顫。目前，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，肌束震顫和肌肉纖顫最主要應(yīng)用于肌萎縮側(cè)索硬化 （amyotrophic lateral sclerosis,ALS）的輔助診斷。本文主要圍繞肌電圖和肌肉超聲下肌束震顫和肌肉纖顫在ALS中的診斷價(jià)值作一綜述。

1 肌電圖束顫電位和纖顫電位

ALS的臨床診斷基于EI ESCORIAL標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。然而，相當(dāng)一部分ALS患者并不滿(mǎn)足此標(biāo)準(zhǔn)[12]。ALS患者常規(guī)針極肌電圖檢查主要包括球部、頸段、胸段、腰骶段肌肉，累及4個(gè)節(jié)段時(shí)稱(chēng)為“廣泛神經(jīng)源性損害”，表現(xiàn)為大量自發(fā)電位(主要為正銳波和纖顫電位)、寬大的運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位和單純相[13]。2008年提出的Awaji標(biāo)準(zhǔn)特別強(qiáng)調(diào)了束顫電位對(duì)ALS的診斷意義，認(rèn)為束顫電位是神經(jīng)源性損害的肌肉正在進(jìn)行失神經(jīng)支配的重要證據(jù)，在疾病初期未發(fā)現(xiàn)纖顫電位和正銳波的肌肉中，束顫電位可作為急性失神經(jīng)改變的證據(jù)，意義等同于纖顫電位和正銳波[14]。因此，束顫電位在肌萎縮側(cè)索硬化診斷中的作用越來(lái)越受到關(guān)注。一方面，胸鎖乳突肌等顱神經(jīng)支配肌肉罕見(jiàn)正銳波和纖顫電位，但可見(jiàn)出現(xiàn)率更高的束顫電位，表現(xiàn)為自發(fā)電位少而運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potential,MUP）時(shí)限增寬[3,15]；另一方面，肢體肌肉未見(jiàn)正銳波和纖顫電位，束顫電位仍可見(jiàn)[3]。以上提示束顫電位對(duì)早期ALS及特定部位失神經(jīng)支配具有一定診斷意義[15,16]。隨著ALS病程的進(jìn)展，推測(cè)束顫電位會(huì)因?yàn)橄逻\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)目逐漸減少而出現(xiàn)率降低，束顫電位或?qū)υS多病程較長(zhǎng)、病情較重的患者診斷意義有限。事實(shí)上，DE CARVALHO M研究發(fā)現(xiàn)，即使當(dāng)運(yùn)動(dòng)單位的數(shù)量大大減少時(shí)，束顫電位頻率的產(chǎn)生仍然活躍甚至增加，這可能與神經(jīng)再支配過(guò)程中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加有關(guān)[17]。

2 高頻超聲檢測(cè)肌束震顫和肌肉纖顫

神經(jīng)肌肉超聲由于其無(wú)創(chuàng)、安全、便捷、可動(dòng)態(tài)觀(guān)察等優(yōu)點(diǎn)，在ALS診斷中作用的研究近年來(lái)逐漸深入。相對(duì)肌電圖，高頻超聲檢測(cè)肌束震顫應(yīng)用范圍更廣、敏感性相對(duì)更高[7]。ARTS等制定了基于肌肉束顫判斷下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累和ALS的肌肉超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：球部和胸段至少有1／2塊肌肉存在束顫，頸、腰段至少有2／4塊肌肉存在束顫提示下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累；所檢肌肉（雙側(cè)胸鎖乳突肌、肱二頭肌、前臂屈肌、股四頭肌、脛前肌、腹直肌）中至少有4塊肌肉存在大量束顫有助于ALS與ALS類(lèi)似疾病的鑒別[18]。這一標(biāo)準(zhǔn)的制定使超聲對(duì)肌束震顫的評(píng)估有了更客觀(guān)的依據(jù)。通過(guò)選擇斜方肌，三角肌，肱二頭肌，拇短展肌，腹部，股外側(cè)肌，股內(nèi)側(cè)肌等肌肉進(jìn)行超聲評(píng)分，肌束顫動(dòng)的頻率和分布也可以量化，從而作為ALS的診斷標(biāo)記與其他疾病患者相鑒別[19]。 PILLEN等通過(guò)高頻超聲技術(shù)檢測(cè)到肌纖維震顫，ALS患者的延髓球部、頸胸腰部肌肉均可檢測(cè)到肌纖維震顫[20]。尤其在患者不適合行侵入性檢查、被檢查者無(wú)法配合等肌電圖應(yīng)用受限的情況下，高頻超聲為肌肉纖顫的檢出提供了新選擇[4]。

