張倩

【摘 要】目的 探討膽囊切除術(shù)后與凝血異常的相關(guān)性。方法 對(duì)一例膽囊腺癌膽囊切除術(shù)后致凝血異常的患者資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 本例患者為膽囊切除術(shù)后長(zhǎng)期放置膽總管引流管，每日引流出500—700mL墨綠色膽汁，考慮膽汁缺乏引起脂溶性維生素吸收障礙導(dǎo)致維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏，入院后給予冷沉淀、血漿、維生素K輸注，糾正凝血異常，保護(hù)臟器、堿化尿液級(jí)抗感染等治療后康復(fù)出院。結(jié)論 膽囊切除術(shù)后可導(dǎo)致凝血功能紊亂。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)后； 凝血異常；維生素K；相關(guān)性

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）19--02

凝血功能是指使血液由流動(dòng)狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過(guò)程，實(shí)質(zhì)就是血漿中的可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變不溶性的纖維蛋白的過(guò)程。凝血功能檢查主要包括血漿凝血酶原時(shí)間（PT）及由PT計(jì)算得到的PT活動(dòng)度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），纖維蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和血漿凝血酶時(shí)間（TT）。臨床上惡性腫瘤患者出凝血功能障礙得不到及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\療兒導(dǎo)致病情加重，甚至死亡。現(xiàn)將我科收治的一例膽囊腺癌膽囊切除術(shù)后凝血異?；颊叩脑\治過(guò)程報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲，因“左側(cè)大腿腫脹疼痛3天，四肢瘀斑2天”于2014年6月14日入院。3天前活動(dòng)后出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)血尿，無(wú)便血。就診于扶風(fēng)縣人民醫(yī)院行凝血檢查提示PT﹥50sec，APTT 88.7sec 。血常規(guī)示：HGB 96g∕L，肝腎功未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)下肢血管B超提示左側(cè)大腿肌肉層血腫形成，經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后考慮“凝血異常原因待查”，遂收入我科?；颊呓谖唇佑|農(nóng)藥、華法林等藥物，飲食差，大小便正常。查體：全身皮膚無(wú)黃染、皮疹，四肢可見(jiàn)大片陳舊性及新鮮瘀斑，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一5cm×5cm大小血腫，觸痛明顯。右上腹可見(jiàn)一根膽總管引流管，引流出700mL墨綠色膽汁。心肺查體無(wú)明顯異常。入院后急查血常規(guī)及凝血系列，結(jié)果回報(bào)：WBC 9.15×10E9∕L，NEUT 7.34×10E9∕L，HGB 96g∕L，PLT 151×10E9∕L，PT 149.2sec，PTA 4%，INP 13.94，APTT 88.7sec，F(xiàn)ib 3.14 g∕L，，TT 12.8sec。

2 診斷及依據(jù)

2.1 初步診斷：⑴ 凝血異常原因待查 ①維生素K缺乏？ ②彌漫性血管內(nèi)凝血？ ⑵膽囊腺癌術(shù)后

2.2 診斷依據(jù)：⑴老年女性。 ⑵主因“左側(cè)大腿腫脹疼痛3天，四肢瘀斑2天”入院。 ⑶全身皮膚無(wú)黃染、皮疹，四肢可見(jiàn)大片陳舊性及新鮮瘀斑，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一5cm×5cm大小血腫，觸痛明顯。 ⑷血常規(guī)及凝血系列，結(jié)果回報(bào)：WBC 9.15×10E9∕L，NEUT 7.34×10E9∕L，HGB 96g∕L，PLT 151×10E9∕L，PT 149.2sec，PTA 4%，INP 13.94，APTT 88.7sec，F(xiàn)ib 3.14 g∕L，，TT 12.8sec。風(fēng)濕三項(xiàng)：正常。肝腎功電解質(zhì)：TBIL 32.82umol∕L，BC 9.9 umol∕L，BU 22.92 umol∕L，，K 2.96 mmol∕L。乙肝五項(xiàng)：正常。腫瘤標(biāo)志物：正常。艾滋、梅毒抗體：正常。尿常規(guī)：尿潛血1+，尿紅細(xì)胞定量 35.4∕ul。自身抗體ANA譜：正常。

