公立醫(yī)院藥價虛高問題成因及對策分析

韓宇坤

摘要：當前我國藥價虛高問題已成為居民看病難的重要原因，同時也是醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革的重要障礙，因此，必須著力解決。本文先解釋了藥價虛高問題的表現(xiàn)，和藥價虛高對百姓和社會造成的危害，然后分析藥價虛高問題的成因，并說明了公立醫(yī)院是如何通過對患者和藥企的雙重壟斷關系來提高藥價的。最后，在上述分析的基礎上，提出了解決藥價虛高問題的建議。

關鍵詞：藥價虛高；藥品；公立醫(yī)院；信息不對稱；壟斷

一、導論

自改革開放30年來，雖然人民的收入普遍有所提高，但藥品等醫(yī)療治療費用提高的遠比人民收入增長的快。據(jù)2004年12月20日衛(wèi)生部公布的《第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結果》，我國醫(yī)療服務費用增速超過人均收入的增長，醫(yī)療衛(wèi)生支出成為列在食品、教育之后的第三大消費支出。（1）盡管政府自1997年來先后出臺了18次下調(diào)藥價的方案，但藥價依然居高不下。

據(jù)中央電視臺2011年11月13日《每周質(zhì)量報告》，出廠價每支只有6毛錢的克林霉素磷酸酯注射液，中標價（中標價簡單指買方認為賣方提供的最合理價格）竟達到11元每支，醫(yī)院零售價又漲為12.65元每支?！睹恐苜|(zhì)量報告》欄目記者隨機挑選了抗菌、消炎、治胃病的20種常用藥進行了長達一年的調(diào)查，最終發(fā)現(xiàn)，這些藥品進入北京各大醫(yī)院銷售，中間利潤都超過500%。難怪2015年廣西花紅藥業(yè)董事長、全國人大代表韋飛燕在全國人代會上語出驚人：90%的藥品價格可以砍掉一半。全國最大藥企葛蘭素史克一名高管在“賄賂門”中自曝，在藥價構成中，九成為公關費用。（2）藥品從最初的成本，到市場售價之間的增幅是如此之大，可見藥價虛高已到了何種地步。

藥價虛高是指實際售價比該藥品在制藥、運輸、服務等成本高得多的現(xiàn)象。因為藥品的特殊性，使得公民不得不去購買，而藥價又太過高昂，因此給居民帶來了看病貴、看病難的問題，影響到廣大人民群眾的生命健康。藥品價格關系到廣大人民的利益，也關系到改革和發(fā)展。解決藥價虛高問題，是刻不容緩的任務。

本文剩余部分安排如下：第二部分會從具體闡述藥價虛高對居民、社會造成的危害。第三部分根據(jù)公立醫(yī)院的需求動機，醫(yī)療服務市場對其的有利因素，及在國家具體政策下公立醫(yī)院使藥價虛高的行為來分析藥價虛高的原因。第四部分是結論與建議。

二、藥價虛高產(chǎn)生的危害

（一）居民的醫(yī)療負擔加大

自2004年醫(yī)療服務費用成為我國居民的第三大消費類型之后，“有病不治”的現(xiàn)象就變得更加惡化。醫(yī)療費用問題的暴露，說明了已經(jīng)有許多患者無法承受高昂的醫(yī)療費用，并且能去醫(yī)治的患者的醫(yī)療負擔也在明顯加大，其中，來自藥品支出的比例明顯偏高。國家對此有做出過干涉，如從藥品加成政策到藥品零差價政策。但即使如此，藥價虛高的現(xiàn)象依然存在，只不過是換了一種形式存在。因為藥品是一種特殊的商品，得了病的人不得不去購買，所以如果藥品價格依然如此高，那么吃苦的一定還是平民百姓。

