急診低血糖癥的臨床救治分析

曲舒如

（遼寧省大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院 急診科，遼寧 大連 116041）

低血糖癥是常見的內(nèi)科臨床急癥，臨床癥狀主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀。本病病因及癥狀較為復(fù)雜，在臨床診斷中，容易造成漏診、誤診，建議嚴(yán)密觀察患者的低血糖癥狀，采用快速檢測(cè)血糖的方式對(duì)其進(jìn)行確診。同時(shí)，增加對(duì)低血糖癥的警惕性，對(duì)患者的交感神經(jīng)興奮癥狀進(jìn)行觀察，沒有明顯癥狀的患者經(jīng)血糖檢測(cè)確診后立即給予補(bǔ)糖治療。本次對(duì)我院2014年2月至2016年5月收治的90例低血糖癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組90例患者中，男性病例為51例，女性病例為39例。年齡分布在24～76歲，平均年齡（52.5±3.1）歲。病因類型：糖尿病68例（與應(yīng)用胰島素有關(guān)的病例48例，與應(yīng)用降糖藥有關(guān)的病例20例）；進(jìn)食不足致低血糖癥10例；酒精性低血糖癥4例；胃大部切除術(shù)后低血糖癥3例；妊娠期低血糖癥2例；不明原因低血糖癥3例。

1.2 臨床表現(xiàn)：本組病例中表現(xiàn)為昏迷30例；反應(yīng)遲鈍，表情淡漠21例；精神行為異常10例；偏癱5例；抽搐4例；饑餓、多汗、震顫、心悸20例。

1.3 治療：急診內(nèi)科收治的患者中凡疑似低血糖癥患者及昏迷患者均常規(guī)行快速血糖檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)其血糖水平低于2.8 mmol/L，則診斷為低血糖癥。立即給予補(bǔ)糖治療，其治療方法如下：①意識(shí)清醒者：通過口服葡萄糖水200～300 mL緩解癥狀，鼓勵(lì)患者病情穩(wěn)定后積極進(jìn)食。②神志改變不能遵醫(yī)囑口服葡萄糖水者：給予保持呼吸道通暢、吸氧、心電監(jiān)測(cè)、開通靜脈通道，立即靜脈注射50%葡萄糖液40～60 mL，必要時(shí)重復(fù)使用，直至患者清醒能夠進(jìn)食，并繼續(xù)靜脈輸注10%葡萄糖液，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，以維持血糖在7～11 mmol/L。③針對(duì)昏迷、抽搐患者在補(bǔ)糖治療同時(shí)行血液常規(guī)生化檢查，并行頭顱CT檢查，以排除存在其他疾病。

2 結(jié) 果

本組患者全部確診為低血糖癥，即血糖值＜2.8 mmol/L（＜50 mg/dL）。其中，20例意識(shí)清醒患者經(jīng)口服葡萄糖水治療后低血糖癥狀迅速緩解。神志改變的患者中，有66例患者在給予靜脈注射50%葡萄糖液的過程中神志轉(zhuǎn)清，繼續(xù)靜脈輸注10%葡萄糖液并進(jìn)食后1 h內(nèi)癥狀緩解；4例患者因昏迷時(shí)間較長，靜脈注射50%葡萄糖液并靜脈輸注10%葡萄糖液，血糖恢復(fù)正常值仍不清醒，故收入住院處繼續(xù)治療。后續(xù)追蹤3例患者1 d后神志轉(zhuǎn)清，治愈出院；1例患者持續(xù)昏迷，后合并感染，多臟器功能衰竭死亡。

