2 μm銩激光肺切除術(shù)中肺斷面漏氣的處理*

王若天 錢 坤 譚曉剛 劉 磊 蘇 雷 李元博 姚舒洋 張 毅

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

近年來，隨著低劑量螺旋CT作為篩查手段的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)被檢出，手術(shù)切除成為鑒別良惡性的重要手段。對于不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，可以行亞肺葉切除。使用直線切割縫合器行亞肺葉切除是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對于肺球面深部結(jié)節(jié)或縱隔面結(jié)節(jié)，直線切割縫合器行局部切除比較困難，甚至被迫行肺葉切除。2015年來，我科在國內(nèi)率先開展2 μm銩激光適形肺切除技術(shù)[1][首都醫(yī)科大學(xué)(衛(wèi)生部查新工作站)(2018007)]，部分解決了這一技術(shù)難題，對銩激光肺切除術(shù)中較為關(guān)鍵的肺斷面漏氣問題的觀察與處理也有了初步的體會，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2018年6月共48例接受2 μm銩激光肺局部切除術(shù)，男27例，女21例。年齡43～74歲，平均61.5歲?？人?例，咯血2例，咳嗽伴胸痛10例，無癥狀體檢CT發(fā)現(xiàn)肺占位31例。術(shù)前CT提示結(jié)節(jié)均為單發(fā)，位于左上葉9例，左下葉13例，右上葉10例，右下葉15例，右中葉1例；結(jié)節(jié)長徑0.6～2.0 cm，平均1.1 cm；距離肺表面0.5～3.5 cm，平均1.7 cm。術(shù)前診斷均為肺結(jié)節(jié)，術(shù)前評估可先行楔形切除，故未行術(shù)前穿刺活檢。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，無手術(shù)禁忌，病灶位于肺外野及中野，可以通過局部切除獲得病理，手術(shù)僅行肺局部切除(楔形切除)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶靠近肺門，無法行局部切除，或局部切除后病理回報超過MIA，需行肺葉切除。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，二或三孔電視胸腔鏡手術(shù)。術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺注射硬化膠結(jié)合術(shù)中指觸法定位，用2 μm銩激光(Cyber，意大利Quanta System S.p.a，國械注進20163240360)替代直線切割縫合器進行目標(biāo)肺組織切割。使用40 W激光以非接觸的方式距腫瘤2 cm處開始切割腫瘤周圍正常肺組織，超過腫瘤約2 cm距離時轉(zhuǎn)變方向，持續(xù)切割直到腫瘤完整切除(靠近大血管、氣管者除外)，切割面用20 W低功率激光補充照射，通過散焦模式達到理想的止血防漏氣效果。切割結(jié)束進行漏氣檢查，采用Macchiarini 0～3級空氣泄漏標(biāo)準(zhǔn)[2]：在恒定氣道壓力(30 cm H2O)條件下，0級，無漏氣；1級，偶爾見小氣泡；2級，連續(xù)小氣泡；3級，大量成簇狀堆積氣泡。0～2級漏氣覆蓋防漏氣材料(聚乙醇酸修補材料，奈維)，3級漏氣常規(guī)激光止血后也同樣覆蓋防漏氣材料，前2例未修補肺斷面，后6例行肺斷面止血及修補(胸腔鏡下肺斷面絲線或可吸收線間斷縫合)。術(shù)后帶胸腔閉式引流管返回病房，觀察引流瓶內(nèi)引流量及漏氣情況，拔除胸腔閉式引流管標(biāo)準(zhǔn)：引流量<200 ml/24 h；咳嗽無漏氣；胸片肺復(fù)張良好。記錄拔出胸管時間。

2 結(jié)果

手術(shù)時間49～121 min，平均61.9 min。其中0～2級漏氣40例(0級13例，1級21例，2級6例)術(shù)時間49～95 min，平均56.3 min；術(shù)后胸管引流時間17～31 h，平均28.0 h。3級漏氣8例，手術(shù)時間63～121 min，平均91.5 min；除1例持續(xù)漏氣帶管16 d外，術(shù)后胸管引流時間25～61 h，平均45.2 h。均治愈出院。

手術(shù)病理結(jié)果：肺良性結(jié)節(jié)31例，包括錯構(gòu)瘤12例，硬化性血管瘤9例，炎性淋巴結(jié)8例，霉菌球2例；癌前病變或惡性病變17例，包括AAH 6例，MIA 11例。

