胡漢生 余升華* 吳寶杰 陳惠潤(rùn) 梁少珍 朱珺琳

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysp- lysia of the Hip，DDH）是嬰幼兒骨骼系統(tǒng)最常見的疾病之一。因國(guó)情原因，導(dǎo)致病情晚期才看病的比例很高［1］。本病預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)合理治療［2］。早期治療痛苦少、效果滿意、費(fèi)用低，隨著年齡增長(zhǎng)，治療方式更復(fù)雜困難，甚至需手術(shù)治療。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplysiaof Hip，DDH）包括一系列的髖關(guān)節(jié)異常，從韌帶松弛到髖臼周圍脫位［1，2］。1944 年，Arnold Pavlik［3］首先使用Pavlik吊帶（Pavlik harness），經(jīng)過多年來(lái)不斷更新和改善，成為一種廣泛用于6個(gè)月內(nèi)嬰兒DDH有效的一線治療方法，且使用方便，并發(fā)癥發(fā)生率低［4，5］。Pavlik吊帶使用的成功是基于正確的使用該裝置，其經(jīng)驗(yàn)來(lái)源于長(zhǎng)期的應(yīng)用和臨床實(shí)踐［6，7］。2015年8月至2017年8月，我科采用Pavlik吊帶治療6個(gè)月內(nèi)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)不良嬰兒18例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象和臨床資料

研究資料源于作者組織的由骨科醫(yī)師、兒科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師組成DDH調(diào)查小組進(jìn)行的一項(xiàng)DDH普檢項(xiàng)目，即對(duì)2015年8月至2017年8月在我院診治的所有新生兒和6月內(nèi)嬰兒，包括婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)來(lái)新生兒、新生兒病房及普通病房住院和兒科門診。該期間我院總共診治符合條件的新生兒和嬰兒9766位（19532髖），其中新生兒6169位（12338髖），小于6個(gè)月的嬰兒3596位（7192髖）；女性患兒4867位（9734髖），男性患兒4899位（9798髖）。檢查手段包括臨床手法檢查和Graf超聲檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。共診斷DDH患兒18例，均為單側(cè)，男性5髖，女性13髖；單側(cè)18髖，雙側(cè)0髖；年齡6～24周（表2）。

表1 Graf超聲檢查髖關(guān)節(jié)分型

表2 髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常個(gè)數(shù)

1.2 治療方法

全部采用Pavlik吊帶治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：肌力不平衡（脊柱裂）、僵硬（多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮征）及關(guān)節(jié)松弛征者。Pavlik吊帶是用尼龍材質(zhì)特制的一種支具，由1條環(huán)狀的胸部帶，2條背部相互交叉肩部帶和2條下肢雙足放置鐙帶構(gòu)成，所有組成的帶子均可以調(diào)節(jié)（圖1）。

圖1 Pavlik吊帶

雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均屈曲100°、外展70°，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°。穿戴Pavlik吊帶后，患兒仰臥位，在自身重力的作用下患兒雙側(cè)髖關(guān)節(jié)處于外展位置，患側(cè)股骨頭沿著髖臼孟唇滑入髖臼［3］。吊帶治療時(shí)間為6～20周，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均8個(gè)月。Pavlik吊帶的正常使用很重要。一般來(lái)說，開始3周，需連續(xù)穿戴，不得隨意去除，在穿戴Pavlik吊帶的情況下清潔患兒，并定期復(fù)診，以便隨時(shí)調(diào)整吊帶的松緊度。2周復(fù)查超聲一次，觀察治療效果：股骨頭與髖臼是否取得穩(wěn)定的同心圓復(fù)位。若1月后超聲顯示已獲得復(fù)位，繼續(xù)穿戴1月，促進(jìn)頭臼的發(fā)育，然后看超聲：如果頭臼穩(wěn)步改善，可改為夜里穿戴，白天自由，使殘存的髓臼發(fā)育不良繼續(xù)改善；若1月后超聲顯示未取得同心圓復(fù)位，則停用Pavlik吊帶，改為石膏褲外固定或其它外展支具治療?；驹瓌t是根據(jù)復(fù)診時(shí)超聲檢查結(jié)果，逐步由全天穿戴改為夜里穿戴。以后每1個(gè)月復(fù)查1次，直到結(jié)果正常。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

患兒臨床所見：①Ortolani試驗(yàn)陰性；②Barlow試驗(yàn)陰性；③超聲波髖關(guān)節(jié)檢查：α角＞60°，β角＜55°，頭臼同心圓對(duì)位；④患兒經(jīng)先前治療之后月齡超過6個(gè)月的患兒全部拍攝X線片用以確認(rèn)，骨盆放射線正位片：雙側(cè)股骨頭均指向髖臼的三角軟骨中心部位，股骨頭與髖臼同心圓對(duì)位，髓臼指數(shù)角度＜20°，達(dá)到上述所述標(biāo)準(zhǔn)即可認(rèn)為早期的治療成功［8］。

2 結(jié)果

本組16例患兒（16髖，Ⅱ型14髖、Ⅲ型2髖）經(jīng)Pavlik吊帶治療后，復(fù)查超聲和X線片指標(biāo)恢復(fù)正常，確認(rèn)治愈。2例（Ⅲ型1髖、Ⅳ型1髖）治療過程中超聲指標(biāo)改善明顯，58°＜α角＜60°。所有患兒均無(wú)股骨頭無(wú)菌性壞死、股神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。

