李璐瑤，王振宇，張鵬宇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。我國的痛風(fēng)患病率約為1.1%，且逐年呈增高趨勢[1]。其臨床特征是高尿酸血癥及由此引起的反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、出現(xiàn)痛風(fēng)石、尿酸性尿路結(jié)石和間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重可引起急性腎衰竭。痛風(fēng)的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)屬“痹證”范疇，古有“虎咬風(fēng)”“歷節(jié)風(fēng)”等多種稱謂。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為,本病多見于形體豐腴或有飲酒史、喜進膏粱肥甘之品的中老年人，是由于體內(nèi)痰濕阻滯，與血相結(jié)而為濁瘀，滯留于經(jīng)脈所致，故將本病命名為“濁瘀痹”[3]。臨床中痛風(fēng)病情易反復(fù)，給患者帶來了極大痛苦。故筆者對痛風(fēng)的中西醫(yī)治療進行綜述，為臨床提供更清晰的治療思路。

1 西醫(yī)治療

1.1 一般治療

調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。飲食干預(yù)包括規(guī)律飲食，減少高嘌呤食物及富含果糖飲料的攝入，增加新鮮蔬菜的攝入及大量飲水(每日2 000 ml以上)。其他生活方式干預(yù)包括禁煙限酒，規(guī)律運動、合理作息，控制體質(zhì)量，防止劇烈運動或突然受涼。

1.2 急性發(fā)作期的治療

急性期治療主要是緩解臨床癥狀。首選非甾體抗炎藥，通過抑制環(huán)氧化酶活性阻斷前列腺合成從而起到消炎鎮(zhèn)痛作用。其次選用秋水仙堿，能夠抑制白細(xì)胞趨化，對痛風(fēng)急性發(fā)作有特效，但不良反應(yīng)較多，主要為嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，也可引起骨髓抑制、肝損害等。對于前兩種藥物均不耐受的患者可選擇應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

1.3 間歇期及慢性期治療

間歇期及慢性期的治療目標(biāo)主要是使患者血尿酸水平穩(wěn)定控制在6 mg/dl(360 mmol/L)以下。在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)[4-5]。治療藥物主要包括抑制尿酸生成藥、促進尿酸排泄藥兩類。

抑制尿酸生成藥主要包括別嘌醇和非布司他，別嘌醇應(yīng)用時應(yīng)從低劑量開始，對于腎功能不全的患者需減低劑量，主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀、皮疹、骨髓抑制等，需密切監(jiān)測。非布司他對于輕中度腎功能不全的患者使用時劑量無需調(diào)整，且研究顯示非布司他療效與安全性均優(yōu)于別嘌醇[6]。促進尿酸排泄藥主要包括苯溴馬隆、丙磺舒，此類藥物應(yīng)用期間應(yīng)多飲水保持尿量，開始用藥時需口服碳酸氫鈉堿化尿液，苯溴馬隆在使用過程中應(yīng)注意肝功能的檢測，防止肝功能損傷。

近年新型降尿酸藥物的研發(fā)成為熱點。Lesinurad是一種新型選擇性尿酸重吸收抑制藥，與XOI配伍用于治療痛風(fēng)相關(guān)的高尿酸血癥。Pegloticase是一種尿酸特異性酶，適用于血尿酸水平不達(dá)標(biāo)或不能耐受口服降尿酸治療、難治性痛風(fēng)的患者。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治

目前痛風(fēng)并沒有明確統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)。韋緒性[7]將本病分為5型，風(fēng)濕熱痹證治以清熱祛風(fēng)、化濁通絡(luò)，方選白虎加桂枝湯合四妙丸加減；風(fēng)寒濕痹證治以祛風(fēng)散寒、化濁通絡(luò)，方選蠲痹湯加減；濕熱濁毒證治以清熱燥濕、化濁通絡(luò)，方選四妙丸加減；肝腎虧虛、寒濁留戀證治以補益肝腎、散寒化濁，方選獨活寄生湯加減；濁毒入絡(luò)證治以活血化瘀、化濁通絡(luò)法，方選身痛逐瘀湯合平胃散加減。邱保國[8]將本病分為2型，濕熱痹阻型治以清熱利濕，通絡(luò)活血，方選白虎湯加四妙散加減；痰瘀痹阻型治以泄?jié)峄觯帽灾雇?，方選丹溪痛風(fēng)丸加減。

