解麗菲 歐飛微 熊曼玲

摘要：通過總結(jié)導(dǎo)師姜麗娟教授巧用蒼附導(dǎo)痰湯在婦科的臨床運(yùn)用，介紹了姜麗娟教授運(yùn)用蒼附導(dǎo)痰湯在“月經(jīng)過少”、“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“多囊卵巢綜合征”、“不孕癥”、“癥瘕”等婦科疾病的運(yùn)用。導(dǎo)師姜麗娟教授在臨床上遵循“辨證論治”的中醫(yī)特色治療原則，重視同病異治，勤學(xué)專研，注重總結(jié)。

關(guān)鍵詞：蒼附導(dǎo)痰湯；月經(jīng)過少；月經(jīng)后期；閉經(jīng)；多囊卵巢綜合征；不孕癥；癥瘕

中圖分類號(hào)：R271.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2018）11-0099-03

1 蒼附導(dǎo)痰湯

蒼附導(dǎo)痰湯出自《葉天士女科全書》：“形肥痰盛經(jīng)閉之女子無子”。其組成為：香附、半夏、茯苓、陳皮、南星、枳殼、甘草、生姜[1]，其中蒼術(shù)氣味芳香，其性辛、苦、溫，具有健脾燥濕，祛風(fēng)散寒之功；香附味苦疏泄以平肝氣之橫逆，主入肝經(jīng)氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結(jié)，散解六郁，兼入血分，統(tǒng)通脈絡(luò)，又為“血中氣藥”，前人稱其為“女科要藥”；陳皮辛苦性溫，辛能行、能散，苦能燥、能泄，溫能補(bǔ)、能通，理氣健脾，燥濕化痰；膽星“借膽以清膽氣，星以豁結(jié)氣，”其豁痰消脂力猛，半夏味辛性溫而燥，辛而能守，為燥濕化痰要藥，尤善治臟腑濕痰；茯苓味甘淡，甘能補(bǔ)，淡能滲，藥性平和，健脾助運(yùn)，淡滲利濕；既能祛邪，亦可扶正，茯苓一味乃為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可除濕；枳殼苦酸微寒，理氣消脹，開胸寬腸，行痰散結(jié)；甘草補(bǔ)脾和中：生姜散寒調(diào)中化痰，并可解半夏、南星之毒。全方主用芳香泄?jié)?，消痰通絡(luò)，輔以辛散痰結(jié)，防其濁痰瘀滯內(nèi)生，諸藥相配，相得益彰[2-3]。

2 學(xué)術(shù)思想

姜麗娟，教授，主任醫(yī)師，全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家婦科張良英教授學(xué)術(shù)繼承人，導(dǎo)師姜教授以經(jīng)典為根，博極醫(yī)源，藥源本經(jīng)，精勤不倦，博采眾方。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐積累了極其豐富的經(jīng)驗(yàn)，注重總結(jié)。遣方用藥，辨證施治，病證結(jié)合，遵循異病同治原則。臨床實(shí)踐中擅用蒼附導(dǎo)痰湯治療痰濕型婦科疾病，在臨床上取得了顯著療效。

導(dǎo)師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，注重病癥結(jié)合，同癥異治，異病同治，老師認(rèn)為婦科諸多疾病于痰濕密不可分。痰濕多由飲食失調(diào)，過食肥甘，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，或素體痰濕偏盛所致。痰濕流注肌體則漸致肥胖。痰濕黏膩重濁，易沉聚下焦，痰濁膠結(jié)，久必成瘀，滯于沖任則阻遏血脈，壅塞胞宮而胞宮而變生月經(jīng)后期、月經(jīng)量少，甚則經(jīng)閉不行；若痰滯胞中不能攝精成孕，則致不孕證。《傅青主女科》說：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多不能受孕者”[4]。此外，痰濁與氣血相搏，凝滯氣血，痰濕瘀結(jié)，集聚不散，日久漸成癥瘕。

痰濕疾患，病勢(shì)纏綿，痼結(jié)難解，故而形成頑痰濁脂，瘀阻胞脈，痰瘀互結(jié)之勢(shì)，對(duì)于痰濕黏膜聚積常所致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕、癥瘕。在臨床上，婦科疾病也常較為復(fù)雜，并不只是單純的出現(xiàn)某一疾病，常諸多疾病并發(fā)，如月經(jīng)量少合并月經(jīng)后期，月經(jīng)量少合并不孕等，治療當(dāng)除痰與行瘀并投，方以蒼附導(dǎo)痰湯加減運(yùn)用，掃蕩其痰濕軀脂的壅塞，疏通沖任胞脈之阻滯。