3 討論

DDH的轉(zhuǎn)歸與疾病是否及時(shí)診斷和治療關(guān)系密切。6個(gè)月內(nèi)的嬰兒髖關(guān)節(jié)檢查主要有臨床體檢、X光照片、MR檢查和超聲檢查。臨床表現(xiàn)主要包括腹股溝、臀部皮紋不對(duì)稱，兩側(cè)肢體不等長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)的彈進(jìn)和彈出試驗(yàn)等。詳細(xì)全面的體檢能基本檢出髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位，但對(duì)于髖臼發(fā)育不良、淺髖臼診斷的假陰性較高。對(duì)嬰兒來(lái)說，關(guān)節(jié)發(fā)育不成熟，軟骨成分占多數(shù)，X光很難準(zhǔn)確顯示，加上電離輻射對(duì)身體的影響，家長(zhǎng)也不太愿意對(duì)嬰兒進(jìn)行X光照片。MRI組織對(duì)比分辨較高，特別是對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)有高對(duì)比和高分辨率。還可通過三維重建技術(shù)，對(duì)髖關(guān)節(jié)的整體形態(tài)進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。然而，MRI難以提供動(dòng)態(tài)資料、檢查時(shí)間長(zhǎng)、患兒需要在麻醉下檢查、價(jià)格較高，故也不適用于低齡嬰幼兒普查或反復(fù)隨訪。因此Graf超聲成為臨床上＜6個(gè)月的嬰幼兒DDH診斷、實(shí)施早期干預(yù)性治療后隨訪的重要手段［9］。

出生到6個(gè)月，是DDH最理想的治療時(shí)間。目前學(xué)術(shù)界主張外展支具治療，最常用的則是Pavlik吊帶（圖2），該法使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)呈屈曲外展位，防止髖關(guān)節(jié)伸直及內(nèi)收，不但能促進(jìn)髖臼的發(fā)育，也促進(jìn)已脫位的髖關(guān)節(jié)自行復(fù)位，適用于Ortolani征陽(yáng)性的新生兒以及有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、半脫位或脫位的1至6個(gè)月的嬰兒。Pavlik吊帶使髖臼和股骨頭達(dá)到同心圓對(duì)位，剌激患側(cè)髖關(guān)節(jié)，從而達(dá)到促進(jìn)患側(cè)髖臼向正常形態(tài)發(fā)育的目的［10］。

在本組病例中，GrafⅡ型14髖經(jīng)Pavlik吊帶治療后成功率達(dá)100%，GrafⅢ型3髖經(jīng)Pavlik吊帶治療后2髖痊愈，成功率66.67%。沒有達(dá)到治愈效果的Graf IV型1髖、GrafⅢ型1髖共兩髖也有明顯改善。Pavlik吊帶具有使用簡(jiǎn)單，物美價(jià)廉，無(wú)創(chuàng)傷性等自身優(yōu)點(diǎn)，患兒治療期間不需住院，只要遵循醫(yī)生指導(dǎo)，定期到醫(yī)院復(fù)診即可，對(duì)早期發(fā)育性髓關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）的治療成功性高，已成為6個(gè)月以下嬰兒治療DDH的首選方法。

Pavlik吊帶可能導(dǎo)致并發(fā)癥，股骨頭缺血性壞死就是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其原因不清楚，可能與佩戴Pavlik吊帶時(shí)髖關(guān)節(jié)外展角度過大有關(guān)，但Pavlik吊帶對(duì)股骨頭復(fù)位是一個(gè)輕柔緩慢、循序漸進(jìn)的過程，對(duì)股骨頭的血供影響較?。?1，12］。股神經(jīng)麻痹則是治療過程中出現(xiàn)的另一少數(shù)并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為刺激足底時(shí)膝主動(dòng)伸直困難，分析原因可能是對(duì)髖關(guān)節(jié)過度屈曲造成股神經(jīng)牽拉是主要的致病因素，身體過于肥胖、髖關(guān)節(jié)外展受限嚴(yán)重也可能是危險(xiǎn)因素。因此，穿戴Pavlik吊帶治療DDH時(shí)應(yīng)定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整吊帶松緊度，使髖關(guān)節(jié)保持松緊適度狀態(tài)。一旦股神經(jīng)麻痹是功能性受損，及時(shí)去除吊帶，一般數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)［13］。

DDH通過Graf超聲診斷后，病情較輕的病例是否需要相同治療沒有定論。本次篩查治療中，發(fā)現(xiàn)大部分α角在55°～60°的髖關(guān)節(jié)延遲發(fā)育的病例，在隨訪過程中有自然向正常髖關(guān)節(jié)發(fā)育趨勢(shì)。為了避免過度醫(yī)療，對(duì)Graf超聲初次篩查為Ⅱa（可疑）及DDH的病例，6周后我們?cè)俅涡蠫raf超聲檢查，以此時(shí)的DDH作為最后的結(jié)果，才開始Pavlik治療。

綜上所述，Pavlik吊帶對(duì)于Graf II型患兒治愈率高，而對(duì)于Graf III、IV型患兒，Pavlik吊帶治愈率降低，部分患兒需要進(jìn)一步的后續(xù)治療。超聲檢查可達(dá)到動(dòng)態(tài)觀察Pavlik吊帶治療效果的目的。早期超聲檢查為DDH能早期得到Pavlik吊帶治療提供了可能。

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