席先富 蘇新 陳雪梅 許朝春 何雨馨

摘要：控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，它涉及政府、醫(yī)院和患者三方，是在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中涉及各方面經(jīng)濟(jì)利益的最直接、最敏感的環(huán)節(jié)，也是近年來(lái)廣泛關(guān)注的民生問(wèn)題之一。然而，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)又包括兩種情況——合理的增長(zhǎng)和不合理的增長(zhǎng)。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用隨之相應(yīng)增長(zhǎng)，這是合理的增長(zhǎng)。但是，由于過(guò)度醫(yī)療和藥品材料價(jià)格虛高等造成的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，這是不合理的增長(zhǎng)。筆者認(rèn)為，要控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，就是要防止醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。從根本上說(shuō)，也就是要調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，促進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)良性發(fā)展。本文以南充市中心醫(yī)院為例，探討如何調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，使得醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)構(gòu)成合理，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展。

關(guān)鍵詞：控制；醫(yī)療費(fèi)用；不合理；增長(zhǎng)；調(diào)整；醫(yī)院收入；結(jié)構(gòu)

一、南充市中心醫(yī)院收入構(gòu)成現(xiàn)狀

2017年，南充市中心醫(yī)院的收入15.32億元，同比增長(zhǎng)13%。其中，醫(yī)療收入占總收入的95.1%，同比增長(zhǎng)14%。財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的3.1%。其他收入占總收入的1.7%?？梢?jiàn)，醫(yī)療收入是醫(yī)院的主要收入來(lái)源，是反映醫(yī)院經(jīng)營(yíng)規(guī)模大小的重要標(biāo)志；是衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要指標(biāo)；是支撐醫(yī)院日常開(kāi)支、戰(zhàn)略發(fā)展、文化建設(shè)以及參與社會(huì)公益性服務(wù)等支出的重要保障。真實(shí)的、有效的、安全的確認(rèn)醫(yī)療收入是保證醫(yī)院良性運(yùn)營(yíng)的前提。

醫(yī)療收入按其類別可分為醫(yī)務(wù)性收入、檢查化驗(yàn)收入、衛(wèi)材收入和藥品收入四類。2017年，南充市中心醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入占醫(yī)療收入比30.77%，同比增長(zhǎng)14.36%；檢查化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比25.78%，同比增長(zhǎng)12.09%；衛(wèi)材收入占醫(yī)療收入比15.03%，同比增長(zhǎng)20.77%；藥品收占醫(yī)療收入比28.42%，同比增長(zhǎng)11.94%。

二、合理的收入結(jié)構(gòu)比例

調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，就是要調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，調(diào)整醫(yī)務(wù)性收入、檢查化驗(yàn)收入、衛(wèi)材收入和藥品收入四類收入所占的比重。而醫(yī)務(wù)性收入的收入項(xiàng)目又包括掛號(hào)收入、治療收入、診察收入、手術(shù)收入、藥事服務(wù)費(fèi)收入、其他門(mén)診/住院收入，是真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的收入。它的高低，在一定程度上代表一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。其他三項(xiàng)收入均為醫(yī)務(wù)性收入的開(kāi)展而服務(wù)，在一定程度上代表醫(yī)生開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)的工具與耗材。

為推動(dòng)醫(yī)院健康運(yùn)營(yíng)，充分發(fā)揮醫(yī)院公益性，緩解人們看病貴、看病難的問(wèn)題，筆者認(rèn)為，應(yīng)盡可能降低藥品收入和衛(wèi)生材料收入，適當(dāng)控制檢查化驗(yàn)收入，努力提高醫(yī)務(wù)性收入。從歷年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)來(lái)看，趨于合理的收入結(jié)構(gòu)比例是醫(yī)務(wù)性收入占比35%—45%，檢查收入占比25%—27%，藥品收入占比20%—25%，衛(wèi)生材料收入占比10%—15%。