3 肌電圖與肌肉超聲的診斷價(jià)值及敏感性

3.1 肌電圖 肌電圖對(duì)肌束震顫的診斷價(jià)值是肯定的，尤其在發(fā)生肌肉纖顫時(shí)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。由于肌肉只有很小的局部運(yùn)動(dòng)，肌肉超聲觀(guān)察纖顫的能力有限[21]，因此肌電圖對(duì)于纖顫較超聲更加敏感[7]。中國(guó)人民解放軍總院對(duì)112名ALS患者的胸鎖乳突肌、舌肌、胸椎旁?。═10）、上下肢肌肉進(jìn)行了肌電圖檢查，其中所有患者的不同部位肌肉均檢測(cè)到纖顫電位或正銳波，大部分患者同時(shí)存在纖顫電位或正銳波，而束顫電位僅在8例患者檢測(cè)到[22]。GRIMM等[7]比較了肌電圖和超聲對(duì)肌肉纖顫的檢出率：超聲的肌肉纖顫?rùn)z出率為30.6%，而EMG檢出率為45.5%，在ALS患者156處肌肉如肱二頭肌、腹直肌、脛骨前肌中，超聲檢出72處有肌纖維震顫，檢出率為 46．2%，而EMG檢出 99處有肌纖維震顫，檢出率為63．5%。對(duì)于肌纖維震顫，肌電圖較超聲檢出率更高，以脛骨前肌最為明顯。

束顫電位是ALS中運(yùn)動(dòng)單位功能障礙的一個(gè)非常早期的特征，可先于其他肌電圖異常出現(xiàn)[17]。將束顫電位加入到診斷標(biāo)準(zhǔn)中，可增加ALS的確診級(jí)別，從而使ALS診斷提前[3]。DOMINOVIC-KOVACEVIC A團(tuán)隊(duì)在最新研究中比較了不同電生理的診斷方法，發(fā)現(xiàn)Awaji標(biāo)準(zhǔn)較El Escorial標(biāo)準(zhǔn) (rEE)能夠使診斷平均提前2.7個(gè)月[23]，因此，肌電圖束顫電位在診斷準(zhǔn)確性和及時(shí)性方面的作用值得肯定。再者，DE CARVALHO M指出相較良性肌束震顫和其他神經(jīng)肌肉疾病（包括SMA）中，束顫電位頻率則傾向于保持穩(wěn)定[24]。束顫電位具有的相對(duì)復(fù)雜性和增加的波形不穩(wěn)定性，使之可以與良性束顫電位相鑒別。反之，超聲不能區(qū)分復(fù)雜、不穩(wěn)定肌束震顫，無(wú)法區(qū)分病理和良性肌束震顫[17,25]。另一方面，ALS的失神經(jīng)支配束顫電位通常起源于周?chē)窠?jīng)遠(yuǎn)端，而良性肌束震顫更常見(jiàn)于近端起源[26]。因此，肌電圖在肌肉纖顫、診斷及時(shí)性和準(zhǔn)確性，以及鑒別良性肌束震顫方面更有價(jià)值。

