朱永剛,艾炳蔚,朱秀華,白昕予,董飛

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針刺健側(cè)與患側(cè)穴位對(duì)急性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響

朱永剛1,2,艾炳蔚1,3,朱秀華2,白昕予2,董飛2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210000;2.連云港市第一人民醫(yī)院,連云港 222000;3.江蘇省中醫(yī)院,南京 210000)

觀察健側(cè)針刺治療急性缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床療效。將60例急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。兩組均在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上接受電針治療,其中治療組上午電針健側(cè)穴位,下午電針患側(cè)穴位;對(duì)照組上午、下午均電針患側(cè)穴位。兩組治療前后分別采用F-M運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(FMA)、改良Barthel指數(shù)(MBI)、積分肌電值(iEMG)及中位頻率(MF)綜合評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能。兩組治療后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分、iEMG及MF與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分及iEMG與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。健側(cè)與患側(cè)交替針刺能顯著改善急性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。

針刺療法;運(yùn)動(dòng)功能;腦卒中;電針

近年來(lái),腦卒中已成為我國(guó)居民死亡及致殘?jiān)虻氖孜籟1],其中急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見的腦卒中類型,占全部腦卒中的60%～80%[2]。急性缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率及致死率高的特點(diǎn)。針刺療法在腦卒中康復(fù)治療中已得到廣泛應(yīng)用。有研究[3-4]認(rèn)為健側(cè)針刺可能更易在缺血性腦卒中患者的早期康復(fù)中取得較好的治療,對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有正性的促進(jìn)作用[5-6]。但目前臨床應(yīng)用較少,療效評(píng)定也缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

為進(jìn)一步推動(dòng)健側(cè)針刺療法在缺血性腦卒中早期康復(fù)治療中的應(yīng)用,筆者采用健側(cè)與患側(cè)交替針刺治療急性缺血性腦卒中患者30例,并與單純患側(cè)針刺治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例急性缺血性腦卒中患者均為2014年9月至2016年4月連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)康復(fù)科住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程及偏癱部位比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)于2014年制定的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且為首次發(fā)生腦卒中;②存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙;③根據(jù)病情接受抗血小板聚集、調(diào)脂、改善腦循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療,且未服用任何影響肌張力的藥物;④病程＜2星期。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近半年內(nèi)有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②有難以控制的高血壓或糖尿病;③有癲癇發(fā)作史;④存在失語(yǔ)等溝通障礙及認(rèn)知障礙。

2 治療方法

兩組均在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(良姿位擺放、體位轉(zhuǎn)換、神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)、核心肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及步行訓(xùn)練等)的基礎(chǔ)上接受電針治療。上肢取合谷、外關(guān)、手五里、肩髃,下肢取陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘[7]。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,得氣后接CMNS6-1型電子針灸治療儀。治療組上午電針健側(cè)穴位,下午電針患側(cè)穴位;對(duì)照組上午、下午均電針患側(cè)穴位。電流強(qiáng)度為得氣感覺明顯但不痛,或局部肌肉呈節(jié)律性收縮。電流輸出形式為斷續(xù)波(斷波時(shí)間為5 s,續(xù)波時(shí)間為15 s),頻率為15 Hz,留針30 min。每日2次,每星期治療5次,共治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組治療前后分別采用F-M運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl- Meyer assessment, FMA)方法評(píng)價(jià)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能;采用改良Barthel指數(shù)(modified barthel index, MBI)評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力;采用表面肌電圖(surface electromyography, sEMG)的方法評(píng)價(jià)患者下肢脛骨前肌的積分肌電值(integrated EMG, iEMG)及中位頻率(median frequency, MF)。