2.3 擬診分析：⑴維生素K缺乏 支持點(diǎn)：PT及APTT均延長(zhǎng)，四肢可見(jiàn)大片陳舊性及新鮮瘀斑，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一5cm×5cm大小血腫，觸痛明顯?；颊哂?004年12月行“膽囊切除術(shù)”術(shù)后病理示“膽囊腺癌”，未進(jìn)行化療，患者膽囊切除術(shù)后長(zhǎng)期放置膽總管引流管，每日引流出500—700mL墨綠色膽汁，考慮膽汁缺乏引起脂溶性維生素吸收障礙導(dǎo)致維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏，應(yīng)完善凝血因子全套明確診斷。⑵彌漫性血管內(nèi)凝血 支持點(diǎn)：PT及APTT均延長(zhǎng)，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一5cm×5cm大小血腫，觸痛明顯。 不支持點(diǎn)：血常規(guī)示血小板正常。

3 治療方法

入院后醫(yī)囑給予5%葡萄糖+維生素K1 30mg靜滴1次∕日，給予輸注冰凍血漿及沉淀給予注射用頭孢替安 2g 2次∕日抗感染，避免左側(cè)大腿血腫發(fā)生肌肉血腫感染，給予復(fù)方亞鐵葉酸片 2片 3次∕日，維生素C 2片 3次∕日口服?；颊咦髠?cè)大腿腫脹疼痛與肌肉間血腫導(dǎo)致組織水腫壓迫神經(jīng)有關(guān)，鑒于患者凝血異常，禁用水楊酸類(lèi)止痛藥物，給予鹽酸曲馬多緩釋片止痛治療。因患者凝血嚴(yán)重異常，存在重要臟器出血的高風(fēng)險(xiǎn)，遂給予報(bào)病重。并完善腫瘤標(biāo)志物、自身抗體ANA譜、風(fēng)濕三項(xiàng)及凝血因子全套。護(hù)理方面：①預(yù)防出血：給予留置針輸液，避免反復(fù)穿刺，拔針后按壓時(shí)間大于10分鐘，囑患者禁止下床活動(dòng)，床上大小便，床上緩慢翻身，飲食勿食堅(jiān)硬、刺激、帶刺食物，進(jìn)食清淡、潔凈、易消化食物。②消炎去腫：患者左側(cè)大腿血腫皮溫高，觸之硬，給予50%硫酸鎂溶液濕敷消炎去腫。

4 結(jié)果

經(jīng)治療后復(fù)查血常規(guī)、凝血系列，結(jié)果示：FDP 13.3ug∕mL，DD 1.109 ug∕mL，WBC 4.98×10E9∕L，NEUT 2.98×10E9∕L，HGB 83g∕L，PLT 166×10E9∕L，凝血四項(xiàng)恢復(fù)正常?；颊咚闹笃惻f性瘀斑及新鮮瘀斑較前明顯消退，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)血腫疼痛消失，腫脹較前緩解。好轉(zhuǎn)出院。

5 討論

維生素K是維生素K依賴(lài)凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）、血漿凝血抑制物（蛋白C、蛋白S）谷氨酸殘基γ-羧基化的重要輔酶，維生素K缺乏時(shí)，上述凝血因子的合成、激活受到顯著抑制，引起各種出血表現(xiàn)。維生素K1于遠(yuǎn)端小腸主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，維生素K2在末端回腸及結(jié)腸被動(dòng)擴(kuò)散吸收，均需膽汁、胰液參加，并與乳糜微粒結(jié)合，由淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)至全身，儲(chǔ)存于肝臟、腎上腺、肺、骨髓、腎等器官，儲(chǔ)存量不多。以葡萄糖醛酸衍生物的形式自尿中排泄。影響腸道吸收因素較多，液體狀石蠟、其他脂溶劑、輕瀉劑可明顯減少維生素K的吸收，長(zhǎng)期腹瀉脂肪吸收障礙，或膽管阻塞患者，常致維生素K缺乏。因此膽囊切除術(shù)后可致膽汁缺乏，從而影響維生素K的吸收，導(dǎo)致凝血異常。

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