三、達(dá)到合理收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整措施

（一）完善信息管理系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的必要技術(shù)支撐，完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)是為了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理手段更加現(xiàn)代化、規(guī)范化、科學(xué)化，以便改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，提高的工作效率，樹(shù)立醫(yī)院的品牌形象。醫(yī)院應(yīng)大力開(kāi)展信息化建設(shè)，全面應(yīng)用了電子掛號(hào)、電子處方、電子病歷、電子藥房等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了就診流程“無(wú)紙化”，通過(guò)病員的各種信息可在公立醫(yī)院間共享，減少轉(zhuǎn)診而重復(fù)檢查，縮短病人就診等候時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。此外，還可應(yīng)用電子系統(tǒng)和自動(dòng)化傳輸系統(tǒng)，可以將檢驗(yàn)標(biāo)本、藥品、病歷等通過(guò)傳輸運(yùn)到指定位置，減少就診等待時(shí)間。

《荀子·禮論》：“規(guī)矩誠(chéng)設(shè)矣，則不可欺以方圓”。國(guó)家的物價(jià)政策即為規(guī)矩，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，不是想當(dāng)然，更不是可以以此而亂收費(fèi)。相反，應(yīng)強(qiáng)化規(guī)矩意識(shí)，加大監(jiān)督管理力度。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的物價(jià)政策，以物價(jià)政策為組織醫(yī)療收入的行為準(zhǔn)繩。具體而言，醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)收費(fèi)管理，嚴(yán)格按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)政策執(zhí)行收費(fèi)，積極規(guī)范收費(fèi)行為；物價(jià)會(huì)計(jì)及物價(jià)專員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案的復(fù)核和分析，認(rèn)真檢查，一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)際收費(fèi)與物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)政策有偏差的情況，應(yīng)果斷采取措施，對(duì)違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行相應(yīng)地處罰。同時(shí)，通過(guò)電子賬單查詢系統(tǒng)及時(shí)告知病人費(fèi)用收取詳細(xì)情況，提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的透明度，保障病人合法權(quán)益，規(guī)范收費(fèi)行為。

（二）科學(xué)規(guī)范治療流程，控制藥品耗材使用

規(guī)范臨床路徑和治療項(xiàng)目，就是規(guī)定每種病種或手術(shù)相應(yīng)的住院床日數(shù)、可使用的藥品名稱及劑量，能夠檢查檢驗(yàn)的項(xiàng)目，這能合理地配置醫(yī)療資源，規(guī)范治療流程與治療行，縮小用藥差異，降低醫(yī)療費(fèi)用?？梢?jiàn)，規(guī)范臨床路徑就是規(guī)范治療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要手段，也是新醫(yī)改的重要內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，選擇適宜自身的診療流程，規(guī)范臨床路徑和治療項(xiàng)目，努力為病人提供高質(zhì)、高效、低成本的醫(yī)療服務(wù)，真正減輕病人負(fù)擔(dān)。

嚴(yán)格控制藥品耗材的使用。一是開(kāi)展陽(yáng)光采購(gòu)。嚴(yán)格藥品、耗材采購(gòu)流程管理，通過(guò)合理的采購(gòu)談判方式，壓低談判價(jià)格，降低藥品耗材采購(gòu)成本，提高采購(gòu)效益與效率。二是優(yōu)先使用國(guó)產(chǎn)的藥品與耗材。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先使用國(guó)產(chǎn)的藥品耗材，通過(guò)降低藥品耗材費(fèi)用，來(lái)降低醫(yī)療總費(fèi)用。三是加強(qiáng)藥品耗材的庫(kù)存管理。對(duì)于高值耗材，用量較大的醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)庫(kù)存管理，通過(guò)零庫(kù)存管理，降低倉(cāng)儲(chǔ)成本。對(duì)于藥品和低值耗材，應(yīng)在以銷定采下，建立健全二級(jí)庫(kù)房管理制度，實(shí)行條碼管理，全流程監(jiān)控，防止“跑冒滴漏”。通過(guò)控制藥品耗材的使用，降低藥品耗材費(fèi)用，進(jìn)而降低醫(yī)療總費(fèi)用。