sEMG具體操作方法如下,患者取仰臥位,髖膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)處于中立位,刮去患者患側(cè)下肢脛骨肌處的體毛,并用磨砂膏去除角質(zhì)及皮質(zhì),然后用乙醇擦拭,以減少皮膚電阻。粘貼肌電電極,記錄電極粘貼在雙下肢脛骨前肌的肌腹表面,正負(fù)電極之間至少間隔2 cm,參考電極位置選擇常用的腓骨頭。本研究中采用的是Keypoint 9033A07型肌電圖儀(Alpine BioMedApS公司,丹麥)。測(cè)試開始前,患者先進(jìn)行約1 min踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備活動(dòng),以熟悉測(cè)試過程。正式測(cè)試前要求被測(cè)試對(duì)象盡可能放松,以示波器上沒有明顯的肌電信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)。正式測(cè)試時(shí)囑患者健側(cè)下肢放松,患側(cè)下肢最大用力地完成踝背屈動(dòng)作(脛骨前肌做大隨意等長(zhǎng)收縮),并維持5 s,重復(fù)3 次,每次間隔1 min,并給予相同的口頭鼓勵(lì)。取中間記錄的3 s作為數(shù)據(jù)分析對(duì)象,分析內(nèi)容包括患側(cè)下肢脛骨前肌做最大隨意等長(zhǎng)收縮時(shí)的iEMG及MF。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后FMA評(píng)分及MBI評(píng)分比較

由表2可見,兩組患者治療前FMA評(píng)分及MBI評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后FMA評(píng)分及MBI評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后FMA評(píng)分及MBI評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。

3.3.2 兩組治療前后iEMG及MF比較

由表3可見,兩組患者治療前iEMG及MF比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后iEMG及MF與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后iEMG與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后FMA評(píng)分及MBI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01

表3 兩組治療前后iEMG及MF比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

缺血性腦卒中(腦梗死)后運(yùn)動(dòng)功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“偏癱”范疇,病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)、血行瘀滯而阻礙經(jīng)絡(luò)。目前針刺多取患側(cè)腧穴施治,《靈樞·官針》:“巨刺者,左取右,右取左。”提出選取健側(cè)經(jīng)穴治療以左治右,以右治左,使整個(gè)軀體氣血周流左右,陰陽(yáng)貫通,偏枯得除。偏癱患者患側(cè)肢體早期多為弛緩性癱瘓?！爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”,故上肢選取手陽(yáng)明經(jīng)合谷、手五里、肩髃穴,下肢取足陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)陵泉、足三里穴;同時(shí)取手足少陽(yáng)經(jīng)外關(guān)、懸鐘穴,諸穴合用以起到疏經(jīng)通絡(luò)的作用。電針是針刺得氣后通過輸出脈沖電流作用人體經(jīng)絡(luò)穴位的一種治療疾病的方法。斷續(xù)波能夠提高肌肉組織的興奮性,多用于肌肉萎縮、癱瘓等[8]。

黃力平等[9]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn),腦卒中后超早期健側(cè)電針穴位比患側(cè)能更早地促進(jìn)大腦中動(dòng)脈阻塞大鼠神經(jīng)功能的恢復(fù),減少腦梗死體積[10],并且能更早及更大程度地誘發(fā)腦缺血皮質(zhì)胰島素生長(zhǎng)因子-1 (IGF-1)mRNA表達(dá)增高,蛋白含量增高持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。于俊海等[11]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中早期健側(cè)和患側(cè)電針穴位均能有效促進(jìn)雙側(cè)皮質(zhì)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)mRNA的表達(dá)上調(diào),且健側(cè)電針比患側(cè)能更大幅度地提高缺血皮質(zhì)區(qū)BDNF的mRNA表達(dá),這都提示早期健側(cè)電針穴位治療比患側(cè)電針能更好地啟動(dòng)缺血皮質(zhì)神經(jīng)修復(fù)再生過程。

