岳馥莉

摘要：目的 探討COPDII型呼吸衰竭使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的治療效果及護(hù)理措施。方法 對(duì)60例COPDII型呼吸衰竭在常規(guī)抗感染、止咳化痰、平喘等治療基礎(chǔ)上，使用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療（面罩），同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理，觀(guān)察患者臨床療效。結(jié)果 60例患者中57例患者呼吸衰竭得到糾正，1例氣管插管進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣，2例家屬放棄治療自動(dòng)出院。60例患者治療過(guò)程中經(jīng)嚴(yán)密觀(guān)察和精心護(hù)理，無(wú)一例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。結(jié)論 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣是治療COPDII型呼吸衰竭最有效治療方法，針對(duì)病人采取有針對(duì)的護(hù)理措施可降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；II呼吸衰竭；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2018）10-0093-02

選取本院2014年10月-2017年10月60例COPDII型呼吸衰竭，在積極抗感染、化痰平喘、綜合治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，取得了滿(mǎn)意的治療效果。現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例患者，男50例，女10例，年齡48～80歲，60例患者中均有Ⅱ型呼吸衰竭，在靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下氧分壓（PaO2）≤60 mg，二氧化碳（PaCO2）≥50mg，氧飽和度<90%。60例患者治療前均表現(xiàn)為呼吸急促，端坐呼吸；意識(shí)模糊、嗜睡7例，淺昏迷2例。其余患者意識(shí)清楚，但有不同程度球結(jié)膜充血水腫，口唇及四肢末梢紫紺。

1.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)治療和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療2d后，患者紫紺、呼吸困難等臨床癥狀明顯減輕，血?dú)夥治鲋笜?biāo)中PO2、PCO2等明顯改善。

1.3 治療方法 60例患者常規(guī)行抗感染、止咳化痰、平喘、改善心功能等治療，同時(shí)予BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸輔助通氣，呼吸機(jī)模式為S/T方式，IPAP 8 cm H2O～22cm H2O，EPAP 4 cm～6 cm H2O，呼吸頻率16次/min～20次/min。調(diào)節(jié)通氣壓力從低壓調(diào)起，根據(jù)患者舒適度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，每 d使用8～20 h，配合翻身拍背、氣道濕化等護(hù)理，并予中醫(yī)定向透藥、穴位貼敷等中醫(yī)特色療法。

2 結(jié)果

經(jīng)常規(guī)治療及配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，60例患者中57例患者呼吸衰竭得到糾正，1例氣管插管進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣，2例家屬放棄治療自動(dòng)出院。無(wú)1例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 通氣治療前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員需向患者及家屬說(shuō)明病情，使其認(rèn)識(shí)到使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)必要性，同時(shí)向患者及家屬講述無(wú)創(chuàng)通氣的原理和作用，消除患者對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的抵觸、恐懼心理。對(duì)于未接受過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣患者，使用面罩需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，要盡可能做好溝通工作，讓患者主動(dòng)配合治療，以獲得最大效果。無(wú)創(chuàng)通氣前指導(dǎo)患者自主平靜的呼吸，盡量放松。

3.1.2 選擇合適的呼吸機(jī)面罩 根據(jù)患者面部大小和自主呼吸方式來(lái)選用面罩。佩戴過(guò)程中不能讓患者有過(guò)強(qiáng)的壓迫感，在壓迫部位用褥瘡貼（適當(dāng)裁剪）外貼，避免面部皮膚壓傷和擦傷。

3.1.3 保持呼吸道通暢 使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰，采可取拍背等有效排痰措施，促進(jìn)排痰。對(duì)于痰液黏稠者，指導(dǎo)其適當(dāng)飲水，可予霧化吸入以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。也可予以化痰藥物，幫助痰液排出，保持呼吸道通暢。有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢是確保無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的前提[1]