（二）加劇了醫(yī)患矛盾

當前，由于藥價虛高的問題，患者對醫(yī)生失去了信任，進而加深了醫(yī)患關系的緊張。

醫(yī)患關系是醫(yī)務人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關系，是醫(yī)療人際關系中的關鍵。醫(yī)患關系緊張體現(xiàn)在很多方面。例如診斷的時候，如果醫(yī)生說患者病情較嚴重，患者會根據(jù)自己的直覺來判斷，并猜疑醫(yī)生是否想騙自己的錢，可一般的患者不具有醫(yī)學知識；如果醫(yī)生說自己沒病，有些患者還會認為醫(yī)生在自己身上賺不到錢，想敷衍了事，打發(fā)走自己。甚至有些患者在診治前會告知醫(yī)生，只開點便宜藥。這些在診治中雞毛蒜皮的小事被放大，阻礙了患者的治療進程，嚴重的可能會耽誤病情。

其實醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)象是本身存在的（很輕微），并且原因是多方面的。有可能是醫(yī)院及醫(yī)生方面的問題（醫(yī)師的價值觀，或者溝通能力等），也有可能是患者方面的問題（患者的自我直覺，對醫(yī)師的心理態(tài)度等）。但醫(yī)患關系緊張目前在中國被放大的重要因素，就是藥價問題。

（三）阻礙我國經(jīng)濟發(fā)展

2016年中國全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出（含計劃生育）13154億元人民幣，是2008年醫(yī)改啟動前的4.1倍，比2015年增長10%，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比重提高到7.0%。（3）我國用于醫(yī)療衛(wèi)生的財政經(jīng)費占GDP的比重與發(fā)達國家相比還是較低的，特別是低收入群體，醫(yī)療費用的負擔依然很高，而且還有上升的趨勢。這會影響低收入群體的其他消費，降低居民消費對經(jīng)濟的拉動作用，阻礙經(jīng)濟發(fā)展。

三、藥價虛高的原因分析

（一）財政補貼不足使得醫(yī)院依賴賣藥增加收入

2011年全國公立醫(yī)院醫(yī)療收入為5669.09億元，占業(yè)務收入的53.67%；藥品收入為4715.22億元，占業(yè)務收入的44.63%；其他收入181.26億元，占業(yè)務收入的1.71%。與此同時，2011年我國公立醫(yī)院獲得財政補助1010.50億元，上級補助64.58億元，兩項共計1075.08億元，占公立醫(yī)院總收入的9.24%。（4）財政補貼的不足，迫使醫(yī)院為了經(jīng)營下去而在其他業(yè)務上加收費，這影響了其他業(yè)務收入比例的變化，使得藥品收入成為醫(yī)院盈利的重要途徑之一。

接著，近幾年來的醫(yī)藥改革，都是以“以藥養(yǎng)醫(yī)”為改革的重點目標。針對“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，政府試圖切割已有的利益鏈條來干涉藥品價格，或者是直接制定有關藥品價格的定價，但結果似乎都是收效甚微。甚至有的醫(yī)院降低了藥品的價格，患者醫(yī)療花費反而增加了。原因是藥品價格降低后，醫(yī)院為了彌補這部分的收入一定會在其他業(yè)務上加收費。

（二）公立醫(yī)院對病人和藥企的雙重壟斷關系

1.醫(yī)患市場上醫(yī)院對患者具有信息優(yōu)勢

信息不對稱性，指的是在市場交易中，產(chǎn)品的賣方和買方對產(chǎn)品的質(zhì)量、性能等所擁有的信息是不相對稱的，通常產(chǎn)品的賣方對自己所生產(chǎn)或提供的產(chǎn)品擁有更多的信息，而產(chǎn)品的買方對所要購買的產(chǎn)品擁有更少的信息。

由于醫(yī)療服務是技術壁壘相當高的行業(yè)，群眾一般不具有這些專業(yè)知識，所以群眾可能對醫(yī)療服務的了解，比他們在其他方面的消費了解上少之又少。在這種特殊的消費模式下，患者一般不會討價還價，而是選擇服從醫(yī)生的解釋，按部就班。而醫(yī)生如果有想要讓患者多消費的動機，可以利用其在專業(yè)上的信息優(yōu)勢，完全剝奪患者在醫(yī)療服務市場的需求決定權。