2.2 分期治療

臨床上很多醫(yī)家對痛風(fēng)采用分期治療。魏子孝[9]將本病分為3期，急性發(fā)作期屬“濕熱痹”，治以清利濕熱，方選四妙散合四妙勇安湯加減。間歇期以脾腎虧虛為主，治以健脾補腎，方選四君子湯合金匱腎氣丸加減。慢性期表現(xiàn)為痰瘀閉阻或肝腎不足，痰瘀閉阻治以化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)，方選桃紅四物湯合二陳湯加減，肝腎不足治以補益肝腎、宣痹止痛，方選獨活寄生湯加減。黃傳兵[10]將本病分為3期，急性期以清熱利濕、解毒祛瘀為主，兼顧健脾化濕，方選四妙散加減。間歇期以健脾利濕為主，輔以活血通絡(luò)，方選四君子湯加減。慢性期以健脾益腎為主，并重解毒泄?jié)?、化痰散結(jié)，方選四君子湯合腎氣丸加減。張磊[11]認(rèn)為，急性期是濕濁郁閉化生熱毒所致，方選千金葦莖湯、四妙散合二陳湯加清熱解毒、通絡(luò)止痛藥物。間歇期水濕代謝障礙，濕痰濁瘀痹阻經(jīng)脈；慢性期久病損傷臟腑氣血，脾腎虧虛，治療均應(yīng)緩而圖之，方選二陳湯、四妙散合千金葦莖湯配健脾溫腎、泄?jié)峄钛幬铩埢纳鶾12]將本病分為2期，急性期以清熱除濕，活血通絡(luò)為法，方選白虎湯合四妙散加減。間歇期予以健脾除濕利濁、利水滲濕、芳香化濕多法并舉，同時補腎健骨通絡(luò)，用黃芪防己湯合獨活寄生湯加減。

2.3 分期分型治療

臨床中還有一些醫(yī)家將分期與辨證相結(jié)合治療痛風(fēng)。商憲敏[13]將痛風(fēng)分為3期5型，急性發(fā)作期多見濕熱壅盛、血脈痹阻型，治以清利濕熱、活血通痹，用藥多選土茯苓、虎杖、忍冬藤、連翹、秦艽、萆薢、蒼術(shù)、車前子、秦皮、絡(luò)石藤、生石膏、苦參、川牛膝等。慢性期痛風(fēng)分為寒濕阻滯、血脈痹阻和痰濕內(nèi)蘊、血脈痹阻2型，分別治以化濕散寒、活血通痹及化痰除濕、活血通痹，化痰通絡(luò)多選用白芥子、穿山龍、半夏、茯苓，活血化瘀則喜用地龍、丹參、生蒲黃、川芎、炙山甲。痛風(fēng)緩解期分為肝腎虧虛、濕瘀互阻型和脾腎虧虛、濕瘀互阻型2型，分別治以滋補肝腎、化濕通絡(luò)及溫補脾腎、化濕通絡(luò)，滋補肝腎常用女貞子、骨碎補、山茱萸、鹿銜草、桑寄生等藥，溫補脾腎、健脾利濕常選桑寄生、杜仲、淫羊藿、補骨脂等藥。徐經(jīng)世[14]將本病分為3期4型，急性活動期為濕熱痹阻型，治以清熱利濕、活血通絡(luò)，方選白虎加桂枝湯加減。慢性活動期為痰瘀互結(jié)型，治以活血化瘀、化痰通絡(luò)，方選血府逐瘀湯加減。緩解期分為肝腎陰虛型和脾腎陽虛型，前者治以滋腎益陰、活血通絡(luò)，方選知柏地黃丸加減；后者治以溫腎健脾、利濕化濁之劑，方選金匱腎氣丸加減。

