康小云， 郝 楠， 張 勇， 夏 鵬， 李小妹(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科, 護(hù)理學(xué)系， 西安 7006)

消化道腫瘤是常見的、多發(fā)的惡性腫瘤之一，綜合治療已成為當(dāng)前治療的新熱點(diǎn)[1-2]。術(shù)后靜脈化療是綜合治療措施中的重要環(huán)節(jié)，在治療過程中化療藥物一旦外滲，會(huì)導(dǎo)致組織不同程度損傷，輕者僅脹痛，嚴(yán)重者局部紅斑、水泡、壞死，更嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致肢體功能障礙或致殘，這種并發(fā)癥的處理是非常棘手的，除增加患者的痛苦外，最主要的是給患者造成不必要的軀體及精神負(fù)擔(dān)[3-4]。近年來，隨著靜脈輸液治療工具的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平的增長，需長期輸液治療或化療的經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC)和植入式中心靜脈輸液港(VPA)相繼引進(jìn)我國，國內(nèi)大型綜合醫(yī)院相繼開展此項(xiàng)技術(shù)[5-7]。本研究在消化道腫瘤術(shù)后化療患者中應(yīng)用PICC和VPA 2種置管方式，比較2種方式置管過程中及置管后患者并發(fā)癥發(fā)生的情況及影響因素，為臨床醫(yī)生及護(hù)士選擇更安全的置管方式提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年10月-2015年8月選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院消化道腫瘤手術(shù)后化療患者248例，年齡27～86歲，平均年齡(58.10±10.18)歲，男女比例為2.82︰1，其中VPA組124例，年齡33～80歲，平均年齡(57.92±9.96)歲，男性94名，女性30名；PICC組124例，年齡27～86歲，平均年齡(58.24±10.43)歲，男性89名，女性35名。248例患者中食管癌62例(25.00%)、胃癌110例(44.35%)、結(jié)腸癌33例(13.31%)、直腸癌43例(17.34%)；腫瘤學(xué)分期：Ⅰ期2例(0.8%)、Ⅱ期33例(13.31%)、Ⅲ期105例(42.34%)、Ⅳ期108例(43.55%)。所有患者均行化療，DOF方案45例(18.15%)、FolFIRI方案48例(19.35%)、NP方案30例(12.10%)、SOX方案35例(4.11%)、TP方案48例(19.35%)、XELOX方案42例(16.94%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床上(胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌)患者行腫瘤切除術(shù)后需化療；(2)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥70分；(3)Performance Status體力狀況評(píng)分≤2級(jí)；(4)聽力、理解力、語言交流能力均處于正常水平，具有小學(xué)及小學(xué)以上文化程度者；(5)既往無精神病史，自愿參加本次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床上診斷(胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌)患者未行手術(shù)；(2)術(shù)前有化療放療史者；(3)既往有手術(shù)史；(4)有PICC置管及手術(shù)禁忌證；(5)有麻醉藥品過敏史。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 VPA手術(shù)置管方法 術(shù)前充分與患者和家屬談話溝通，并簽署術(shù)前知情同意書。由外科醫(yī)生在層流手術(shù)室經(jīng)B超引導(dǎo)局麻下行植入式單腔輸液靜脈港留置術(shù)。常用部位為患者左右側(cè)頸部，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，一般多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。選擇體位，B超下定位引導(dǎo)，消毒建立無菌區(qū)，器械準(zhǔn)備好用細(xì)針探路，遞送導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)處切口，遞送導(dǎo)管，撤出鞘芯和導(dǎo)絲，測(cè)量導(dǎo)管長度，港體制作，建立隧道，修剪導(dǎo)管連接港體與導(dǎo)管，縫合固定，置港后拍片定位，確定導(dǎo)管尖端位置。給予VPA健康指導(dǎo)，填寫《輸液港維護(hù)手冊(cè)》交患者妥善保管。