這種信息不對稱性，導致我們經(jīng)常會看到醫(yī)生決定患者的服用藥物，是否需要住院，住院天數(shù)等。而對于醫(yī)生的處方，患者是不敢違背的，因為患者不想拿自己的生命開玩笑。

另外，藥品也有別于其他消費品。通常我們在消費其他物品時，可以貨比三家，比如衣服，沒有供應商會要求某顧客必須買什么衣服，所以在消費這些物品時，我們往往可以進行比較再購買或不買。但是，當他們購買醫(yī)療服務時，往往不能“貨比三家”。第一點是因為，得病具有突發(fā)性，討價還價或者拿其他醫(yī)院進行比較，往往會耽誤病情。而且即使有對自己的疾病有預料的人，也少之又少。第二點是病人無法和別的患者比較，來確定自己的醫(yī)療服務價格是否合理，因為醫(yī)生強調(diào)的“對癥下藥”理念，往往會使得不具有醫(yī)療知識的病人失去比較的意識。

2.藥品市場上公立醫(yī)院對藥企具有規(guī)模優(yōu)勢

受長期計劃經(jīng)濟的影響，加之現(xiàn)行的醫(yī)療機構基本上都是由國家辦的，我國的醫(yī)療市場實際上就具有壟斷的特征。雖然近20年來，我國在政策上鼓勵民營企業(yè)，比如政府通過鼓勵稅收減免等優(yōu)惠政策支持社會資本進入醫(yī)療行業(yè)，但都收效甚微，公立醫(yī)院依然擁有近90%的醫(yī)療資源，剩下的民營醫(yī)院分散，力量甚微，大病患者基本上都不會去民營醫(yī)院。而且2015年中國處方藥市場規(guī)模超過9900億元，占醫(yī)藥市場總規(guī)模的85%，銷售同比增長約6%。醫(yī)院作為處方藥銷售的主渠道，占據(jù)了77%的市場份額。（5）處方藥銷售比例也占整個藥品零售額的一半以上，所以公立醫(yī)院實際上就存在著壟斷，并且為社會資本再進入醫(yī)療行業(yè)設立了有形的經(jīng)濟壁壘。又因為“管辦不分”，還存在著一定程度上的無形的行政壁壘。同時，醫(yī)院控制著眾多藥品零售業(yè)務，導致面對藥廠，公立醫(yī)院處于買方壟斷：面對患者，公立醫(yī)院處于賣方壟斷。這樣雙向壟斷的有利地位，使醫(yī)院有能力操縱藥價虛高。

3.不同具體政策下公立醫(yī)院的行為

（1）公立醫(yī)院在藥品加成政策下的行為

藥品加成政策指，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價。未解決醫(yī)院虧損問題，這項政策算是政府干預市場經(jīng)濟的一種方法，但該方法存在一定的缺陷。

我們知道藥價基數(shù)大，加成絕對值就大，醫(yī)院賺取的利潤就更多。所以為了能最大獲利，彌補醫(yī)院的虧損，醫(yī)院便會采購高價藥，最終，15%加成的結果是醫(yī)院趨向采購高價藥，而對廉價藥置之不理。雖然國家有規(guī)定一些基本用藥，并強行控制這些基本用藥的價格，但由于醫(yī)院自身的壟斷，使得制藥企業(yè)的利益主要受公立醫(yī)院影響（因為民營企業(yè)力量小，數(shù)量少，所以將廉價藥賣給民營企業(yè)的這部分利益制藥企業(yè)選擇不要），藥企不得不拋棄這些被規(guī)定的廉價藥，轉而賣這些廉價藥的相似藥，重新注冊，只為一個昂貴的價格。所以廉價藥賣的少，高價藥賣的好，盡管二者藥效一樣。

當然這之間還存在著回扣的現(xiàn)象。醫(yī)院越是進口高價藥，藥企給醫(yī)院的回扣就越多。

（2）公立醫(yī)院在藥品零差價政策下的行為

為了解決藥價虛高現(xiàn)象，政府廢除藥品加成政策，轉而實施藥品零差價政策。所謂藥品零差價，是指醫(yī)療機構或藥店在銷售藥品的過程中，以購入價賣給患者，即藥品銷售價、政府招標價、醫(yī)院采購價三價合一。