2.4 專方治療研究

倪洪崗等[15]應(yīng)用自擬痛風(fēng)消經(jīng)驗湯劑(萆薢、虎杖、當(dāng)歸、丹參、赤芍、乳香、沒藥、川牛膝、地龍、絲瓜絡(luò)、清風(fēng)藤、薏苡仁、海桐皮、安痛藤、連翹、郁金、雞內(nèi)金、延胡索、陳皮、甘草)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者68例，有效率顯著高于對照組(秋水仙堿)，且治療后患者血尿酸、血沉、IL-1β、TNF-α、COX-2水平顯著低于對照組(P<0.05)。陳海麗[16]應(yīng)用健脾泄?jié)岱?黃芪、赤芍、土茯苓、白芍、萆薢、白術(shù)、澤瀉、漏蘆、浙貝母、川牛膝、熟大黃、薏苡仁)治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者40例，治療后血尿酸水平得到了明顯的降低(P<0.05)，下降水平明顯優(yōu)于對照組(別嘌醇)(P<0.05)，且在關(guān)節(jié)疼痛、舌象、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動不利、神疲乏力方面的改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

楊帆等[17]研究顯示,蒼術(shù)白虎湯可通過降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠IL-1β與TNF-α表達(dá)、抑制白細(xì)胞增生而發(fā)揮較好的治療作用。韓潔茹等[18]實驗表明,資生腎氣丸可以明顯降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠血清中IL-1β和滑膜中Caspase-1的活性，緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎性反應(yīng)情況。劉璐等[19]研究表明,加味四妙散可通過抑制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠炎癥細(xì)胞的聚集、下調(diào)關(guān)節(jié)液中炎性細(xì)胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α的表達(dá)，減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性炎癥反應(yīng)。

2.5 中成藥治療研究

曾克勤等[20]應(yīng)用痛風(fēng)顆粒治療急性期痛風(fēng)患者，在臨床有效率、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)方面的改善與對照組(秋水仙堿和雙氯芬酸鈉緩釋片)相當(dāng)，但具有明顯的降血尿酸作用(P<0.01)，且肝腎功能損害及消化道不良反應(yīng)明顯優(yōu)于對照組。陳娜[21]等應(yīng)用茵連痛風(fēng)顆粒治療間歇期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎49例，雖然總有效率低于對照組(苯溴馬隆片)(P<0.05)，但在復(fù)發(fā)率、腎臟保護、不良反應(yīng)及安全性方面均優(yōu)于苯溴馬隆片組(P<0.05)。肖敏等[22]應(yīng)用護腎痛風(fēng)泰顆粒劑治療痰瘀痹阻型慢性痛風(fēng)患者60例，有效率93.33%，優(yōu)于對照組(別嘌醇)(P<0.05)，且治療后血尿酸、血沉、疼痛視覺模擬評分、關(guān)節(jié)功能改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

張劍勇[23]等實驗表明,痛風(fēng)泰顆粒在減輕急性痛風(fēng)大鼠關(guān)節(jié)腫痛、改善步態(tài)及降低IL-1、IL-6、TNF-α水平方面均具有明顯的療效。袁曉等[24]研究顯示,加味四妙丸可通過抑制“TLR4/NF-κB”信號通路，從而抑制IL-1β、TNF-α的產(chǎn)生，起到抗炎、鎮(zhèn)痛，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用。

2.6 中藥提取物研究

近年隨著現(xiàn)代藥理學(xué)研究和分子生物學(xué)技術(shù)進步，從中藥中探尋有效成分治療痛風(fēng)的研究越來越多。淫羊藿苷[25]可通過降低關(guān)節(jié)積液中的白細(xì)胞浸潤和IL-1β、IL-6、TNF-α、PGE2水平抑制炎癥反應(yīng)，改善尿酸鈉誘導(dǎo)的大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀。萆薢總皂苷[26]可通過抑制 NALP3炎性體的裝配以及激活的Caspase-1調(diào)節(jié)下游炎性因子表達(dá)，緩解痛風(fēng)急性發(fā)作期的癥狀，防治急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。香芹酚[27]可顯著抑制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠血清TNF-α、IL-1β、PGE2炎癥因子表達(dá)水平，并且可通過下調(diào)Bax蛋白表達(dá)水平，提高Bcl-2表達(dá)水平抑制關(guān)節(jié)軟骨凋亡，從而起到保護作用。白芍總苷[28]可抑制 MSU 誘導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子 IL-6、IL-1β、TNF-α的產(chǎn)生，對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠具有治療作用。