3 病案舉隅

3.1 月經(jīng)過少案 周某，女，26歲，未婚，近5年無性生活。2016年12月26日初診。主訴：月經(jīng)量減少3年余?，F(xiàn)病史：患者形體偏胖，3年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量減少，每次第一天用衛(wèi)生巾3片，之后護(hù)墊即可。月經(jīng)史：月經(jīng)13歲3-5/24-34天，經(jīng)色淡紅，無血塊、痛經(jīng)、腰酸、乳房脹痛。LMP：2016.12.18-12.20.PMP2016.11.18-11.22?，F(xiàn)癥見：偶有頭暈，胸脘痞悶，納差，大便不成形，便后不爽，小便調(diào)，舌脈：舌胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：今日本院B超：子宮雙側(cè)附件未見明顯異常聲像。診斷：中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（脾虛痰濕）；西醫(yī)診斷：月經(jīng)失調(diào)。治則：健脾除濕，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方藥：蒼附導(dǎo)痰湯加減。蒼術(shù)15 g，香附12 g，陳皮10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，枳殼10 g，膽南星10 g（開水先煎30 min），當(dāng)歸15 g，黨參15 g，炒神曲15 g，膽南星15 g（另包，先煎，浙貝15 g，竹茹15 g，曲米6 g，荷葉10 g。煎服法：溫水浸泡30 min，加入生姜3片煎沸20 min，1日服2次，2天1劑。連服3月后，患者再次就診訴：月經(jīng)量較前增多，（近兩次一次用8片衛(wèi)生巾，滲透2片），胸脘痞悶較前減輕。近兩月體重減輕3 kg。效不更方，上方繼服。治療1年后，患者月經(jīng)量明顯增多，1次1包衛(wèi)生巾，能滲透4～5片。

按：姜麗娟教授認(rèn)為本例患者月經(jīng)量少為主癥，屬于中醫(yī)“月經(jīng)量少”范疇，患者平素飲食失調(diào)，過食肥甘，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，痰濕黏滯重濁，沉聚下焦，痰濁膠結(jié)，久而化瘀，瘀滯于沖任，阻遏血脈，壅塞胞宮，久而變生為月經(jīng)量少，故在治療上以蒼附導(dǎo)痰湯為主方加減。配合浙貝、竹茹化痰；曲米、山楂消脂。痰濕濁脂得以消，沖任通暢則月經(jīng)暢。

3.2 月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥、多囊卵巢綜合征案 付某，女，31歲，已婚已產(chǎn)。2016年8月29日初診。主訴：月經(jīng)周期推后兩年?，F(xiàn)停經(jīng)2月余。現(xiàn)病史：患者2年前開始出現(xiàn)月經(jīng)周期推后，甚則5月一行，近兩年性生活正常，未避孕而未孕。現(xiàn)癥見：形體肥胖，時(shí)感惡心，胸悶，晨起咳痰，色白黏稠，月經(jīng)異常后體重增加10公斤，唇毛變黑，氣短乏力，納少便溏，舌淡邊有齒印，苔白，脈沉。月經(jīng)史：月經(jīng)13歲7/30 d～4月，量可，色紅，無血塊、痛經(jīng)、腰酸、乳房脹痛。今日輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陰性。B超結(jié)果：雙側(cè)卵巢多囊樣改變；子宮內(nèi)膜0.4 cm。診斷：中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（痰濕阻滯證）；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。治則：健脾燥濕，化痰調(diào)經(jīng)。方藥：蒼附導(dǎo)痰湯加減。蒼術(shù)15 g，香附12 g，陳皮10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，枳殼10 g，膽南星10 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，神曲15 g，浙貝15 g，曲米6 g，薏苡仁30 g，黃芪30 g。加入生姜3片（自備）。煎服法：上藥頭煎用開水先煎膽南星30 min，其余藥加三片生姜開水500 mL泡20 min，加入煎好的膽南星液中共煮沸30 min，取汁200 mL，2～4煎各加開水300 mL，煮沸30 min，取汁150 mL，四煎合勻，分4次溫服，每日服2次[5]，4劑藥8天服完。

二診：4劑藥服完，胸悶、惡心改善，月經(jīng)仍未潮，飲食恢復(fù)至正常，大便成形，舌脈同前。癥同前。繼以前方加減：加入淫羊藿15 g，丹皮15 g，皂角刺15 g，甘草6 g。4劑。囑加強(qiáng)鍛煉，忌肥甘厚味之品。

三診：藥后，患者月經(jīng)來潮，經(jīng)量中等，5天凈。服藥以來體重減輕4公斤，仍偶感胸脘痞悶，患者訴有二胎要求。在二診方基礎(chǔ)上加巴戟天15 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，黃精30 g，菟絲子15 g，女貞子15 g?；颊咭恢狈弥兴幇肽旰笤陆?jīng)正常，于2017.9.27自測(cè)尿HCG陽(yáng)性。

