孔連廣 曹杰智

我國結直腸癌發(fā)病率和死亡率均高于世界平均水平，亟需提高診治水平，而這涉及到綜合防控［1］。對于采用什么樣的方法能夠有效治療該疾病一直是臨床研究的一個熱點。低位直腸癌保留括約肌功能手術是近20年中發(fā)展出現，如果患者的外括約肌沒有受累，低位直腸腫瘤患者可考慮該類手術方式，經肛門括約肌間切除術的保肛及遠期效果都獲得認可［2，3］。腹腔鏡下手術輔助超低位直腸癌保肛手術越來越多被采用，關于腹腔鏡經腹經肛管內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）在超低位直腸癌保肛手術的研究報道逐漸增多［2，4，5］。本次報道 90 例在我院行腹腔鏡經腹經肛管ISR，旨在提供ISR手術的效果和安全性的臨床數據，現將做如下報道。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年8月在我院接受治療的90例直腸癌保肛手術患者作為本次的研究對象。入選標準：①術前腸鏡及術后病理學檢查確定為直腸癌；②瘤肛距離小于5 cm；③患者體內其它組織器官沒有發(fā)現轉移灶；④術前進行檢查肛壓測試結果顯示括約肌功能正常，腫瘤瘤體尚未侵犯肛管直腸環(huán)；⑤術中手術順利，沒有發(fā)生大出血、損傷重要器官以及醫(yī)源性錯誤。排除標準：①有嚴重肝、心、腎疾病的患者；②不能積極配合治療的患者；③有藥物過敏史的患者；④有意識障礙的患者。整個研究過程取得我院倫理委員會的批準同意，并且經過所有的患者簽署知曉同意書，兩組患者在年齡、性別、體質量、腫瘤浸潤程度、腫瘤遠切緣距離、腫瘤分化程度、腫瘤大小以及TNM分期等一般資料進行比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05），可以進行分析比較，見表1。

1.2 手術方法

觀察組（腹腔鏡經腹下ISR）具體操作步驟：對患者進行全麻，建立氣腹，壓力維持在10～12mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），于患者腹部開4個操作孔，分別在患者的臍下、麥氏點、距離麥氏點頭側10 cm以及反麥氏點，嚴格按照直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）的原則完整的切除患者的腫瘤以及系膜，同時還要保護患者的盆腔部位的神經不會被切斷。進入Toldt間隙分離左半結腸系膜、結扎腸系膜下動靜脈根部等同腹腔鏡直腸癌根治術。分離至肛提肌裂孔水平時，確定癌腫下緣，則須分離肛提肌裂孔內直腸，即進入內外括約肌間隙，注意保護外面包繞的恥骨直腸肌與外括約肌，分離直腸縱行肌直至齒狀線。腹腔鏡下完成直腸切斷與閉合，亦可將直腸外翻拖出肛外閉合切斷，行近端結腸與肛管或齒狀線端端吻合。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

對照組（傳統開放ISR組）：患者取截石位，遵循TME原則，均于腸系膜下動脈根部切斷血管并清掃其根部淋巴結。腹腔手術組向下切斷骶骨直腸韌帶和部分肛提肌，達到肛管外括約肌環(huán)上緣，相當于齒狀線（直腸肛管交界處）水平。部分患者可以經肛管外括約肌環(huán)和內括約肌間繼續(xù)向下游離1～2 cm。肛門手術組應用Park拉鉤或縫線牽引充分顯露，于癌灶下緣2 cm處垂直于肛管長軸切開肛管和肛門內括約肌全層，沿肛管內外括約肌間隙向上游離。在腹部游離最低處與腹部手術組會師。如果一側癌灶或癌侵犯較高，則沿該側齒狀線上緣水平切斷直腸，以保留部分齒狀線，盡量保護肛門的感覺功能。手術中保證遠端2 cm的肛門內括約肌切除距離。術中將癌遠切緣送快速冰凍檢查，證實切緣無癌殘留方可施行保肛手術。

1.3 觀察指標

所有患者隨訪兩年，觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、正常飲食時間、肛門功能恢復情況、并發(fā)癥以及住院時間、淋巴結清掃數目、遠切緣長度、環(huán)周切緣陽性率以及局部復發(fā)率、死亡率以及肛門功能等。