2.7 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治法主要包括中藥外敷、針灸、放血等療法。杜君宏等[29]應(yīng)用正骨散外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，總有效率96.7%，可明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛、減輕關(guān)節(jié)腫脹，降低C反應(yīng)蛋白水平,抑制炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(秋水仙堿片)(P<0.05)。呂凱露等[30]的實驗表明,刺血療法可通過良性調(diào)控急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠的IL-1β和IL-10的基因表達(dá)發(fā)揮抗炎效應(yīng)。任萬雷等[31]應(yīng)用解毒止痛湯(金銀花、紅藤、土茯苓、熟大黃、黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁、山慈菇、虎杖、赤芍、蓽澄茄 )聯(lián)合經(jīng)絡(luò)段放線治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治療后患者癥狀體征積分以及血尿酸值、紅細(xì)胞沉降量、C反應(yīng)蛋白較治療前均明顯下降(P<0.001)。譚衛(wèi)民[32]應(yīng)用雷火灸結(jié)合穴位放血療法治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者37例，總有效率92.10%，且治療后關(guān)節(jié)疼痛、血尿酸均有顯著改善(P<0.01)。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

目前許多臨床工作者對中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)進行了探索，既體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”和“辨證論治”的思想，又利用了西醫(yī)對本病的有效控制作用，中西醫(yī)結(jié)合治療可優(yōu)勢互補，臨床療效較好。王麗杰等[33]應(yīng)用痛風(fēng)定膠囊聯(lián)合雙氯芬酸鈉治療痛風(fēng)患者60例，治療后患者血尿酸水平明顯低于對照組(雙氯芬酸鈉)，可有效改善患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀，且復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)。謝興文等[34]研究顯示,忍冬藤痛風(fēng)顆粒聯(lián)合西藥能更加有效地控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀，減輕患者的疼痛，降低血沉、C反應(yīng)蛋白、血尿酸的水平，臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。谷慧敏等[35]研究顯示,蠶矢湯加減聯(lián)合秋水仙堿治療痛風(fēng)濕熱蘊結(jié)證具有增效減毒的作用，總有效率93.8%，療效優(yōu)于單用蠶矢湯加減或秋水仙堿，且可降低秋水仙堿的不良反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)率。馬超等[36]應(yīng)用中醫(yī)健脾除濕和泄?jié)嵬ńj(luò)法輔以西藥別嘌醇治療痰濁阻滯型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性期患者55例，治療后有效率94.55%，且副作用少，安全性高，能有效改善患者血尿酸、血沉指標(biāo)，緩解疼痛，還提高患者生存質(zhì)量，臨床效果顯著。丁圓圓等[37]用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痰瘀痹阻兼氣血兩虛證患者20例。結(jié)果顯示,益氣祛瘀法聯(lián)合別嘌呤醇治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能明顯降低血尿酸水平、疼痛視覺模擬評分，改善患者臨床癥狀，療效確切且安全性高。

4 小結(jié)

綜上所述，對于痛風(fēng)的治療，西醫(yī)治療雖療效確切，但長期應(yīng)用毒副反應(yīng)較重。中醫(yī)藥依據(jù)整體觀念及辨證思維從臟腑及氣血痰瘀等多角度綜合分析和論治，通過對藥物的加減實現(xiàn)了對痛風(fēng)患者的個性化治療，相比西醫(yī)治療也更加安全，但受到藥材質(zhì)量、炮制過程及臨床應(yīng)用不規(guī)范等影響。中西醫(yī)結(jié)合治療既能保留西藥治標(biāo)迅速的優(yōu)點，又能突出中醫(yī)治本、除根的長處,實現(xiàn)了標(biāo)本兼治，為臨床提供了更多的治療思路。在未來研究中，應(yīng)加大對痛風(fēng)的中醫(yī)研究，制訂統(tǒng)一的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，篩選出療效確切的中藥，開展相應(yīng)的實驗研究及臨床觀察，以探索出療效確切的治療方案，更利于臨床應(yīng)用和推廣。

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