王林揚(yáng)主任辨治銀屑病驗(yàn)案

王梅 王林揚(yáng)

摘要：王林揚(yáng)主任是揚(yáng)州市名中醫(yī)，從事中醫(yī)皮膚科臨床治療工作30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。他對(duì)皮膚科頑癥例如銀屑病等的辨治有自己的思考和見(jiàn)解，并舉一反三，提出了整體一元論的理念。特總結(jié)供大家參考。

關(guān)鍵詞：王林揚(yáng)；辨證論治；整體一元論

中圖分類(lèi)號(hào)：R758.63 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）11-0103-02

王林揚(yáng)主任在多年的辨治皮膚病的實(shí)踐中，提出了他的思考和見(jiàn)解。即：皮膚病的局部皮膚表現(xiàn)與整體的關(guān)系是辨證的，局部是整體的局部，而整體是局部的整體。這個(gè)整體必須具有人的整體統(tǒng)一性，人與自然環(huán)境的整體統(tǒng)一性，這不僅是皮膚病，也是其他任何疾病的辨證論治的一個(gè)最基本的前提條件。從這個(gè)意義上講，辨證論治最基本的一個(gè)屬性就是“整體一元論”。筆者總結(jié)王林揚(yáng)主任辨治銀屑病驗(yàn)案1例，供大家參考。

1 典型病例

張某，29歲。2009年2月1日因“銀屑病”初診。當(dāng)時(shí)主訴為身上出現(xiàn)鱗屑狀紅斑四個(gè)月。自去年10月，全身出現(xiàn)增多鱗屑狀丘疹及淡紅斑，時(shí)癢，曾在外院治療，無(wú)明顯療效。后全身皮疹均為黃豆大小鱗屑性丘疹及小片紅斑，輕癢，伴納差，腹脹，便溏，月經(jīng)周期短，畏寒肢冷，易感冒，舌淡胖，苔白膩，脈弱。王林揚(yáng)主任指出，目前銀屑病的辨證論治是以局部皮損特點(diǎn)為切入點(diǎn)的從“血”辨治，這是一個(gè)中醫(yī)辨治銀屑病的模式。而本病案局部皮損特點(diǎn)為“黃豆大小鱗屑狀丘疹及小片紅斑，輕癢”，若以局部皮損特點(diǎn)為切入點(diǎn)，以“血”辨治的角度來(lái)說(shuō)，符合所謂“血虛證”的主癥要求，但伴發(fā)癥卻不具備“血虛證”的一般要求，而是表現(xiàn)為 “腹脹，便溏，畏寒肢冷，易感冒”等脾系和肺系癥狀。事實(shí)上，本案若一定要以“從血辨治”，那么在辨證過(guò)程中，就不得不“削足適履”，把脾氣和肺系癥狀作為“血虛證”的兼證處理。

王主任指出，辨證時(shí)可以整體癥為主癥，把局部癥作為整體癥的組成部分去處理，實(shí)行“一元化”辨證論治，及整體觀念下的辨證論治. 就本案來(lái)說(shuō)，要根據(jù)所表現(xiàn)的皮膚癥狀和所表現(xiàn)的脾系、肺系癥狀辨出這樣一個(gè)“證”，這個(gè)“證”能夠同時(shí)涵蓋和解釋皮膚癥狀和所表現(xiàn)的脾系、肺系癥狀，并指導(dǎo)其治療。這就是“辨證論治的整體一元論”。

王主任指出，主癥，就是主要癥狀，是患者表現(xiàn)的有代表性的最主要的癥狀和體征，因此“主癥”并非是“主訴”。能成為主癥，最起碼要具有如下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）主癥是疾病本質(zhì)的外在表現(xiàn)，具有規(guī)定其他一切癥狀的產(chǎn)生、變化和轉(zhuǎn)歸的決定性作用；（2）主癥可以是全身癥狀，也可以是局部癥狀；（3）主癥可以是一個(gè)癥狀，也可以是2～3個(gè)相關(guān)癥狀共同組成，但都必須要充分表述出“證”的病因、病位、病性三要素，“抓主癥”就是“辨證”的過(guò)程。