王葦?shù)萚12]利用功能性磁共振成像(functional magnetic resonanceimaging, fMRI)技術(shù)發(fā)現(xiàn)針刺足三里和陽(yáng)陵泉穴可以使得人腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)元活動(dòng)的改變。Huang LP等[13]研究表明電針刺激一側(cè)足三里穴和下巨虛穴時(shí)可激活雙側(cè)中央后回、頂下小葉、島葉、扣帶回、腦干和小腦等部位,同側(cè)丘腦和楔葉,對(duì)側(cè)海馬旁回和中央前回等多個(gè)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的腦功能區(qū)。以腦電圖(electroencepha- lograph, EEG)為研究手段的研究發(fā)現(xiàn)針刺可調(diào)節(jié)腦功能性網(wǎng)絡(luò)信息傳遞的效率[14],針刺前腦功能性網(wǎng)絡(luò)的連接較少,而針刺一側(cè)穴位可使得連接數(shù)目明顯增多,且主要增加左腦區(qū)域與右腦區(qū)域間的長(zhǎng)連接[15]。上述研究表明針刺一側(cè)穴位,刺激通過感覺神經(jīng)上傳至大腦,可以影響雙側(cè)腦功能區(qū)的激活,強(qiáng)化人腦左右半球間的聯(lián)系[16-17]。

目前對(duì)于偏癱運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)效果主要是采用各類量表進(jìn)行評(píng)定,其優(yōu)點(diǎn)是易于操作,且涉及內(nèi)容全面廣泛,能夠在一定程度上反映患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況,但其缺點(diǎn)在于主觀性強(qiáng),難以精確度量。近年來(lái)表面肌電技術(shù)在腦卒中患者神經(jīng)-肌肉功能障礙的康復(fù)評(píng)定中越來(lái)越受到重視[18]。本研究分別采用時(shí)域分析中的iEMG和頻域分析中的MF進(jìn)行觀察,其中iEMG反映的是一定時(shí)間內(nèi)肌肉中參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位的放電總量,其大小與肌力呈高度的正性相關(guān)關(guān)系[19]。MF是指骨骼肌收縮過程中肌纖維放電頻率的中間值,是臨床判別肌肉活動(dòng)時(shí)的疲勞度常用指標(biāo),肌肉疲勞時(shí)表現(xiàn)為MF的降低[20]。本研究經(jīng)過4星期的治療干預(yù)后,治療組的iEMG明顯大于對(duì)照組(＜0.05),且治療組的MF有大于對(duì)照組的趨勢(shì)(=0.119),即治療后,與對(duì)照組相比,治療組脛骨前肌的肌力更大,耐力也更強(qiáng)。進(jìn)一步結(jié)合FMA及MBI結(jié)果,說明健側(cè)與患側(cè)交替針刺對(duì)急性缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的臨床療效明顯優(yōu)于患側(cè)針刺。

運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者常見的功能障礙之一,本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過4星期的治療后,與對(duì)照組相比,治療組患者的運(yùn)動(dòng)功能改善得更為明顯,提示健側(cè)與患側(cè)交替針刺比單純患側(cè)針刺更有助于急性缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),這與陳立典等[5,7,21]的研究結(jié)果相符。但本次研究樣本量尚少,且缺乏客觀的量化指標(biāo)評(píng)價(jià)患者腦功能的變化,無(wú)法準(zhǔn)確探索腦卒中早期健側(cè)針刺改善患者運(yùn)功功能障礙的中樞機(jī)制,有待于下一步的研究。

[1] 中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專家共識(shí)組.中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專家共識(shí)[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2016, 38(1):39.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

[3] Kim KM, Choi TY, Lee MS,. Contralateral acupunc- ture versus ipsilateral acupuncture in the rehabilitation of post-stroke hemiplegic patients: a systematic review[J]., 2010,10(4):41-42.

[4] Gao H, Li X, Gao X,. Contralateral needling at unblocked collaterals for hemiplegia following acute ischemic stroke[J]., 2013,8(31): 2914-2922.

[5] 陳立典,吳強(qiáng),陳穎楠,等.偏癱早期上肢功能的中醫(yī)康復(fù)治療[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1996,11(3):119-121.

[6] 張利泰,馮文麗,張紅文,等.分期巨刺結(jié)合促進(jìn)技術(shù)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(2):137-138.

[7] 陳立典,吳強(qiáng).偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與針刺治療的研究[J].中國(guó)針灸,1996,16(10):1-2,59.