3.2 通氣治療中護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理 由于呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定需要調(diào)整，患者短時(shí)間能可能會(huì)有不適感，要及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免其緊張，囑其盡量用平時(shí)呼吸頻率呼吸，保持人機(jī)呼吸同步性。無(wú)創(chuàng)通氣治療期間，可讓患者適度變換體位，不易疲勞。醫(yī)護(hù)人員要注意控制走動(dòng)、講話(huà)節(jié)奏，避免患者產(chǎn)生病情加重的緊張心理。

3.3.2 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè) 定時(shí)檢查呼吸機(jī)工作狀態(tài)，有無(wú)線(xiàn)路松脫，有無(wú)呼吸機(jī)管道漏氣，注意呼吸機(jī)的報(bào)警。觀(guān)察呼吸機(jī)能否維持有效的通氣量，觀(guān)察患者自主呼吸頻率、節(jié)律與通氣機(jī)是否同步，同時(shí)觀(guān)察吸氣壓力水平、壓力上升時(shí)間等指標(biāo)，每天在《機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)單》上記錄呼吸機(jī)參數(shù)，當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整后，及時(shí)記錄。

3.3.3 血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè) 血?dú)夥治鍪菬o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使用1～2 h后應(yīng)檢測(cè)血?dú)夥治?，病情變化時(shí)隨時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。從而使患者得到最有效的治療。

3.3.4 嚴(yán)密觀(guān)察病情，保持呼吸道通暢 使用呼吸機(jī)期間需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸、脈氧的變化，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。呼吸道管理保持呼吸道通暢對(duì)于機(jī)械通氣是至關(guān)重要的，患者可采取半臥位、坐位等，使頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開(kāi)放氣道，保持呼吸道通暢。當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰時(shí)，可予停機(jī)5～10 min，讓患者盡量將痰液咳出。使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后，氣道自身濕化作用明顯降低，氣道干燥、分泌物粘稠，增加肺部感染機(jī)會(huì)，同時(shí)影響通氣效果加重缺氧。將無(wú)菌蒸餾水放入“加溫濕化器”，溫度調(diào)至35℃～45℃，使吸入氣體維持在37℃～42℃。使痰液變稀薄，以利于痰液排出。

3.3.5 并發(fā)癥觀(guān)察及護(hù)理 局部皮膚壓傷或破損：壓迫性損傷也為常見(jiàn)并發(fā)癥，在面罩使用過(guò)程中，長(zhǎng)時(shí)間壓迫面部可致局部壓傷，每次撤機(jī)后取下褥瘡貼，涂抹紅花油并局部按摩5～15 min；胃腸脹氣：個(gè)別患者在使用使用呼吸機(jī)時(shí)可出現(xiàn)胃腸脹氣，多由于患者張口呼吸所致，囑患者盡量用鼻呼吸，盡量不說(shuō)話(huà)，防止吸入大量氣體引起脹氣。腹脹明顯者可給予中脘、足三里穴位按摩或加用胃腸動(dòng)力藥物；口咽干燥：由于呼吸機(jī)使用可使呼吸道水分丟失增加，患者自覺(jué)口干舌燥，濕化器應(yīng)加合適的溫度，撤機(jī)時(shí)，患者可適量飲水；刺激性角膜炎：鼻梁根部漏氣是導(dǎo)致刺激性角膜炎的關(guān)鍵，故應(yīng)嚴(yán)防鼻梁根部漏氣，一旦發(fā)生可用抗生素眼藥水滴眼。

3.4 通氣治療后護(hù)理

3.4.1 氧療 該類(lèi)患者氧療應(yīng)采用控制性氧療，對(duì)于Ⅱ型呼衰病人，氧濃度一般不超過(guò)30%。若給予高濃度氧，雖然缺氧很快糾正即解除了對(duì)周?chē)瘜W(xué)感受器的缺氧條件既反射性呼吸功能維持，使呼吸變淺變慢，甚至?xí)和＃狗闻萃饬肯陆?，加重CO2潴留，增加病死率。每天持續(xù)吸氧15 h以上。氧中毒的觀(guān)察與預(yù)防，氧中毒可表現(xiàn)為抽搐、癲癇、失明、呼吸困難加重等癥狀。氧中毒無(wú)特殊治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防。首先讓患者及家屬明確氧療的意義，教育他們不要隨意調(diào)節(jié)氧流量，其次應(yīng)正確控制氧濃度。