3 討論

肺外科手術(shù)中的肺漏氣問題是胸外科醫(yī)生關(guān)注的重點之一[3]。肺斷面漏氣會延長術(shù)后住院時間，增加感染風(fēng)險[4，5]。過去，肺結(jié)節(jié)切除普遍采用的是直線切割縫合器。對于較表淺的肺結(jié)節(jié)，直線切割縫合器楔形切除簡單易行；但對于深部的肺結(jié)節(jié)和靠近肺門血管、支氣管的肺結(jié)節(jié)，因為單純胸腔鏡肺楔形切除可能會因為斷面過厚導(dǎo)致縫合釘變形脫落，也可能因為結(jié)節(jié)靠近肺門結(jié)構(gòu)而無法釋放縫合器，可能需要采用肺段切除甚至肺葉切除。肺段切除和肺葉切除使患者損失了大量正常的肺，尤其是對良性病變和癌前病變而言。2 μm銩激光由意大利Quanta System公司于2010年推出，因其波長為2 μm而得名。銩激光目前常用于泌尿外科手術(shù)。Marulli等[6]2013年報道開胸手術(shù)中銩激光與切割縫合器進行比較，結(jié)果表明，銩激光技術(shù)在術(shù)后漏氣、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥等方面都具有優(yōu)勢。國內(nèi)2 μm銩激光肺切除技術(shù)尚處于開始階段，在逐步積累經(jīng)驗。我們2017年率先報道電視胸腔鏡下2 μm銩激光肺結(jié)節(jié)切除和直線切割縫合器肺結(jié)節(jié)切除比較結(jié)果[1]，顯示在住院時間、術(shù)后住院時間、引流管放置時間(反映漏氣程度)方面，2 μm銩激光肺結(jié)節(jié)切除不次于直線切割縫合器肺結(jié)節(jié)切除。

2 μm銩激光在肺切除術(shù)中最大的優(yōu)點是切割同時具有止血和防漏氣作用，并且在切割時可以達到適形的效果，減少正常肺組織的損失，且肺切緣比較平順，沒有擠壓和皺縮,術(shù)后肺功能損失相對較小，這是直線切割縫合器所不具備的。此外，在實際操作中，手術(shù)醫(yī)生最關(guān)心的就是手術(shù)安全問題，術(shù)后漏氣及帶管時間是特別關(guān)注的要點。在應(yīng)用直線切割縫合器時，漏氣可以術(shù)中判斷，及時處理；而應(yīng)用2 μm銩激光行肺切除，術(shù)后經(jīng)常會發(fā)生肺斷面漏氣，如果每一例漏氣都進行斷面縫合，不但延長手術(shù)時間，而且很可能是不必要的，更使得2 μm銩激光肺切除技術(shù)本身失去了優(yōu)勢，反之，如果都不進行縫合修補，則有細支氣管胸膜瘺可能。所以，什么情況下需要處理，如何處理，是手術(shù)醫(yī)生面臨的重要選擇。

我們把漏氣情況分為2類：0～2級漏氣和3級漏氣。對于前者，我們通常采用表面覆蓋防漏氣可吸收材料的方法，不做特殊處理。對于3級漏氣，早期2例我們也是同樣處理，其中1例術(shù)中判斷3級漏氣，未行斷面修補，僅做止血處理后返回病房，術(shù)后持續(xù)漏氣16天。其后，對3級漏氣常規(guī)做斷面間斷縫合，6例均在3天內(nèi)拔管。所以，對于術(shù)中漏氣達3級者，建議進行肺斷面修補。在3級漏氣中，有可能被切除肺斷面存在小支氣管斷端，如果明確漏氣部位，可在漏氣支氣管斷端處行縫扎處理，不必完全縫合斷面。

Marulli等[6]報道2 μm銩激光用于開放手術(shù)，與直線切割縫合器比較，銩激光技術(shù)在術(shù)后漏氣情況、住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥等方面都具有優(yōu)勢。我們的研究比較了電視胸腔鏡下結(jié)果，得到了非劣效性結(jié)論。

關(guān)于測試術(shù)中漏氣的氣道壓力大小，目前我們常規(guī)使用30 cm H2O，模擬用力咳嗽時氣道壓力水平。但是30 cm H2O氣道壓在術(shù)后平靜狀態(tài)下是罕見情況，有一些本來在20 cm H2O氣道壓力下不漏氣的肺斷面出現(xiàn)明顯漏氣?？煞駪?yīng)用稍低一些的氣道壓力作為術(shù)中判斷依據(jù)，比如20 cm H2O，尚需在今后的工作中繼續(xù)觀察。

一直以來，“最大限度完整切除病變組織，最大限度保留正常肺組織”，是胸外科手術(shù)的要求。2 μm銩激光肺切除作為一種胸外科新技術(shù)，在安全可靠的前提下，無論是在開放手術(shù)還是電視胸腔鏡手術(shù)中，都具有傳統(tǒng)直線切割縫合器所不具有的優(yōu)勢，術(shù)中漏氣的處理也簡單易行。這一技術(shù)目前報道不多，隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增加，相信技術(shù)優(yōu)勢也會進一步得到驗證。