[8] 電針儀的常用脈沖波形有幾種,適用癥如何?[J].上海針灸雜志,2004,23(1):14.

[9] 黃力平,向珩,肖娜,等.早期電針刺激局灶性腦缺血大鼠健側(cè)肢體的康復(fù)效果[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012, 27(9):808-812.

[10] 肖娜,向珩,黃力平,等.早期穴位電針治療對(duì)局灶性腦缺血大鼠腦缺血皮質(zhì)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1表達(dá)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2014,36(1):16-20.

[11] 于俊海,肖娜,向珩,等.早期電針對(duì)局灶性腦缺血大鼠雙側(cè)皮質(zhì)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(2):122-126.

[12] 王葦,漆劍頻,夏業(yè)玲,等.人腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對(duì)針刺足三里和陽(yáng)陵泉反應(yīng)的功能性磁共振成像研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2004,26(8):472-475.

[13] Huang LP, Zhou S, Hu XL,. An fMri investigation on brain activity in response to unilateral acupuncture, electroacupuncture and electromyostimulation on ST36 and ST39[J]., 2011,(10):49- 68.

[14] Liu B, Chen J, Wang J,. Altered small-world efficiency of brain functional networks in acupuncture at ST36: a functional MRI study[J]., 2012,7(6): e39342.

[15] 李諾,王江,鄧斌,等.針刺對(duì)腦功能性網(wǎng)絡(luò)連接的影響[J].針刺研究,2011,36(4):278-287.

[16] 周艷霞.不同隨訪方案對(duì)腦出血術(shù)后偏癱患者肢體功能恢復(fù)效果和生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(1):9-11.

[17] 崔韶陽(yáng),許明珠,王曙輝,等.針刺配合鏡像療法對(duì)腦梗死偏癱患者下肢功能障礙的影響[J].上海針灸雜志, 2017,36(1):9-13.

[18] 穆景頌,倪朝民.表面肌電圖在腦卒中康復(fù)評(píng)定中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù),2009,24(1):53-55.

[19] Onishi H, Yagi R, Akasaka K,. Relationship between EMG signals and force in human vastus lateralis muscle using multiple bipolar wire electrodes[J]., 2000,10(1):59-67.

[20] 余洪俊,劉宏亮,陳蕾.表面肌電圖的發(fā)展與應(yīng)用[J].中國(guó)臨床康復(fù),2002,6(5):720-721.

[21] 陳立典,陳穎楠.偏癱早期上肢功能的針刺治療[J].中國(guó)康復(fù),1998,13(1):15-17.

Effect of Contralateral Acupuncture on Motor Function in Acute Stroke Patients

-1,2,-1,3,-2,-2,2.

1.,210000,;2.’,222000,; 3.,210000,

To investigate the clinical efficacy of contralateral acupuncture in treating motor dysfunction in patients with acute ischemic stroke.Sixty patients with acute ischemic stroke were randomized to treatment and control groups, 30 cases each. Both group received electroacupuncture in addition to conventional rehabilitation training. Besides, the treatment group received electroacupuncture at points on the healthy side in the morning and on the affected side in the afternoon and the control group, electroacupuncture at points on the affected side in both the morning and afternoon. Motor function was assessed using the Fugl-Meyer Assessment (FMA), the modified Barthel Index (MBI), integrated electromyography (iEMG) and median frequency (MF) in the two groups of patients before and after treatment.There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the FMA score, the MBI score, iEMG and MF in the two groups (＜0.01). There were statistically significant post-treatment differences in the FMA score, the MBI score and iEMG between the treatment and control groups (＜0.01,＜0.05).Contralateral and healthy side acupuncture can markedly improve motor function in acute stroke patients.

Acupuncture therapy; Motor Function; Cerebral stroke; Electroacupuncture

1005-0957(2018)01-0016-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.01.0016

朱永剛(1976—),男,副主任醫(yī)師,2016級(jí)碩士生

艾炳蔚(1964—),男,教授,博士生導(dǎo)師

2017-09-14