（三）響應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，提倡單病種、日間手術(shù)

要實(shí)現(xiàn)控費(fèi)，進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，就要提倡單病種付費(fèi)，鼓勵(lì)日間手術(shù)開(kāi)展。但是，我國(guó)現(xiàn)今廣泛進(jìn)行的醫(yī)保支付方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行價(jià)格，制定物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，病人在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對(duì)服務(wù)項(xiàng)目加總付費(fèi)，再由醫(yī)保機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)院支付。這種付費(fèi)方式是“后付制”，是先進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，再支付費(fèi)用，管理簡(jiǎn)單方便。但是，這種付費(fèi)方式最大的問(wèn)題是，它難以對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行控制，也就難以控制醫(yī)療費(fèi)用，甚至從某種意義上說(shuō)它刺激了醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。

與此種方式相反的一種醫(yī)保付費(fèi)方式是“預(yù)付制”。根據(jù)其計(jì)算方法的差異，預(yù)付制又分為：按總額預(yù)付費(fèi)、按服務(wù)單元預(yù)付費(fèi)、按人頭預(yù)付費(fèi)和按病種預(yù)付費(fèi)。提倡單病種，就是推廣按病種預(yù)付費(fèi)，激勵(lì)日間手術(shù)，就是開(kāi)展按單元預(yù)付費(fèi)?！邦A(yù)付制”能夠促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)降低成本，在保證與提高醫(yī)療安全與質(zhì)量的前提下，把醫(yī)療服務(wù)的成本控制到合理的范圍。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，按病種付費(fèi)、推廣日間手術(shù)，不僅可以有效地保障病人的利益，縮短就診的等候、治療時(shí)間，而且可以很好地遏制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，減輕病人的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院和政府的“共贏”。

（四）努力提高醫(yī)務(wù)性收入比例，申請(qǐng)適當(dāng)提高部分醫(yī)務(wù)性項(xiàng)目?jī)r(jià)格

以病人為本，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是病人就醫(yī)的根本保障，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，要為病人提供優(yōu)良、明顯、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，醫(yī)院就必須采取多種措施。而調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，不是要降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。恰恰相反，只有提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，才能真正提高醫(yī)務(wù)性收入比例。要提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，一要培養(yǎng)廣大醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)，從思想、觀念上重視質(zhì)量；二要注重業(yè)務(wù)交流，通過(guò)業(yè)務(wù)交流，幫助持續(xù)改善和提高醫(yī)療質(zhì)量；三要建設(shè)學(xué)習(xí)型的團(tuán)隊(duì)，勇于核心技術(shù)攻堅(jiān)，提升醫(yī)療服務(wù)水平；四要?jiǎng)?chuàng)建質(zhì)量保證圈，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量；五要鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行創(chuàng)新探索，為改進(jìn)質(zhì)量和管理提出合理建議。

申請(qǐng)適當(dāng)提高部分醫(yī)務(wù)性項(xiàng)目?jī)r(jià)格。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)形式，本質(zhì)上說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值用貨幣的表現(xiàn)形式，是醫(yī)院對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)所涉及醫(yī)療項(xiàng)目的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。由于醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品的范疇，具有福利和商品的雙重性，國(guó)家不向其征收稅金，同時(shí)還給予一定的財(cái)政補(bǔ)助。因此，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是政府物價(jià)部門(mén)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本、物價(jià)水平和居民的購(gòu)買(mǎi)能力等，采用不完全價(jià)格模式，來(lái)制定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。所以，我國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格往往低于醫(yī)療服務(wù)的真正價(jià)值，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還不能完全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值。特別是部分或工作量大、或技術(shù)水平要求高、或醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，亟需向上級(jí)物價(jià)管理部門(mén)申請(qǐng)?zhí)岣咴擃愥t(yī)療服務(wù)的價(jià)格。

