汪 帆

（新疆石河子中醫(yī)醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

當前全科醫(yī)療作為社區(qū)衛(wèi)生服務的基本模式，在滿足社區(qū)居民追求健康生活的要求，促進基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等方面發(fā)揮著巨大作用，也是當前基層醫(yī)院理想的服務模式。同時建立以社區(qū)為基礎，充分發(fā)揮基層醫(yī)院衛(wèi)生服務的功能實施健康管理，是實現(xiàn)疾病有效防治的很好途徑。全科醫(yī)療管理模式創(chuàng)建以改善基層醫(yī)院患者的健康相關生活方式為目標，能為居民提供最有效的全新健康促進模式[1]。

1 基層醫(yī)院面臨的任務

1.1 疾病譜的變化：隨著我國人民生活水平的不斷提高和衛(wèi)生服務的普及，基層地區(qū)的疾病構成和死因構成也發(fā)生了重大變化。慢性病已從為基層醫(yī)院所收治病例中構成比最大的疾病，慢性病的主要危險因素存在與日常生活中，如吸煙、飲酒、暴飲暴食等不良生活方式，其影響程度處于持續(xù)增加趨勢[2]。目前，我國基層衛(wèi)生部門有著防治傳染性疾病和防治慢性非傳染性疾病的量大使命，在這關鍵時期，除了衛(wèi)生部門醫(yī)務工作者，還要立足于家庭和社區(qū)，一起完成這項醫(yī)療保健服務。

1.2 城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務需求變化：當前我國社會已經(jīng)逐步進入到老齡化社會，也帶來了衛(wèi)生服務需求的增加。比如城市居民預防性、干預性和公共衛(wèi)生服務的需求日益增長；城市居民需求表現(xiàn)為多樣化、個體化和家庭化。農(nóng)村居民就診率、就診次數(shù)和急診就診率等衛(wèi)生服務需求指標均低于城市，慢性非傳染性疾病在農(nóng)村的疾病譜構成中呈逐步上升的趨勢，為此要求醫(yī)療服務的內(nèi)容、方式以及服務組織體系進行調(diào)整。

1.3 需要構建新型衛(wèi)生服務體系：我國現(xiàn)行的基層醫(yī)院服務服務體系是在計劃經(jīng)濟體制下發(fā)展起來的，存在利用效率不高、有限的衛(wèi)生資源配置不合理、浪費現(xiàn)象等情況，已難以適應社會經(jīng)濟發(fā)展和人民群眾衛(wèi)生服務需求的變化。為此需要構建新型多的基層醫(yī)院衛(wèi)生服務體系，優(yōu)化醫(yī)療服務機構布局，要求基層醫(yī)院大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務，轉(zhuǎn)變服務模式，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和合理利用，擴展基層醫(yī)院服務對象。

1.4 積極有效控制醫(yī)療費用：當前我國基層的衛(wèi)生費用高于經(jīng)濟增長速度，居民對醫(yī)療費用快速上漲的反應強烈。在基層醫(yī)院中，其衛(wèi)生服務的固定成本和變動成本都遠低于上層的衛(wèi)生機構，為此需要基層醫(yī)院在有效控制醫(yī)療費用方面發(fā)揮應有的作用。

2 基層醫(yī)院全科醫(yī)療管理存在的問題

2.1 核心制度落實不到位：在當前多數(shù)基層醫(yī)院中，多數(shù)醫(yī)護人員對全科醫(yī)療管理核心制度學習不到位，醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，導致執(zhí)行過程中標準不嚴、不規(guī)范，執(zhí)行患者討論制度、會診制度、病案管理制度等落實不到位的現(xiàn)象時有發(fā)生，三級查房不夠及時，不夠深入，記錄不夠完整。也有部分醫(yī)護人員漠視患者的權利，醫(yī)患溝通制度執(zhí)行不好，對于患者的權利都不能做到心中有數(shù)。

2.2 醫(yī)療管理人員素質(zhì)較低：醫(yī)療活動受市場經(jīng)濟的影響，部分醫(yī)護人員缺乏人文素養(yǎng)，他們對工作失去了熱情，因此產(chǎn)生了應付式工作的心理，部分醫(yī)護人員搞醫(yī)療活動商業(yè)化，與社會效益背道而馳，沒有把全部心思放在患者身上。同時很多醫(yī)務人員在質(zhì)量管理方面的知識儲備有限，在實際中處理問題時多不能做到完整有序的處理，在實際中出現(xiàn)問題得不到有效的解決，從而導致醫(yī)療質(zhì)量無法達到監(jiān)管要求。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系不健全：基層醫(yī)院由于人才流失及招聘困難，無法安排人員外出進修學習。同時由于監(jiān)管不足，醫(yī)療環(huán)節(jié)過多，在實際操作中，管理漏洞較多，日常質(zhì)量監(jiān)管過程中監(jiān)管環(huán)節(jié)復雜，缺乏有效的質(zhì)量過程管理，影響了整體的醫(yī)療質(zhì)量。加之基層醫(yī)護人員容易安于現(xiàn)狀，缺乏學習熱情，沒有主動學習的積極性，知識得不到及時的更新，從而導致醫(yī)療技術水平停滯不前。

2.4 醫(yī)療管理理念陳舊：當前很多基層醫(yī)院對于全科醫(yī)療管理的管理、考核都沒有建立完整的體系，缺乏明確的規(guī)定和體系，臨床上醫(yī)療管理多以薪金掛鉤，進行單純的獎勵及處罰。多數(shù)醫(yī)療人員自身既是醫(yī)療活動的執(zhí)行者，也是醫(yī)療活動的管理和改進者，認為醫(yī)療管理屬于醫(yī)院職能部門的責任，與自己無關，導致醫(yī)療質(zhì)量管理不佳。