1.2.2 PICC手術(shù)置管方法 術(shù)前充分與患者和家屬談話溝通，并簽署術(shù)前知情同意書。由具有PICC置管資質(zhì)護(hù)士經(jīng)B超引導(dǎo)局麻下行改良塞丁格技術(shù)留置經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管術(shù)。術(shù)前用物準(zhǔn)備完整，核對(duì)患者、評(píng)估血管，核對(duì)醫(yī)囑及置管知情同意書，查看血常規(guī)及凝血結(jié)果?；颊咂脚P位上臂外展90度。選擇血管和穿刺部位，常用部位為左右側(cè)雙上肢貴要靜脈，肱靜脈。消毒鋪巾，安裝導(dǎo)針器進(jìn)針?biāo)蛯?dǎo)絲入，撤針后局部麻醉，破皮送鞘，同時(shí)將擴(kuò)張器和導(dǎo)絲一起拔出，送導(dǎo)管，B超判斷導(dǎo)管位置，固定。健康指導(dǎo)，填寫《PICC長期護(hù)理手冊(cè)》，交患者妥善保管。術(shù)后拍片定位，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)置管方式及部位、置管長度、穿刺次數(shù)、手術(shù)調(diào)管次數(shù)、導(dǎo)管尖端位置、置管過程及置管后并發(fā)癥例數(shù)。

1.4并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)導(dǎo)管故障:主要原因?yàn)閷?dǎo)管末端纖維蛋白鞘形成，或回抽時(shí)使導(dǎo)管末端側(cè)壁孔緊貼血管壁，血凝塊堵塞管腔，藥物沉淀堵管。導(dǎo)管故障堵塞給藥時(shí)感覺有阻力輸注困難無法沖管，無法抽回血輸液速度減慢或停止。(2)導(dǎo)管相關(guān)性血栓：主要原因?yàn)閻盒阅[瘤患者本身高凝狀態(tài)，血管損傷，導(dǎo)管占位等，B超可診斷。(3)導(dǎo)管相關(guān)性感染：局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，可伴有分泌物，全身感染：發(fā)熱，肌肉疼痛，寒戰(zhàn)、發(fā)抖，血培養(yǎng)可診斷。

2 結(jié)果

2.12組患者一般社會(huì)人口學(xué)特征和主要臨床特征2組患者在年齡、性別、腫瘤學(xué)分期、化療方案、生化常規(guī)指標(biāo)、ZPS、KPS評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在腫瘤診斷上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者一般社會(huì)人口學(xué)特征和主要臨床特征

2.22組患者置管評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較2組患者在置管部位、置管長度上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在導(dǎo)管尖端位置、穿刺次數(shù)、調(diào)管次數(shù)、導(dǎo)管尖端上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。置管過程和置管后發(fā)生并發(fā)癥的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.32組患者置管過程中并發(fā)癥情況及影響因素2組患者置管過程中并發(fā)癥主要為穿刺失敗，PICC組發(fā)生率為5.6%，VPA組發(fā)生率為4.0%。PICC組并發(fā)癥中導(dǎo)管過長、異位、送管困難的發(fā)生率分別為5.6%、4.8%和2.4%。影響2組患者置管過程中并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括靜脈置管方式、調(diào)管次數(shù)和穿刺次數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3、4。

表2 2組患者置管評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

表3 2組患者置管過程中并發(fā)癥情況/例(%)

表4 2組患者置管過程中并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

2.42組患者置管后并發(fā)癥情況及影響因素PICC組置管后的并發(fā)癥主要有導(dǎo)管脫出(4.8%)、皮膚過敏(3.2%)、靜脈炎(2.4%)、導(dǎo)管故障(2.4%)、血栓形成(2.4%)和皮下血腫(2.4%)；VPA組置管后的并發(fā)癥主要有導(dǎo)管故障(2.4%)和皮下血腫(2.4%)。PICC組并發(fā)癥發(fā)生率為21.8%，VPA組為5.6%。影響2組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括有性別、置管方式和穿刺次數(shù)，男性較女性發(fā)生率高，VPA組較PICC組并發(fā)癥少，穿刺次數(shù)越多并發(fā)癥越多，見表5、6。

表5 2組患者置管后并發(fā)癥情況/例(%)