這樣以來，藥品基數(shù)越大，利潤越高的理念便無法運行。理論上賣高價藥和廉價藥利潤也應該一樣，醫(yī)院應該會傾向于賣廉價藥了，但結果相反，高價藥仍然盛行，且藥價虛高的情況還有惡化的趨勢。

因為藥品是醫(yī)院盈利的重要途徑之一，取消15%的加成價意味著醫(yī)院虧損掉了這部分的盈利。為了彌補這部分損失，醫(yī)生利用自身的信息優(yōu)勢多開價格更貴的處方藥，從醫(yī)藥代表那里獲得更多的回扣。因此，醫(yī)生仍然有動機多用價格更貴的藥品。藥品零差價政策仍然不能起到降低藥價的作用。

四、針對藥價虛高成因的建議

（一）建立第三方網(wǎng)絡服務，緩解信息不對稱

醫(yī)療服務的交易具有信息不對稱的特點，一般的居民不會具有醫(yī)生那樣的專業(yè)知識，所以容易被醫(yī)生誘導。緩解信息不對稱，我們可以建立第三方評價監(jiān)督體系，即每次治療后，患者可以在特定網(wǎng)絡平臺上評價該醫(yī)師提供的治療流程、治療收費（重點是藥費）、治療效果等，再由第三方具有醫(yī)療知識的人來查看每次醫(yī)師的治療方案是否合理，有沒有存在亂收費的現(xiàn)象，同時為該醫(yī)師評星（即評價等級）。這樣以來，綜合評價越高的醫(yī)師，所前來診治的患者就越多。為了聲譽，醫(yī)師會不斷提高自己的醫(yī)療診治能力，并合理開藥。

（二）鼓勵民營企業(yè)進入醫(yī)療行業(yè)，打破公立醫(yī)院的壟斷

壟斷性的商業(yè)行為往往會違背市場法則，使得價格偏高，并且服務質(zhì)量令消費者難以滿足。所以，要降低藥品價格，必須要讓市場能夠競爭。出于這樣的思考，我們應該鼓勵民營企業(yè)進入醫(yī)療服務行業(yè)，與公立醫(yī)院形成競爭。

由此，政府應該適當降低醫(yī)療行業(yè)的進入門檻，允許并鼓勵民營企業(yè)進入醫(yī)療領域，增加民營企業(yè)的醫(yī)療服務供給。同時還可以將部分公立醫(yī)院民營化，提高醫(yī)療服務市場的競爭壓力。通過這些措施，使得醫(yī)院之間形成有效競爭，醫(yī)療服務價格就會下降，藥價虛高問題就會得到緩解。

注釋：

數(shù)據(jù)來源于《第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結果》

王曉易.藥價虛高怎么降[N].北方新報.2015-03-11（2）

詳見搜狐網(wǎng)文章《中國2016財政醫(yī)療衛(wèi)生支出：13154億元！》http：//www.sohu.com/a/127517357_377326

譚劍，向前.我國公立醫(yī)院收支構成及盈余分析.《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2014年04期

數(shù)據(jù)來源于艾美仕市場研究公司（IMS Health）的《中國醫(yī)藥市場全景解讀》（2015）

參考文獻：

[1]陳云凡.基本藥物“零差價”管制政策效果評估[J].探索，2017 （2）：86-92.

[2]傅小龍，黃因貴，曹舒璇.降低藥價：靠政府還是靠市場[J].北方經(jīng)貿(mào)，2006 （9）：50-51.

[3]莊劍明.論“藥價虛高”的成因及其對策[J].黑河學刊，2008 （2）：23-24.

[4]周望陽.我國藥品價格虛高的經(jīng)濟學分析[D].暨南大學，2008.

[5]袁訓書，亓英，陳春濤.藥品供給側結構性改革破解藥價虛高的思考[J].中國醫(yī)院管理，2018 （1）：67-68.

[6]馬仁杰，程傳茹.藥品價格改革中政府的角色定位[J].安徽行政學院學報，2015 （5）：47-50.