張春艷 郭金彪 王坤

摘要：目的 觀察加味黃芪六味四君湯治療慢性腎衰竭脾腎氣虛證臨床療效及對患者SIL-2R、TNF-α的影響。方法 使用隨機平行對照方法，將60例慢性腎衰竭（失代償期）脾腎氣虛證的患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，服用“尿毒清顆粒”；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用“加味黃芪六味四君湯”。8周為1療程。觀察2組中醫(yī)癥狀積分、腎小球濾過率、腎功能，血常規(guī)、電解質(zhì)變化，每4 周查1 次，治療前后查SIL-2R、TNF-α、CRP各1次。結(jié)果 治療組和對照組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在中醫(yī)癥狀改善方面，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05），腎功、血常規(guī)、24hUTP及細胞因子的改善方面SIL-2R、TNF-α、CRP，治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論 加味黃芪六味四君湯可明顯改善患者的腎功能，減少蛋白尿，降低血SIL-2R、TNF-α、CRP的濃度，達到延緩慢性腎衰竭進展的目的。

關(guān)鍵詞：加味黃芪六味四君湯；慢性腎衰竭；SIL-2R；TNF-α

中圖分類號：R692.5 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）11-0044-02

慢性腎衰竭（CRF）慢性腎衰竭是臨床多發(fā)病、常見病，為各種慢性腎臟病持續(xù)進展的共同結(jié)局，病情十分危重。美國成年人慢性腎臟疾病在2011年時，其患病率已達15.1%；我國慢性腎臟病的患病率為10.8%，近年來有顯著上升趨勢，其預防和治療已成為我國和其他國家將要解決的重大公共衛(wèi)生難題。針對CRF早、中期，如何延緩慢性腎衰竭的進展已經(jīng)成為防治慢性腎衰竭的重要課題。筆者通過中西醫(yī)結(jié)合治療，從調(diào)節(jié)免疫功能紊亂、改善炎癥反應入手，達到延緩腎小球硬化的目的，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例60例均來自云南省中醫(yī)院腎病科2016年1月-2016年12月門診及住院患者，隨機分為2 組，治療組30例，男20 例，女10 例；年齡最大68歲，最小30 歲，平均（54.35±9.53）歲；平均病程（8.91±4.47）a。對照組30例，男18例，女12例；年齡最大69歲，最小26歲，平均（55.22±9.78）歲；平均病程（9.36±4.88）a。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照參照《實用內(nèi)科學》[1]中慢性腎衰竭的診斷標準。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]辨證為脾腎氣虛證，證見倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟，脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細等表現(xiàn)。

1.2.2 納入標準 （1）符合慢性腎衰竭失代償期診斷標準者；（2）中醫(yī)辨證符合脾腎氣虛者；（3）年齡：18～70歲。（4）無心臟、腦血管、肝臟及造血系統(tǒng)嚴重損害者。

1.2.3 排除標準 （1）年齡70歲的患者；（2）不符合慢性腎衰竭中醫(yī)證型診斷標準及西醫(yī)診斷及入組標準；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）合并有心、腦、肝及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者。

1.3 方法 基礎(chǔ)治療：2組病例均予對癥治療，如控制高血壓、降脂、抗凝等；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、控制感染等處理。

對照組給予加用尿毒清顆?？诜?，1次1袋，1日4次。尿毒清顆粒（廣州康臣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每袋5 g，國藥準字Z20073256），由大黃、黃芪、白術(shù)、茯苓，制何首烏、川芎、丹參、菊花、姜半夏、甘草等組成。通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。

治療組給予加味黃芪六味四君湯，處方：黃芪、熟地、人參、山藥、山茱萸、茯苓、白術(shù)、澤瀉、丹皮、砂仁、川芎、杜仲、淮牛膝、制大黃、甘草。上方由本院煎藥室煎藥機統(tǒng)一煎煮，每次1袋，日3次飯后半小時溫服。每日1劑。

療程共8周。

1.4 療效標準 參照2002年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》。顯效：（1）臨床癥狀積分減少≥60%。（2）內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%。（3）血肌酐降低≥20%；有效：（1）臨床癥狀積分減少≥30%。（2）內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%。（3）血肌酐降低≥10%；穩(wěn)定：（1）臨床癥狀有所改善，積分減少<30%。（2）內(nèi)生肌酐清除率無降低，或增加<10%。（3）血肌酐無增加，或降低<10%；無效：（1）臨床癥狀無改善或加重。（2）內(nèi)生肌酐清除率降低。（3）血肌酐增加。以上顯效、有效、穩(wěn)定、無效的判定（1）項必備，（2）、（3）具備1項即可作為該項的療效判定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方 χ2檢驗；計量資料以均數(shù) ± 標準差（x±s）表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