3.2 肌肉超聲 在TAKAMATSU N的研究中，超聲診斷肌束震顫敏感度為48.8%，且超聲對(duì)近端肌肉檢出更敏感，肱二頭肌檢出率最高，胸鎖乳突肌、腹直肌檢出率低[27]。這與另一研究結(jié)果相似。JOHANSSON MT選取了58例神經(jīng)肌肉疾病患者及38個(gè)正常對(duì)照，結(jié)果顯示肌肉超聲在ALS患者中可檢測(cè)到更多的肌束震顫，尤其對(duì)近端肌肉肌束震顫的檢出率高[28]。敏感性方面，超聲相對(duì)肌電圖診斷肌束震顫更為敏感(58%vs.48%)[28]。ARTS IM研究認(rèn)為，超聲能夠以96%的高度敏感性和84%的高度特異性將ALS與ALS類(lèi)似疾病相鑒別[18]。此外，對(duì)于臨床未受累的肌肉，就肌束震顫而言，超聲的診斷敏感性也相對(duì)肌電圖更高，因此，超聲可能檢測(cè)到臨床前出現(xiàn)的早期肌肉改變（84.3%vs.50%）[7]。對(duì)于顱神經(jīng)支配肌肉（如舌肌、頦舌?。┑募∈痤?，超聲與肌電圖均可檢出，但是對(duì)于頻率更高的肌束顫動(dòng)以及肌電圖難以檢測(cè)出的舌肌震顫，超聲更加敏感(60%vs.0%)，其中頦舌肌的檢出率最高[29-30]。北醫(yī)三院團(tuán)隊(duì)的30例ALS患者中，12例（40%）患者可見(jiàn)舌肌纖顫，因此經(jīng)頦下超聲評(píng)估舌肌纖顫的方法穩(wěn)定可靠，在ALS中具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[31]。如前述，超聲雖然對(duì)肌肉纖顫有一定診斷價(jià)值，但檢出率明顯低于肌電圖[7]。VAN ALFENN等對(duì)38名患者的102塊肌肉進(jìn)行了肌肉超聲檢測(cè)，認(rèn)為超聲檢測(cè)肌肉纖顫具有45%的低敏感性和66%的中度特異性，近端肌肉的敏感性較遠(yuǎn)端更高 （63%vs.33%），研究同時(shí)指出，超聲檢測(cè)存在受溫度影響、需要配合肌肉收縮、可伴隨運(yùn)動(dòng)偽影等缺點(diǎn)，這使其對(duì)肌肉纖顫的診斷價(jià)值受限[8]。在疾病鑒別方面，ALS與MMN均可表現(xiàn)為纖顫電位、正銳波、運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限增寬、波幅增高等神經(jīng)源性損害表現(xiàn)的電生理改變，并無(wú)特異性。而超聲除肌束顫動(dòng)外，可同時(shí)觀(guān)察回聲信號(hào)、肌肉萎縮程度、皮下組織增厚情況、神經(jīng)改變等[32]，此為超聲診斷另一優(yōu)點(diǎn)。

總的來(lái)說(shuō)，超聲對(duì)肌束震顫?rùn)z出更敏感，而肌電圖對(duì)失神經(jīng)支配及肌纖維震顫更敏感[33]。由于肌肉超聲檢測(cè)肌肉束顫的敏感度較高，聯(lián)合應(yīng)用肌肉超聲和肌電圖可提高診斷ALS的敏感度，“確定的ALS”從修訂版EI Escorial標(biāo)準(zhǔn)的48%提高到Awaji標(biāo)準(zhǔn)的79%[30]。JOHANSSON MT將肌肉超聲與肌電圖聯(lián)合起來(lái)，診斷敏感性由各自58%、48%增加到65%[28]。從目前的證據(jù)來(lái)看，肌肉超聲和肌電圖各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能互相代替，聯(lián)合診斷可提高診斷敏感性。

4 不足與展望

盡管肌肉超聲和肌電圖聯(lián)合診斷對(duì)肌束震顫?rùn)z出率增加，但其應(yīng)用仍有限制。肌束震顫僅可用于診斷，對(duì)于病情評(píng)估作用尚不確切，更無(wú)法評(píng)估預(yù)后[34]。目前有研究認(rèn)為超聲下膈肌厚度對(duì)于ALS患者呼吸功能評(píng)估不如膈神經(jīng)刺激敏感[35]，但關(guān)于膈肌束顫與疾病進(jìn)展的關(guān)系罕見(jiàn)報(bào)道。目前在超聲方面研究較多的肌肉主要是四肢、軀干大肌肉，舌肌，膈肌等，手部等小肌肉研究較少。SIMON認(rèn)為手部肌肉超聲可以反映肌肉失神經(jīng)支配的嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)[36],因此手部小肌肉肌肉超聲，尤其是肌束震顫方面的研究值得進(jìn)一步探索。

肌肉超聲是觀(guān)察肌束震顫最敏感的方法，聯(lián)合應(yīng)用肌肉超聲和肌電圖可提高診斷ALS的敏感度。肌肉超聲的無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確性，使其在ALS患者的診療中具有重大的臨床價(jià)值和探索空間。