表6 2組置管后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

靜脈輸液是臨床治療措施的重要組成部分，選擇合理的靜脈通路，使患者最大化受益至關(guān)重要。近年來，PICC和VPA在臨床長期輸液治療中的應(yīng)用備受推崇，尤其在腫瘤化療患者中。兩種通路在實(shí)際工作中的抉擇，成為患者和醫(yī)務(wù)人員選擇的一道難題。查閱文獻(xiàn)，當(dāng)前許多研究只是針對(duì)VPA與PICC并發(fā)癥等單一方面研究，或并不是針對(duì)消化道腫瘤術(shù)后患者化療中應(yīng)用的研究，而是研究其它疾病的，或是研究的項(xiàng)目較少。本研究除了收集VPA與PICC 消化道腫瘤術(shù)后患者化療的置管前后相關(guān)資料之外，還詳細(xì)收集了影響消化道腫瘤術(shù)后化療患者并發(fā)癥的主要因素。2組患者一般人口學(xué)特征、臨床特點(diǎn)及置管化療前ZPS評(píng)分、KPS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，初步排除了置管因素以外的其它主要因素對(duì)后期收集資料數(shù)據(jù)及其統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響。

本研究中PICC組和VPA組置管方法均采用經(jīng)B超引導(dǎo)局麻下導(dǎo)管植入，2組在置管部位、置管長度上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，主要是由于2組在手術(shù)部位選擇上的差異造成的。本研究置管過程中VPA組并發(fā)癥低于PICC組，主要與VPA路徑頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈(深靜脈)，較PICC路徑外周靜脈粗，離上腔靜脈距離短血管分叉少，術(shù)中視野清晰直觀，外周靜脈血管較深靜脈分叉多細(xì)淺，導(dǎo)管途徑長等方面有關(guān)。本研究中影響置管過程中并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括靜脈置管方式，調(diào)管次數(shù)和穿刺次數(shù)，調(diào)管次數(shù)和穿刺次數(shù)越多，置管過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性越大。文獻(xiàn)[8-16]報(bào)道在B超引導(dǎo)下，靜脈穿刺的一次穿刺置管成功率越高，對(duì)于縮短置管時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥、減輕患者的心理負(fù)擔(dān)均有積極的意義。

本研究結(jié)果顯示，2組患者置管后并發(fā)癥差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。各研究報(bào)告中PICC與VPA置管后并發(fā)癥各不相同[8-16]，可能與手術(shù)操作過程中，操作者技術(shù)嫻熟有關(guān)。本研究中VPA組置管后并發(fā)癥低于PICC組，可能與VPA維護(hù)周期較PICC長，患者來醫(yī)院次數(shù)較PICC少，與患者依從性好有關(guān)。PICC組并發(fā)癥導(dǎo)管脫出較常見，主要與患者出院后依從性差，維護(hù)不規(guī)范，加上化療后免疫力與體力下降，患者擔(dān)心感染不愿意出家門或乏力不能出家門，由于自身原因推遲換膜時(shí)間，致使透明貼出現(xiàn)卷邊松動(dòng)潮濕污染的情況進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。導(dǎo)管故障也較多見，因此不建議使用PICC進(jìn)行采血、輸注血制品，有增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者加強(qiáng)相關(guān)宣教，叮囑嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管維護(hù)原則，置管側(cè)肢體適度運(yùn)動(dòng)(避免過度外展上舉旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng))，避免提重物[17]。置管后血栓發(fā)生一般多見于置管后2周內(nèi)，本研究中患者置管期間出現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹疼痛不適，未引起早期重視。分析原因可能是中晚期腫瘤患者本身血液處于高凝狀態(tài)，置管時(shí)導(dǎo)管摩擦血管壁可能造成血管壁受損，置管側(cè)肢體活動(dòng)度減少，加上化療后的不良反應(yīng)，自主活動(dòng)減少，導(dǎo)致血流緩慢致血栓形成。蒿若楠等[18]報(bào)道手臂操是預(yù)防PICC置管后有效的預(yù)防措施，早期干預(yù)可預(yù)防血栓發(fā)生。皮膚過敏問題給患者帶來了不便與痛苦，因皮膚過敏問題而導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不滿，增加護(hù)患矛盾[19-20]。對(duì)于2種輸液通路的總體并發(fā)癥比較，VPA較PICC能顯著降低患者置管后的并發(fā)癥，如何降低PICC并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量是值得深思的主要問題[21]。本研究發(fā)現(xiàn)除了置管方式外，性別和穿刺次數(shù)也是導(dǎo)致置管后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。女性的并發(fā)癥較男性低，這可能與女性較男性更加注重置管維護(hù)有關(guān)。穿刺次數(shù)也是一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，這就要求操作者在穿刺中要規(guī)范操作，提高技能水平。年齡、調(diào)管次數(shù)、PLT、FIB、PTR、D-D以及尖端導(dǎo)管對(duì)于置管后的并發(fā)癥影響在本次研究中不相關(guān)，可能是樣本量較少的緣故，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，置管方式是影響置管過程和置管后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。VPA能減少消化道腫瘤術(shù)后化療患者并發(fā)癥發(fā)生。VPA是消化道腫瘤術(shù)后化療患者首選的、最安全的置管方式。