3.4.2 呼吸功能鍛煉 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者，常呈淺快呼吸，呼吸效率差，指導(dǎo)其作深而慢的腹式呼吸，病情緩解期可作適度的體育鍛煉，如八段錦、保肺功。

3.4.3 中醫(yī)特色療法 在本科制定的慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種及臨床路徑中提倡中醫(yī)定向透藥療法、穴位貼敷療法等中醫(yī)特色療法應(yīng)用，止咳平喘、提高機(jī)體免疫力，常用穴位肺腧、定喘、膏肓、天突等。由于呼吸衰竭的患者機(jī)體缺氧，胃腸功能減退，或因佩戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，可出現(xiàn)腹脹、納差癥狀，亦可配合穴位貼敷療法，可選擇中脘、氣海、關(guān)元、神闕穴等穴位。

3.4.4 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病康復(fù)快慢及預(yù)后有著密切關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)不良可引起呼吸肌肌力和耐力降低。該類(lèi)患者由于呼吸負(fù)荷加重，呼吸功增加，能量消耗增高，但有缺氧、右心衰竭或使用藥物等原因，致攝入不足，因此常合并營(yíng)養(yǎng)不良。急性期可予胃腸營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)，緩解期一般經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)避免高碳水化合物，以免產(chǎn)生過(guò)多CO2，加重CO2潴留。

3.4.5 呼吸機(jī)消毒與維護(hù) 呼吸機(jī)應(yīng)定期消毒呼吸機(jī)的細(xì)菌過(guò)濾器、過(guò)濾膜、管道及面罩。每d用75%酒精擦拭機(jī)器表面；面罩每d用75%酒精擦拭后再用生理鹽水紗布擦拭1次。每周用2%戊二醛浸泡螺紋管2次，每次30 min，用流動(dòng)水沖洗干凈，晾干備用。撤機(jī)后，除上述步驟外，呼吸機(jī)內(nèi)部還應(yīng)給予清潔、洗塵、調(diào)試和保養(yǎng)。呼吸機(jī)放置于清潔干燥的固定地點(diǎn)，裝好呼吸機(jī)備用。

4 討論

慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰、胸悶氣喘或呼吸困難等，是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，多發(fā)于長(zhǎng)期吸煙的高齡人群。病情進(jìn)行性進(jìn)展，可并發(fā)慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭，疾病后期可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著我國(guó)慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率、死亡率日趨增長(zhǎng)，受到醫(yī)療界的廣泛關(guān)注[2]。當(dāng)并發(fā)呼吸衰竭時(shí)，臨床上關(guān)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣應(yīng)用，提倡應(yīng)及早使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，可以減輕吸氣肌疲勞，增加每分通氣量，尤其是高碳酸性呼吸衰竭患者，早期使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣可以降低死亡率和插管率。因此有專(zhuān)家提出在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果較好，可有效改善患者相關(guān)癥狀[3]。在以往的臨床護(hù)理中，由于傳統(tǒng)的護(hù)理方法沒(méi)有針對(duì)呼吸機(jī)的特異性護(hù)理措施，加之呼吸衰竭患者易產(chǎn)生不良的心理因素及對(duì)疾病的不了解，使患者不能主動(dòng)的配合治療，降低了治療的依從性，從而影響治療效果。呼吸衰竭護(hù)理的專(zhuān)科化、規(guī)范化、流程化，是病人能夠更好的使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的有力保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]梅春源 老年Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 中華護(hù)理雜志，2002，7（4）：271-273.

[2]萬(wàn)小兵，陳宇潔，陸海英.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床效果研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23（9）：96-98.

[3]張家玲.慢性阻塞性肺疾病合并重癥呼吸衰竭患者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用效果.醫(yī)療裝備，2018，31（2）：168-169.

（收稿日期：2018-06-19）