謝琳 李凱舒 田立美 余玉銀 徐順鵬 程彥*

慢性硬膜下血腫系屬外傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬膜下與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的 25%［1，2］，為神經(jīng)外科常見(jiàn)病。慢性硬膜下血腫主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)患者有頭痛、乏力、智能下降及輕偏癱等癥狀體征，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。阿托伐他汀鈣片被廣泛應(yīng)用于高脂血癥患者，其除具有降血脂作用外，還有抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)顱腦損傷后血管生成的作用。有單純口服阿托伐他汀鈣片治療慢性硬膜下血腫的文獻(xiàn)報(bào)道［3］。目前對(duì)慢性硬膜下血腫的治療以外科手術(shù)鉆孔引流為主。雖然鉆孔引流術(shù)療效較為確切，但仍有一定復(fù)發(fā)率。本文收集了孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院及廣東同江醫(yī)院手術(shù)治療的68例慢性硬膜下血腫術(shù)后的患者，回顧性分析了鉆孔引流術(shù)后輔以口服阿托伐他汀鈣片與單純行鉆孔引流術(shù)效果的差異，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

選取中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院與廣東同江醫(yī)院2016年1月至2017年7月期間的慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象。全組患者均進(jìn)行了顱腦CT檢查，均符合慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能異常患者；排除嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者及大于80歲或/和患病前即出現(xiàn)KPS評(píng)分下降者；排除鉆孔引流術(shù)導(dǎo)致明顯氣顱（顱內(nèi)積氣超過(guò)15 mL）的患者；排除CT顯示血腫明顯為血凝塊或者存在明顯分隔者。以鉆孔引流術(shù)后是否口服阿托伐他汀鈣將患者分為觀察組（口服阿托伐他汀鈣）及對(duì)照組（單純鉆孔引流）。觀察組36例，其中男性24例，女性12例，年齡 45～78歲，平均（62.5±8.3）歲，出血量 35～150 mL，平均（55.7±10.1）mL，術(shù)前 Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分30～90分，平均（63.06±14.51）分。對(duì)照組32例，其中男性21例，女性11例，年齡 48～79歲，平均（63.7±8.9）歲，出血量 40～145 mL，平均（57.1±9.7）mL，術(shù)前Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分30～90分，平均（60.31±15.55）分。比較對(duì)照組和觀察組患者在性別、年齡及出血量以及術(shù)前KPS評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

入院完善相關(guān)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌癥后，在局部浸潤(rùn)麻醉下行鉆孔引流術(shù)。手術(shù)中選取血腫最厚處為鉆孔點(diǎn)，鉆孔后十字切開(kāi)硬腦膜，置入14號(hào)腦室引流管，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗后接引流袋保持低位引流。術(shù)后囑患者盡量平臥，并給予每日2000～3000 mL靜脈補(bǔ)液促進(jìn)腦復(fù)張。引流管均于術(shù)后2～5日拔除，具體拔管時(shí)間根據(jù)引流量及復(fù)查顱腦CT情況決定。觀察組患者術(shù)后口服阿托伐他汀鈣片（立普妥）20 mg，每晚一次，持續(xù)8～12周。對(duì)照組術(shù)后未服用阿托伐他汀鈣片，兩組間其余術(shù)后治療原則均相同。且均按照診療常規(guī)于拔管當(dāng)日及術(shù)后2周、4周、8周、12周復(fù)查平掃頭顱CT。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察組與對(duì)照組的療效、KPS評(píng)分以及復(fù)發(fā)率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后8周CT顯示血腫減少≥90%為顯效，血腫減少介于50%至90%之間為有效，血腫減少≤50%或者觀察期間血腫增多甚至行再次手術(shù)治療者視為無(wú)效?？傆行蕿椋@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后血腫量再次增多，且血腫量＞20mL者。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 18.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，定性資料采用 χ2檢驗(yàn)，若四格表資料中有數(shù)值 1≤T＜5，而n＞40則需采連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)，如果有數(shù)值T＜1或 n＜40，則需采用 Fisher′s檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)比較分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

