韓 嘯

（遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

闌尾炎是普外科常見(jiàn)病，發(fā)病率為1%～2%，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，近年來(lái)因人口老齡化，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)是治療急性闌尾炎的首選方法，闌尾切除術(shù)被認(rèn)為具有根治效果，是醫(yī)院執(zhí)行量最大的術(shù)式之一，在基層更是許多醫(yī)院唯一可行的手術(shù)。按照手術(shù)路徑闌尾切除術(shù)可分為腹腔鏡以及開(kāi)放手術(shù)兩類(lèi)，Meta分析顯示腹腔鏡相較于開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕，但術(shù)后粘連發(fā)生率顯著上升[2]。關(guān)于腹腔鏡在闌尾炎中的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，特別是隨著小切口開(kāi)放手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、快速康復(fù)理念以及技術(shù)的應(yīng)用推廣，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)被明顯削弱[3]。對(duì)于急性化膿性闌尾，更易出現(xiàn)粘連，腹腔鏡處理難度相對(duì)更大。本次研究試采用對(duì)照研究對(duì)比 腹腔鏡治療急性化膿性闌尾炎與開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年2月至2016年3月，醫(yī)院采用闌尾炎切除術(shù)治療的急性闌尾炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純病發(fā)急性化膿性闌尾炎，術(shù)前或術(shù)中診斷確診；②單純術(shù)式，未聯(lián)合其他手術(shù)，如闌尾炎伴重癥胰腺炎，聯(lián)合胰腺壞死組織切除術(shù)，非附加性闌尾切除術(shù)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②保守治療失敗進(jìn)展為化膿性疾病，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療患者。采用腹腔鏡手術(shù)治療101例，納入腹腔鏡，其中男71例、女30例，年齡（34.5±12.4）歲，病程（43.5±25.6）h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）（13.9±5.2）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（83.0±8.4）%。癥狀表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛74例，惡心/嘔吐41例，高熱36例，合并基礎(chǔ)疾病12例。有腹部手術(shù)史4例。麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)ASAⅠ級(jí)52例、Ⅱ級(jí)44例、Ⅲ級(jí)5例。同期采用開(kāi)腹手術(shù)治療167例，納入開(kāi)放組，其中男111例、女56例，年齡（33.6±16.3）歲，病程（44.3±34.1）h，WBC（13.4±5.5）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（82.5±8.3）%。癥狀表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛122例，惡心/嘔吐80例，高熱77例，合并基礎(chǔ)疾病20例。有腹部手術(shù)史11例。麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)ASAⅠ級(jí)104例、Ⅱ級(jí)56例、Ⅲ級(jí)7例。兩組患者年齡、性別、病程、癥狀表現(xiàn)、血常規(guī)指標(biāo)、手術(shù)史、合并基礎(chǔ)疾病情況、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法。腹腔鏡手術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)三孔操作手術(shù)，氣管插管麻醉，臍下緣穿刺，建立CO2氣腹，并將壓力維持在13～15 mm Hg，先進(jìn)行探查，判斷是否需要中轉(zhuǎn)，女性患者還需探查子宮、盆腔，鏡下尋找盲腸、闌尾，逐段探查，排除其他病變，依次結(jié)扎闌尾動(dòng)脈、闌尾根部，闌尾根部0.5 cm處，以電刀離斷闌尾，以1-0可吸收線(xiàn)套扎闌尾兩道，氣化處理殘端，取出標(biāo)本，吸凈膿液，生理鹽水+甲硝唑沖洗，放置引流管。開(kāi)腹組：采用小切口手術(shù)以及標(biāo)準(zhǔn)切口手術(shù)，以小切口為例，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)或疼痛最明顯部位入路，做一2.5～4 cm長(zhǎng)切口，尋找闌尾，電刀游離闌尾系膜，結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，而后結(jié)扎、電刀切斷闌尾，絡(luò)合碘消毒處理殘端，合并處理漫盲腸水腫，水腫者采用八字縫合包埋。所有患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素，臥位引流，切口換藥，當(dāng)日禁水食。

1.3 觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生情況。患者滿(mǎn)意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用Excel表記錄數(shù)據(jù)，SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，采用（）反映計(jì)量資料，兩組間比較前，采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗(yàn)，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，多組間比較單因素方差分析（ANONA），采用n或%反映計(jì)數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（88.4±11.2）min，切口長(zhǎng)度（2.2±0.5）cm，術(shù)中出血量（14.4±7.5）mL，排氣時(shí)間（17.3±5.2）h，進(jìn)食時(shí)間（2.2±0.8）d，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（30.5±13.2）h，術(shù)后引流時(shí)間（1.1±2.2）d，術(shù)后住院時(shí)間（3.4±1.2）d。開(kāi)放手術(shù)則為（104.2±22.5）min、（3.6±0.6）cm、（25.3±5.9）mL、（34.5±5.2）h、（3.1±1.1）d、（53.2±20.4）h、（2.3±1.6）d、（5.4±1.2）d。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間低于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

腹腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥4例（3.96%），均為疼痛，開(kāi)放組出現(xiàn)并發(fā)癥11例（6.25%），切口愈合不良5例、腹腔膿腫1例、腸粘連2例、疼痛3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者滿(mǎn)意率97.03%（98/101），高于開(kāi)放組89.82%（150/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

本次研究為單中心資料回顧性對(duì)照分析，研究顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間低于開(kāi)放組（P＜0.05），提示腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，這是腹腔鏡本身技術(shù)特點(diǎn)決定的，絕大多數(shù)研究也認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可加速患者康復(fù)，減輕創(chuàng)傷[4]。關(guān)于腹腔鏡手術(shù)對(duì)闌尾切除的時(shí)間影響，不同學(xué)者存在一定的爭(zhēng)議，本次研究顯示腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯縮短，可能與腹腔鏡技術(shù)水平較高、小切口手術(shù)盲法搜索有關(guān)，小切口手術(shù)對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平提出了更高的要求。腹腔鏡組患者滿(mǎn)意率高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡因微創(chuàng)、美觀的特點(diǎn)達(dá)到了患者的預(yù)期，而開(kāi)放手術(shù)因特殊的類(lèi)型的并發(fā)癥如腹腔膿腫、腸粘連、切口愈合不良，患者不滿(mǎn)意率較高，選擇開(kāi)放手術(shù)者本身對(duì)切口有一定的心理準(zhǔn)備，同時(shí)因小切口美觀效果也較好，切口長(zhǎng)度反而不是造成患者不滿(mǎn)意的原因。研究中腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率3.96%，開(kāi)放組6.25%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），未得出腹腔鏡可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論，一方面與并發(fā)癥預(yù)防技術(shù)落實(shí)較高有關(guān)，另一方面與患者例數(shù)不足有關(guān)，腹腔鏡本身也存在獨(dú)特的并發(fā)癥，如氣腹綜合征、氣體殘留引起的疼痛等[5]。

綜上所述：腹腔鏡治療急性化膿性闌尾炎具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但并不能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 熊?chē)?guó)保.用抗生素治療急性單純性闌尾炎的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,13(12)：216-218.

[2] 彭泉,張立潔,李業(yè)云,等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療慢性闌尾炎的：CEG分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(11)：859-565.

[3] 劉長(zhǎng)勇.用小切口闌尾炎切除術(shù)治療闌尾炎的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥叢論,2014,12(19)：288-289.

[4] 鄺學(xué)軍,彭釗,胡志立,等.腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)治療老年急性闌尾炎患者的Meta分析[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,14(4)：18-22.

[5] 耿群祥.闌尾切除術(shù)及其術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011,7(10)：152-153.