（五）落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，充分利用醫(yī)療資源

“雙向轉(zhuǎn)診”，也就是“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，既能發(fā)揮大醫(yī)院的人才、技術(shù)和設(shè)備等優(yōu)勢(shì)，又能有效利用各社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)的服務(wù)能力和各種資源，進(jìn)而推動(dòng)基本醫(yī)療向社區(qū)下沉，危重病、疑難病的救治從社區(qū)上移到大醫(yī)院。而且，“雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)行，可以有效減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重復(fù)建設(shè)，保證醫(yī)療服務(wù)合理開(kāi)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)有效性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重復(fù)建設(shè)的減少，使得醫(yī)療資源得到高效利用，降低了醫(yī)療服務(wù)的成本。

小病進(jìn)社區(qū)后，可以降低基本醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用，社區(qū)的醫(yī)療資源得到有效利用，減少了資源閑置與浪費(fèi)，也有效了大醫(yī)院容量不足所帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)壓力，讓大醫(yī)院能更多的就診疑難重病患者。大病進(jìn)醫(yī)院，又可解決社區(qū)在診療水平與服務(wù)能力上的一些不足，保障病人就診的質(zhì)量與安全，避免延誤診療時(shí)機(jī)。大病在醫(yī)院得到有效治療后，后期康復(fù)療養(yǎng)又回到社區(qū)，可以使病人在社區(qū)進(jìn)行繼康復(fù)治療，節(jié)省了后期治療的醫(yī)療費(fèi)用，又為大醫(yī)院緩解容量不足所帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)壓力，解決大醫(yī)院人滿為患的問(wèn)題，騰出更多醫(yī)療資源來(lái)解決疑難重病。這種制度是一項(xiàng)“雙贏”的政策，可以有效整合利用醫(yī)療資源，促進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)良性發(fā)展。

（六）運(yùn)用績(jī)效杠桿，建立考核問(wèn)責(zé)機(jī)制

薪酬是醫(yī)院對(duì)它的員工為醫(yī)院所實(shí)現(xiàn)價(jià)值回報(bào)的體現(xiàn)形式，包括他們實(shí)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，付出的努力、時(shí)間、知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)造的相應(yīng)的回報(bào)。在員工的心中，薪酬不僅是自己付出的勞動(dòng)所得，而且是代表醫(yī)院對(duì)自身的價(jià)值、工作的認(rèn)同，還是代表醫(yī)院對(duì)個(gè)人能力和發(fā)展前景的認(rèn)可?？茖W(xué)有效的激勵(lì)機(jī)制能夠讓員工發(fā)揮出最佳的潛能為醫(yī)院創(chuàng)造更大的價(jià)值，激勵(lì)的方法很多，但是薪酬是一種非常重要的、最易運(yùn)用的方法。

為了確保合理組織醫(yī)院醫(yī)療收入，抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)院要建立相應(yīng)的控制醫(yī)療費(fèi)用考核問(wèn)責(zé)機(jī)制。加強(qiáng)定期監(jiān)測(cè)監(jiān)督，建立健全醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)制度體系，通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)，跟蹤醫(yī)療收入明細(xì)數(shù)據(jù)，定期通報(bào)各業(yè)務(wù)科室的醫(yī)療費(fèi)用控制情況。懲前毖后，加大獎(jiǎng)懲力度，把控制費(fèi)用的指標(biāo)納入科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)責(zé)任人的目標(biāo)考核范圍，將考核的結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的評(píng)比、晉升、聘任、績(jī)效分配等掛鉤。

四、結(jié)論

控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，就是要控制醫(yī)療費(fèi)用中不合理增長(zhǎng)的部分，控制過(guò)渡醫(yī)療、過(guò)渡檢查項(xiàng)目，控制藥品耗材的使用。對(duì)于廣大醫(yī)院，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，就是要調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。一是提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)務(wù)性收入所占比例；二是降低藥品衛(wèi)材的使用，減少藥品衛(wèi)材收入所占比例；三是規(guī)范診療流程，控制不合理的檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，促進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)良性發(fā)展。

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