2.3 2組治療前后腎功能、24h尿蛋白定量比較 見表2。

2.4 2組患者治療前后CRP、SIL-2R、TNF-α對比 見表3。

2.5 治療前后大便常規(guī)、心電圖、小便常規(guī)、肝功能、泌尿系彩超等，上述各項指標在治療前后的比較，均未發(fā)生明顯變化，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在整個治療過程中，2組患者均未發(fā)現(xiàn)與試驗藥物有關(guān)的異常改變及不良反應發(fā)生。

3 討論

慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病持續(xù)進展的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。大量文獻表明慢性腎衰竭患者體內(nèi)存在著微炎癥狀態(tài)，其程度與腎功下降密切相關(guān)。CRP是慢性微炎癥狀態(tài)的最敏感而特異的指標，能迅速精確的反映炎性反應的程度[3]，有研究揭示高水平的C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）具有促腎臟組織纖維化的作用，而CRP、TNF-α是微炎癥程度的重要指標，故在一定程度上CRP、TNF-α水平的高低可反映出慢性腎衰竭腎功損害的程度[4]。TNF-α（腫瘤壞死因子-α）是機體炎癥和免疫應答的重要調(diào)節(jié)因子，高水平的TNF-α加重炎癥反應和系膜細胞的增殖，促進腎單位受損和腎小球硬化，從而進一步加重腎功能損害[5]。TNF對纖維細胞具有促增殖作用，產(chǎn)生膠原纖維，導致腎臟局部纖維化[6]。慢性腎病患者存在嚴重的細胞免疫功能紊亂。SIL-2R（可溶性白介素2受體）作為一種免疫抑制劑在腎臟進行性損害過程中起著重要免疫調(diào)節(jié)作用。SIL-2R水平高低與T細胞亞群的變化有關(guān)，可能SIL-2R增高的程度間接反映機體體內(nèi)免疫抑制的程度。提示CRF患者血清SIL-2R升高和外周T細胞亞群變化與腎功能損傷程度有關(guān)[7]。

多數(shù)醫(yī)家認為本病證屬本虛標實，虛實夾雜。本虛以脾腎虧虛為主，并可累及心肺胃肝，標實為痰濕濁瘀蘊結(jié)。張琪[8]認為慢性腎衰竭的病機關(guān)鍵是脾腎不足，脾腎兩虛貫穿病程始終?！凹游饵S芪六味四君湯”方中黃芪、熟地、人參三者共為君藥，取其補益氣血，脾腎雙補之效，統(tǒng)領(lǐng)諸藥；“五臟虛損，尤重脾腎”，山藥脾腎雙補，補腎固精，健脾益氣；山茱萸補肝養(yǎng)腎澀精；杜仲、淮牛膝兩藥配伍，強化補肝腎強筋骨之力，懷牛膝又可引藥下行直達病灶，上四藥共調(diào)腎之陰陽；脾胃氣虛，運化失司，白術(shù)益氣健脾燥濕，合君藥黃芪、人參增強其補脾益氣之效，達到補后天以資助先天的目的，脾胃已虛，無以運化水濕，水濕容易滯留體內(nèi)發(fā)為濕邪，白術(shù)味苦性燥，善于燥濕，合茯苓、砂仁、澤瀉健脾的同時，又可化濕利濁，利水消腫，使?jié)裼腥ヌ?；川芎合懷牛膝，增強行氣活血，化瘀通絡之效，以上諸藥共為臣藥，脾腎雙補；牡丹皮清熱涼血，制大黃瀉下攻積，邪有出路，隨大便而去；二藥配伍，彰顯活血化瘀之力，制補藥燥性，同時防補藥壅滯，共為佐藥，甘草味甘為使，調(diào)和諸藥。全方補瀉相兼，以補脾腎之氣為主，活血化濕祛邪為輔，以達益氣健脾補腎之效。

通過加味黃芪六味四君湯治療可以明顯改善患者臨床癥狀，減少24 h蛋白尿、血肌酐，降低血中CRP、SIL-2R、TNF-α濃度，并優(yōu)于對照組（P<0.05）。提示加味黃芪六味四君湯治療能夠延緩慢性腎衰竭的進展，可能與改善患者微炎癥狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，抑制腎臟纖維化有關(guān)。

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（收稿日期：2018-07-10）