上述舉例的病案辨證路徑以“畏寒肢冷，納差，腹脹，便溏，舌淡胖，苔白膩，脈弱”切入。從六經(jīng)辨證為太陰虛寒證。王主任指出，銀屑病的治療，即使要清熱涼血解毒，也要考慮體質(zhì)因素，不可肆意妄為，以免大劑苦寒傷陽(yáng)，變生他癥，加重病情，或致其頑固不愈。該患者辨證為陽(yáng)虛外寒，脾胃虛弱。治以溫陽(yáng)散寒，益氣健脾。用方藥：炙麻黃6 g，制附子9 g（先煎），桂枝10 g，生黃芪20 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)10 g，云茯苓30 g，砂仁9g（后下），赤芍15 g，蜈蚣兩條，甘草5 g，水煎服，每日一劑，連服7日。藥后皮損大部分消退，僅下肢剩有少許皮損，舌淡苔膩淡黃，脈右弱，左平，仍納差，腹脹，便溏。中藥原方去甘草加炒山藥15 g，梔子10 g，川厚樸7 g，又服半月后，皮損消退而愈。

按：本病案先予以麻黃附子甘草湯加減。方中炙麻黃、附子溫陽(yáng)散寒；桂枝溫經(jīng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，助炙麻黃、附子解表散寒；生黃芪、防風(fēng)、炒白術(shù)益衛(wèi)固表；云茯苓、砂仁、炒白術(shù)健脾除濕；蜈蚣、赤芍涼血活血解毒；甘草調(diào)和諸藥，共奏溫陽(yáng)散寒，益氣健脾之效，復(fù)診根據(jù)病情變化，隨證加減，取得了較好的療效。

2 體會(huì)

王主任臨床思考、概括，有兩種辨證模式。一是傳統(tǒng)意義上的病證結(jié)合的辨證模式，該證型有一個(gè)最基本的特點(diǎn)：主癥和伴發(fā)癥的性質(zhì)，及局部皮膚癥和整體伴發(fā)癥性質(zhì)一致。這是一種理論模式，臨床實(shí)踐中這種模式應(yīng)用機(jī)會(huì)不多，我們遇到更多的反而是，局部皮膚癥和整體伴發(fā)癥性質(zhì)不一致。這種情況下必須進(jìn)行分析，明確局部皮膚癥與整體伴發(fā)癥的關(guān)系，尋找兩者之間的聯(lián)系，這就是第二種主癥分析的辨證模式。說(shuō)白了，就是以局部皮膚癥為主線，結(jié)合整體癥或整體癥為主線結(jié)合局部皮膚癥，進(jìn)行病機(jī)分析，看具體情況，形成某“證”。

王林揚(yáng)主任認(rèn)為，如果把“病證結(jié)合辨證模式”，稱(chēng)其“辨證”之“?！保敲础爸靼Y分析的辨證模式”，可稱(chēng)為“辨證”之“變”?！秱摗分袑?duì)“變證”的辨治的基本原則是：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！边@個(gè)基本原則對(duì)如何解決局部與整體的辨治關(guān)系具有指導(dǎo)意義。

王主任解讀文中的病案以“肢冷畏寒”為主癥，用麻黃附子甘草湯加桂枝溫陽(yáng)解表散寒，以“易感冒”為兼證合玉屏風(fēng)散益衛(wèi)固表，以“納差、腹脹、便溏”為挾證，用云茯苓、砂仁、炒白術(shù)、甘草健脾除濕，此治證。針對(duì)白疕血熱、血瘀、毒滯的基本病機(jī)，用蜈蚣、赤芍涼血活血解毒，此治病。復(fù)診根據(jù)病情變化，隨著加減的情況以上已有分析，此不贅述。從辨證思維的方法的角度上說(shuō)，這是主癥分析的辨證模式和病證結(jié)合的辨證模式的綜合應(yīng)用，其辨證的思路值得筆者學(xué)習(xí)和借鑒。