1.4 統計學分析

選擇SPSS 18.0進行數據統計，數據采用均數±標準差（x±s）來表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，當P＜0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

由表中數據可知，觀察組患者的手術時間、肛門排氣時間、正常飲食時間、術后住院時間都明顯的短于對照組患者，觀察組患者術中出血量以及術后并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯低于對照組患者，兩組進行比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者腫瘤相關指標情況比較

由表中數據可知，觀察組患者的淋巴結清掃數目、遠切緣長度與對照組患者進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的環(huán)周切緣陽性率、局部復發(fā)率、遠處轉移率以及死亡率（所有患者隨訪兩年）都明顯的低于對照組患者，兩組患者進行比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者一般臨床資料比較

表3 兩組患者腫瘤相關指標情況比較

2.3 兩組患者肛門功能恢復情況比較

有表中數據可知，觀察組患者排便緊迫感、排便頻率以及排便困難都低于對照組患者，Wexner高于對照組患者，兩組間進行比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者肛門功能恢復情況比較

3 討論

目前治療直腸癌的主要思路除了腫瘤根治、延長患者的生命外，通過保留患者的括約肌相應的功能，盡可能地改善患者的排便失禁情況，以達到提高患者生活質量的目的。

由于直腸癌很少直接侵犯肛管外括約肌環(huán)，并且肛管外括約肌環(huán)與內括約肌之間存在天然的解剖間隙，ISR通過分離肛管內外括約肌間隙，切除肛管內括約肌而獲得足夠長度的手術切緣，從而獲得保肛機會［5，6］。ISR能夠最大程度地保留患者的括約肌功能，被認為是對瘤肛距離小于5 cm的處于低位直腸癌患者的最佳手術治療方法，不過臨床上對于該手術方法治療直腸癌患者的研究報道還比較少，報道最多的是傳統開腹ISR。傳統的ISR在經腹及經會陰下進行，患者切口的暴露面積比較大，并且會提高感染的風險，而且該方法的手術時間比較長，出血量也比較大，并發(fā)癥較多，患者常常很難接受，并且對醫(yī)生的要求也比較高，所以在臨床應用中受到一些爭議。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡經腹ISR技術在直腸癌手術中得到比較好的應用。

在直腸癌保肛手術中實行腹腔鏡經腹ISR處理，ISR可以最大化的保留患者的括約肌及其功能，因此該手術處理方法成為目前超低位直腸癌切除手術最為有效的方法。腹腔鏡手術憑借著微創(chuàng)的優(yōu)點逐漸受到臨床外科醫(yī)生的青睞。該手術方法不僅僅可以取得與傳統手術相似的根治結果，還可以減少患者術中出血量，縮短患者的住院時間，促進患者在短時間內康復［7，8］。開腹ISR受限于相對狹窄的空間、肉眼難以辨別病變組織邊界，這些因素影響了切緣的精準性，以致切緣陽性率高。此乃對照組局部復發(fā)率、遠處轉移率、死亡率均高于腹腔鏡ISR組的主要原因?？傮w來說，腹腔鏡經腹ISR具有以下優(yōu)點［8，9］：可以最大化地保留患者的括約肌及其功能，并且可以明顯的減少手術出血量，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術的安全性，并且該手術治療效果好。在本次我院的研究中，采用腹腔鏡開腹ISR的直腸癌患者手術時間、術中出血量、正常飲食時間、肛門排氣時間、并發(fā)癥以及住院時間、環(huán)周切緣陽性率以及局部復發(fā)率、死亡率都明顯的低于傳統開腹ISR的直腸癌患者。

綜上所述，對直腸癌患者行腹腔鏡開腹ISR處理，手術創(chuàng)傷小，手術時間短、術中出血量少、肛門排氣時間短，安全性高等優(yōu)點。盡管ISR手術對于低位直腸癌是可以接受的，但臨床往往發(fā)生不同于或甚至不理想的術后肛門括約肌功能［9］。作者的病例是有選擇性如手術比較容易的患者，并不是所有該類患者均適合ISR，本文這些數據可能在臨床醫(yī)生在考慮ISR治療低位直腸癌患者時給予幫助。

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