3 討 論

低血糖癥是由多種病因引起的以血中葡萄糖濃度過低為特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L（50 mg/dL）作為低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。低血糖對(duì)機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是腦部及交感神經(jīng)。這是由于神經(jīng)細(xì)胞和其他組織細(xì)胞不同，它本身沒有糖原貯備，又不能像其他組織那樣能利用循環(huán)中的游離脂肪酸作為能量來源，腦細(xì)胞所需要的能量，幾乎完全直接來自血糖。血糖在2.8～3.0 mmol/L時(shí)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀；血糖低至2.2 mmol/L時(shí)開始出現(xiàn)判斷力和運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癲癇發(fā)作；血糖低于0.55 mmol/L時(shí)，大腦細(xì)胞電活動(dòng)靜止和功能喪失，發(fā)生腦死亡。如果低血糖癥狀得不到及時(shí)識(shí)別和治療，患者可迅速出現(xiàn)神志恍惚、癲癇樣抽搐或昏迷，繼而出現(xiàn)心動(dòng)過緩、血壓降低、呼吸減慢，最終引起不可逆性腦損害或死亡。因此，急診醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低血糖癥的警惕性，凡疑似低血糖癥患者及昏迷患者均應(yīng)常規(guī)行快速血糖檢測(cè)，該檢測(cè)能在1 min內(nèi)完成，有利于快速診斷，為搶救低血糖癥患者尤其是低血糖昏迷患者贏得寶貴時(shí)間，故推薦作為急診科常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。對(duì)有些糖尿病患者其血糖在正常值下限左右即出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的，也應(yīng)果斷的給予升血糖治療。如果不具備快速檢測(cè)條件的，對(duì)懷疑低血糖昏迷的患者，抽取血液標(biāo)本后無需等待血糖結(jié)果即應(yīng)靜脈注射50%葡萄糖液40 mL，如果延遲治療則造成致命后果。即使是高血糖昏迷患者，通常也不會(huì)對(duì)患者造成損害。

臨床工作中，在積極治療糾正低血糖的同時(shí)也應(yīng)努力尋找和確定病因，并針對(duì)病因進(jìn)行治療，可有效解除低血糖狀態(tài)和防止低血糖復(fù)發(fā)。低血糖癥病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要有如下幾方面： ①高胰島素血癥：a.外源性胰島素過量。此為低血糖昏迷最常見原因。b.內(nèi)源性胰島素產(chǎn)生過多。見于胰島B細(xì)胞增生或腫瘤。②口服降糖藥：磺脲類應(yīng)用過量是常見低血糖原因，特別是老年糖尿病患者伴有肝、腎功能障礙時(shí)更易發(fā)生。③過量飲酒：空腹過量飲酒，特別是營養(yǎng)不良的糖尿病患者大量飲酒尤易發(fā)生低血糖。④肝腎嚴(yán)重疾患：嚴(yán)重肝病，肝臟合成、儲(chǔ)存和分解糖原功能障礙，同時(shí)滅活胰島素能力減低。嚴(yán)重腎病胰島素排泄能力減低，常規(guī)胰島素即可發(fā)生低血糖。⑤胰腺外腫瘤：間充質(zhì)細(xì)胞瘤出現(xiàn)低血糖最常見，其次為肝細(xì)胞癌。⑥其他原因：糖尿病患者胰島素或降糖藥治療期間沒有按時(shí)進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)量加大、胃大部切除術(shù)后、神經(jīng)性厭食或嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重膿毒血癥時(shí)也可發(fā)生低血糖。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生低血糖癥的患者中，以糖尿病患者最為常見，其中以老年患者居多。分析認(rèn)為老年患者肝腎功能隨著年齡增長而逐年下降，對(duì)藥物代謝能力下降，加之抗低血糖反應(yīng)激素減少，使其發(fā)生率高于非老年患者[1]。故而應(yīng)加強(qiáng)糖尿病患者的教育。應(yīng)提醒糖尿病患者在應(yīng)用胰島素及口服降糖藥治療過程中可能會(huì)發(fā)生低血糖。指導(dǎo)患者合理地飲食、進(jìn)餐和自我檢測(cè)血糖方法。教會(huì)患者及家屬認(rèn)識(shí)低血糖的早期癥狀及自救方法。同時(shí)對(duì)老年人血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白＜8.0%[2]。綜上所述，針對(duì)低血糖癥及早識(shí)別，抓住搶救時(shí)機(jī)是治療的關(guān)鍵[3]。急診醫(yī)師應(yīng)提高識(shí)別低血糖癥能力，快速血糖檢測(cè)應(yīng)作為急診急救常規(guī)應(yīng)用，以期盡早發(fā)現(xiàn)低血糖癥患者。低血糖癥患者如能及時(shí)識(shí)別和處理，預(yù)后良好。積極尋找病因，針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行病因治療，能防止低血糖再發(fā)。

[1] 蘇雅靜.老年糖尿病患者低血糖發(fā)生的常見原因及預(yù)防措施[J].醫(yī)療裝備,2016,29(8)：115.

[2] 黃霞.低血糖腦部50例臨床分析[J].淮海醫(yī)藥,2013,31(3)：216-217.

[3] 秦連柱,李鹍,肖明生.老年糖尿病并發(fā)低血糖癥32例臨床分析

[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(1)：24-25.