[1] 吳菲,林國楨,張晉昕.我國惡性腫瘤發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢(shì)[J].中國腫瘤,2012，21(2):81-85．

[2] 陳萬青,張思維,鄭榮壽，等．中國2009年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J]．中國腫瘤,2013,22(1):2-12．

[3] 方文濤.第7版國際抗癌聯(lián)盟食管鱗癌TNM分期解讀[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,31(3):265-270.

[4] 戴建華，李國仁.食管癌外科一些新理念[J].中國腫瘤,2012, 21(6):434-456.

[5] 張曉玲,許英娜,汪丹,等.植入式靜脈輸液港與外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(17):136-139.

[6] 郅麗,高銘云,黃小珍，等.超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)?PICC 與植入式靜脈輸液港在腫瘤患者應(yīng)用的比較[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(5):694-695.

[7] 高聰穎,厲小小,陳員娥，等.消化道惡性腫瘤患者輸液港與PICC置管效果比較研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(8):10-13.

[8] 魏曉琳,邢鵬,李麗莉，等.植入式輸液港與PICC在乳腺癌化療中的應(yīng)用的比較[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,44(5):476-477.

[9] 郭錦全.植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管在乳腺癌化療時(shí)的應(yīng)用對(duì)比研究[D].廣州：廣州醫(yī)學(xué)院,2011.

[10] 程琳,趙鳳琴,楊德啟，等.X線引導(dǎo)下放置植入式輸液港在乳腺癌化療中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):590-592.

[11] 鮑愛琴,聞曲,成芳，等.生理鹽水導(dǎo)引腔內(nèi)心電圖輔助PICC尖端定位[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(11):42-45.

[12] 季云,趙婷玲,孫慶梅，等.B超引導(dǎo)改良塞丁格PICC置管技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌患者化療的體會(huì)[J].腫瘤藥學(xué),2016,6(4):318-320.

[13] 倪霞,張?zhí)烊A.PICC與輸液港兩種深靜脈置管術(shù)在肺癌患者中的應(yīng)用比較[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,16(3):232-233.

[14] 潘小為，侯秋秀，羅金玲．植入式靜脈輸液港與中心靜脈導(dǎo)管降低感染的效果比較[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(14)：3365-3368．

[15] 張海萍.植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2016，22(1)：84-85.

[16] 侯秋秀，邱玉梅，曾云菲.植入式靜脈輸液港在血液病化療患者中的應(yīng)用及管理[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19(13)：73-74．

[17] 何越，孫艷萍，李寧，等．血液惡性腫瘤患者應(yīng)用PIcc與植入式靜脈輸液港的效果比較[J]．中華護(hù)理雜志，2012，47(11)：1001-1003．

[18] 蒿若楠,胡芳,唐萬斌，等.手臂操預(yù)防胃腸腫瘤患者置入PICC后并發(fā)靜脈血栓的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(7):19-21.

[19] INOUE Y,KUSUNOKI M.Advances and directions in chemotherapy using implantable port systems for colorectal cancer: a historical review[J]. Surg Today，2014，44(8):1406-1414.

[20] 姚暉，朱建英．靜脈輸液安全通路選擇的管理方法與效果[J]．中國護(hù)理管理，2012,12(3)：89.

[21] 張侖,向艷,戰(zhàn)秀華. PDCA循環(huán)護(hù)理模式對(duì)PICC置管并發(fā)癥影響研究[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(5):707-709.