以術(shù)后8周復(fù)查CT為標(biāo)準(zhǔn)，觀察組和對(duì)照組總有效率分別為84.38%和97.22%，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)比較得χ2=2.062，P=0.151，兩組間總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)一步分析兩組間治療效果差異，得到Z=-2.413，P=0.016，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較（n，%）

2.2 復(fù)發(fā)率比較

對(duì)照組有 4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率12.5%；觀察組無(wú)病例復(fù)發(fā)。采用Fisher′s檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間復(fù)發(fā)率對(duì)比，得χ2=4.711，P=0.03，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)率對(duì)比

2.3 KPS評(píng)分對(duì)比

觀察組與對(duì)照組患者治療前行KPS評(píng)分對(duì)比，評(píng)分均值分別為60.31±15.55、63.06±14.51，通過(guò)秩和檢驗(yàn)得到Z=-0.689，P=0.491，兩組間術(shù)前KPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第8周隨訪統(tǒng)計(jì)2組間KPS評(píng)分，對(duì)照組與觀察組均值分別為 87.19±12.50、92.78±9.74。通過(guò)秩和檢驗(yàn)得到Z=-2.093，P=0.036，觀察組KPS評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者KPS評(píng)分比較（分）

3 討論

慢性硬膜下血腫起病隱匿，發(fā)病初期多無(wú)明顯癥狀，隨著出血量逐漸增多，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、反應(yīng)遲鈍等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致意識(shí)障礙，甚至危及患者生命。目前，慢性硬膜下血腫的臨床治療主要以鉆孔引流術(shù)為主，多數(shù)效果較好。但慢性硬膜下血腫患者多數(shù)高齡，且常合并有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期仍有一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后也有一定復(fù)發(fā)率。讓慢性硬膜下血腫患者快速康復(fù)并避免血腫復(fù)發(fā)為該病的主要治療目標(biāo)。

研究表明，炎癥反應(yīng)和血管損傷為導(dǎo)致慢性硬膜下血腫發(fā)生的病理基礎(chǔ)［5，6］。慢性硬膜下血腫形成的出血性炎癥能夠刺激形成結(jié)構(gòu)不完整的新生小血管，但這些小血管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙大，基底膜不完整，導(dǎo)致血漿容易滲出。顱腦外傷誘導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)會(huì)抑制滲漏血液的重吸收，導(dǎo)致局部血腫擴(kuò)大［7］。

阿托伐他汀屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，除具有降低血脂作用外，還可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)而介導(dǎo)硬膜下血腫的吸收，并有利于大鼠的神經(jīng)功能的恢復(fù)。他汀誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)功能對(duì)硬膜下血腫大鼠血腫的吸收以及功能的恢復(fù)起著重要作用［7］。有研究表明阿托伐他汀可促進(jìn)慢性硬膜下血腫吸收［8］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，阿托伐他汀能夠促進(jìn)新生血管成熟和血腫吸收［7］。對(duì)阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的研究意義重大。

本研究結(jié)果顯示：盡管觀察組總有效率（97.22%）與對(duì)照組總有效率（84.38%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組治療的治療效果優(yōu)于對(duì)照組；且觀察組病例中無(wú)血腫復(fù)發(fā)，顯著低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率（12.5%）；術(shù)后第8周觀察組患者的KPS評(píng)分（92.78±9.74）顯著高于對(duì)照組（87.19±12.50）。

綜上所述，口服阿托伐他汀鈣片聯(lián)合鉆孔引流術(shù)可改善慢性硬膜下血腫的治療效果，降低復(fù)發(fā)率，并能更好的改善患者神經(jīng)功能狀態(tài)。在給予慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流治療的同時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予口服阿托伐他汀鈣片治療，以期達(dá)到更好的臨床治療效果。

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