3 加強基層醫(yī)院全科醫(yī)療管理的措施

3.1 完善全科醫(yī)療服務支持系統(tǒng)：全科醫(yī)療服務支持系統(tǒng)的設置要求是合理配置和利用衛(wèi)生資源，有利于體現(xiàn)全科醫(yī)療服務的基本特點，使有限的衛(wèi)生資源產(chǎn)生出最佳效率和效益，最大限度地滿足社區(qū)居民追求健康生活的要求，使衛(wèi)生服務保持較高的可及性。在城市，構建三級醫(yī)療保健網(wǎng)。在農(nóng)村，組成醫(yī)療保健網(wǎng)。為此需要建立區(qū)域性的健康維護組織或利益共同體，建立各級醫(yī)療單位分工合作的機制，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為指導，合理配置衛(wèi)生資源；為全科醫(yī)師提供最佳工作環(huán)境，合理利用有限的衛(wèi)生資源，通過健康保險體系的調(diào)節(jié)與控制，最大限度地滿足居民對醫(yī)療保健服務的需求[3]。

3.2 建立“醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動”健康促進模式：“醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動”健康促進模式是一種全新的健康促進模式，通過針對患者實施個性化的健康教育、生活指導、社區(qū)培訓等措施，提高對慢性病知識的掌握程度，幫助患者提高自我管理能力和意識，從而提高治療依從性，起到控制慢性病的作用。它不但要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)“醫(yī)師-患者”的模式，同時還涉及社區(qū)部門職能的轉(zhuǎn)變。為此其需要基層醫(yī)院調(diào)整衛(wèi)生服務模式，街道社區(qū)居委會需要協(xié)助醫(yī)護人員，從而充分調(diào)動社區(qū)居民的主動性。相關研究也認為慢性病的控制與管理應當實施多部門合作，強調(diào)個人對疾病和健康負責從而調(diào)動個人主動參加健康教育和健康促進，以人群為基礎、立足社區(qū)建立運行平臺，從源頭上控制慢性病[4]。醫(yī)護人員和街道居委辦事處協(xié)作完成社區(qū)動員的各項工作，落實研究計劃擬定的各項工作，定期舉行社區(qū)服務，免費為患者及其家屬發(fā)放健康宣教手冊。為患者建立健康檔案，調(diào)查患者的飲食指導、有效運動、用藥及戒煙酒遵從情況，態(tài)度友善、耐心，注意互動，避免說教。

3.3 建立全科醫(yī)療質(zhì)量評估體系：全科醫(yī)療是基層醫(yī)療的最佳模式，是社區(qū)居民最容易得到、及時、經(jīng)濟、高質(zhì)量的初級衛(wèi)生保健服務，它主動為社區(qū)中的全體居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的連續(xù)性的醫(yī)療保健服務，為此需要建立與優(yōu)化全科醫(yī)療服務質(zhì)量評估體系。全科醫(yī)療質(zhì)量評估體系包括：全科醫(yī)療服務的整體效益、診斷質(zhì)量、綜合性治療效果、預防保健效果、用藥質(zhì)量、康復服務效果等。

3.4 確保全科醫(yī)療基礎管理質(zhì)量：從中青年的醫(yī)務工作者中，選拔出能力突出的人員，通過重點人員的帶頭作用加強醫(yī)療隊伍的建設，著重進行培訓和思維學習。通過加強質(zhì)量管理，降低醫(yī)療活動的風險情況；創(chuàng)建醫(yī)院文化，并不斷革新；加強醫(yī)療服務的有效管理是提高基層醫(yī)院綜合效益的關鍵，且管理要科學、規(guī)范，建立制度化的管理模式。

總之，基層醫(yī)院面臨的任務比較重，全科醫(yī)療管理也存在一定的問題，衛(wèi)生行政部門要進行聯(lián)動管理，在三級轉(zhuǎn)診中做出國有醫(yī)院，包括民營醫(yī)院的資源配置指導原則，協(xié)調(diào)溝通上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的細節(jié)工作。讓下級醫(yī)院敢收重患，讓上級醫(yī)院及時為下級醫(yī)院給出強有力的支撐和指導，引導并減少相互指責拆臺的行為發(fā)生。患者能在、敢在基層醫(yī)院就診，并降低整體基本醫(yī)療費用的支出。要增強基層和邊遠地區(qū)的藥品供應保障能力，保障全科醫(yī)療所用，進一步完善藥品集中采購制度，增強基層和邊遠地區(qū)的藥品供應保障能力。加大薪酬制度改革力度，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞動價值。全程督辦和宣傳引導，推動改革落地見效、惠及群眾，推進藥品“兩票制”，構建體現(xiàn)公益性、調(diào)動積極性的全科醫(yī)療管理高效治理機制。

[1] 王麗芹,徐乃偉,郭闖,等.糖尿病患者健康管理干預策略架構的研究進展[J].護理學雜志,2016,13(3)：17-21.

[2] 鄭愛萍.醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動自我管理教育模式在88例糖尿病患者護理中的應用效果觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2015,7(32)：245-246.

[3] 何松,張愛萍,楊書云,等.基層醫(yī)院應用《病理科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2015年版)》的粗淺體會[J].中華病理學雜志,2017,46(2)：143-144.

[4] 范軍,龔光梅,齊五松.基層醫(yī)院醫(yī)師對抗菌藥物分級使用的認知現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)藥指南,2017,15(5)：288-289.