按：導(dǎo)師姜麗娟老師認(rèn)為患者以月經(jīng)后期來就診，但月經(jīng)后期長(zhǎng)期發(fā)展，導(dǎo)致閉經(jīng)?！杜魄幸吩疲骸胺拾讒D人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！被颊咚伢w肥胖，痰濕阻滯，氣血運(yùn)行不暢，沖任壅滯，月經(jīng)停閉，脾陽(yáng)失運(yùn)，痰濕困脾，胸膈滿悶。故用蒼附導(dǎo)痰湯加減，健脾燥濕，化痰調(diào)經(jīng)，但患者并不只是單一的月經(jīng)問題，求子也是一件緊迫之事?！兜は姆ā分赋觯骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。脾虛健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，濕聚成痰；且嗜食膏粱厚味，痰濕內(nèi)生，軀脂滿溢，沖任被阻，導(dǎo)致難以攝精成孕；痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，不能啟動(dòng)氤氳樂育之氣而導(dǎo)致不孕。三診方中加入巴戟天、杜仲、黃精、菟絲子、女貞子等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之藥以助孕 。

3.3 癥瘕案 范某，女，46歲，已婚，于2013年7月13日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤半年余?，F(xiàn)病史：患者近一年月經(jīng)周期時(shí)而提前，時(shí)而推后伴月經(jīng)量增多，于2013年1月28日到昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行B超檢查，診斷為“子宮肌瘤”，服用西藥治療（具體不詳）無明顯好轉(zhuǎn)?；颊?月24日月經(jīng)來潮，量多，色暗紅，有血塊伴腰腹部疼痛，經(jīng)凈后，仍感腰腹疼痛，時(shí)有胸脘痞悶，大便稀溏，小便調(diào)。查體：形體偏胖，舌胖大，苔白根膩，脈弦。月經(jīng)史：14歲6-9/23～50天，經(jīng)量中、色鮮紅、少量血塊、無腹痛、腰酸、乳脹。LMP：2013.6.24-6.30，PMP：2013.5.14-5.20.帶下量多，色白，質(zhì)清稀，無異味、陰癢。1-0-2-1（1998年順產(chǎn)，人流不詳）。婦科檢查：宮體前位，大小活動(dòng)正常，輕壓痛，雙附件無異常，陰道分泌物量較多，色白。檢查資料：2013年7月13日本院B超：子宮肌瘤（3.9 cm×4.3 cm，2.6 cm×3.5cm），宮頸納氏囊腫。診斷：中醫(yī)診斷：癥瘕（痰濕瘀結(jié)）；西醫(yī)診斷：子宮肌瘤。治則：化痰除濕，活血消癥。方藥：蒼附導(dǎo)痰湯加減。蒼術(shù)15 g，香附12 g，陳皮10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，枳殼10 g，膽南星10 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，神曲15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，桃仁10 g，加入生姜3片（自備），煎服法：上藥頭煎用開水先煎膽南星30 min，其余藥加3片生姜開水500 mL泡20 min，加入煎好的膽南星液中共煮沸30分鐘，取汁200 mL，2～4煎各加開水300 mL，煮沸30 min，取汁150 mL，四煎合勻，分4次溫服，每日服2次[5]，4劑。

二診（2013年8月5日）：患者胸脘痞悶較前減輕，白帶量減少，感煩躁易怒，二便調(diào)。守上方加入柴胡15 g，郁金15 g，服法同上。

連服3月后患者月經(jīng)周期正常，效不更方，繼服2月，于2014年1月20日本院B超檢查：多發(fā)性子宮肌瘤， （2.9 cm×3.1 cm，2.6 cm×2.5 cm）。囑患者繼續(xù)堅(jiān)持服藥治療。

按：子宮肌瘤乃屬于中醫(yī)婦科學(xué)“癥瘕”范疇，導(dǎo)師姜麗娟教授認(rèn)為：患者素體脾虛，脾失健運(yùn)，水濕不化，凝聚成痰，痰濁與氣血相搏，凝滯氣血，痰濕瘀互結(jié)于沖任、胞宮形成癥瘕。日久損傷帶脈則帯下量多；患者舌胖大，苔白根膩，脈弦，乃為痰濕之象。病位在沖任、胞宮，證屬痰濕瘀結(jié)證。故擬化痰除濕活血消癥的治法。

4 小結(jié)

姜麗娟教授認(rèn)為由于現(xiàn)代生活方式改變，生活節(jié)奏加快，身體、心理壓力的漸增，加之過食肥甘厚味、甜膩之品，痰濕已然成為臨床婦科疾病的一個(gè)重要致病因素。肺、脾、腎的氣化功能失司，津液輸布失調(diào)，導(dǎo)致水濕停聚而成。其性黏膩，可阻遇氣機(jī)，常隨臟腑、經(jīng)絡(luò)流動(dòng)，變化多端。在臨床診療中需要高度重視。

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