陳蕙菁 連 岡

（泉州市光前醫(yī)院，福建 泉州 362321）

呃逆即打嗝，主要是由于膈肌、膈神經(jīng)、頸髓3—5以上中樞神經(jīng)、迷走神經(jīng)等受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，伴有吸氣期聲門突然關(guān)閉，發(fā)出短促響亮的特別聲音。正常健康者可因吞咽過快、突然吞氣或腹內(nèi)壓驟然增高而引起呃逆，多可自行消退。有的可持續(xù)較長時(shí)間而成為頑固性呃逆。惡性腫瘤患者在化療期間由于自身疾病或各種抗腫瘤藥物及糖皮質(zhì)激素尤其地塞米松的使用，出現(xiàn)頑固性呃逆的發(fā)生率約為2%[1]。給患者精神和軀體帶來了很大的痛苦，導(dǎo)致失眠、疼痛、疲乏、焦慮抑郁等，甚至影響到正?；?。對(duì)因治療較困難，起效慢，且并非均能解除呃逆，對(duì)癥治療和心理護(hù)理往往成為減輕痛苦、樹立信心的主要手段。我科對(duì)頑固性呃逆患者采用簡易的非藥物療法失敗后，應(yīng)用以自制氯丙嗪噴鼻劑為主的藥物療法，并貫徹優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念，著重做好心理護(hù)理及飲食護(hù)理，能迅速有效地控制呃逆并減少復(fù)發(fā)，又可以大大減少氯丙嗪的用量，避免引起低血壓等全身不良反應(yīng)，患者及家屬滿意度高?，F(xiàn)將2012年～2017年，我科自制氯丙嗪噴鼻劑用于50例腫瘤患者化療中頑固性呃逆的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男29例，女21例，年齡 18～69歲，其中消化系統(tǒng)惡性腫瘤19例，肺癌8例，惡性淋巴瘤10例，乳腺癌4例 ，其他惡性腫瘤9例。本組均為先采用簡易非藥物療法無效者。簡易法：①喝大口水分7次咽下，重復(fù)數(shù)次，直到呃逆消失。②生理鹽水濕潤棉簽按摩軟腭前正中線一點(diǎn)，此點(diǎn)的位置正好在硬、軟腭交界處稍后面。一般按摩1 min，直到呃逆消失。

1.2 方法：自制氯丙嗪噴鼻劑噴鼻法。使用普通鼻噴劑的瓶子，如羥甲唑啉噴鼻劑或曲安奈德鼻噴劑，棄去原藥液后，加入氯丙嗪注射劑2～4 mL，檢查可以連續(xù)噴出藥液后，為患者噴鼻，一鼻兩噴。觀察起效和維持起間，有無不良反應(yīng)。呃逆反復(fù)發(fā)作可重復(fù)應(yīng)用，反復(fù)用藥者，注意監(jiān)測(cè)血壓。貫徹優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念，著重做好心理護(hù)理及飲食護(hù)理。

2 治療效果

50例患者中，49例于用藥1～2 min內(nèi)癥狀緩解，無效者僅 1例，有效率98%，其中一次性治愈者40例，6 h后復(fù)發(fā)9 例，再次用藥仍有效，多在2 d內(nèi)完全緩解，1例未能完全治愈。治愈率96%。本組無1例出現(xiàn)血壓下降，30例訴鼻腔黏膜刺激感，但不影響治療。對(duì)需要反復(fù)噴鼻者，為減少刺激感，可加入2%利多卡因2 mL到鼻噴劑中，不影響療效，并可減少不適。護(hù)患關(guān)系良好，患者及家屬滿意度高。

3 討 論

呃逆是一種常見的臨床癥狀。凡影響呃逆反射弧的病變均可引起呃逆。其反射弧結(jié)構(gòu)可能是膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸髓6～12交感神經(jīng)中的感覺纖維為傳入支；延髓呼吸神經(jīng)核、頸髓3-5膈神經(jīng)核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及下丘腦構(gòu)成其復(fù)雜的中樞；傳出支為膈神經(jīng)、頸髓3～6和胸髓1～11神經(jīng)中的運(yùn)動(dòng)纖維[2]。頑固性呃逆常表示存在重大疾病的可能，首先要找出原發(fā)疾病，重點(diǎn)關(guān)注頸椎胸椎病變和腦血管病變。對(duì)于化療中出現(xiàn)的呃逆，也需加以重視，不可疏漏重要的疾病。

呃逆常用的治療方法有藥物療法、迷走神經(jīng)干擾或刺激、中醫(yī)針灸治療及手術(shù)治療。其中非藥物治療有我科常采用的簡易法，如喝一大口水分7次咽下；生理鹽水濕潤棉簽按摩軟腭前正中線一點(diǎn)，以上操作簡單易行，可反復(fù)進(jìn)行，對(duì)部分呃逆患者有不錯(cuò)的療效。其他有文獻(xiàn)報(bào)道的牽舌法、眶上神經(jīng)壓迫法、揉壓雙眼球法、俯臥飲水法、吞食煙霧法、胃管減壓、胃鏡按摩、針灸理療、膈肌起搏器治療、催眠暗示等療法，均對(duì)特定的患者有一定療效。

呃逆治療的藥物療法有應(yīng)用肌松藥如巴氯芬及鹽酸乙呱立松片；麻醉劑如利多卡因；止吐藥如恩丹西酮；組胺H2受體拮抗劑如甲氰咪胍；抗膽堿藥如安坦或東莨菪堿；抗癲癇藥如丙戊酸鈉及苯妥英鈉；鈣離子拮抗劑如硝苯地平及鹽酸氟桂嗪；鎮(zhèn)咳藥如可待因；抗抑郁藥如多慮平及阿米替林；抗精神病藥如氟哌啶醇及氯丙嗪等[3]。

鹽酸氯丙嗪又叫冬眠靈，是吩噻嗪類藥，有較強(qiáng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，可抑制延髓化學(xué)感受區(qū)旁的呃逆調(diào)節(jié)中樞，治療頑固性呃逆，效果可靠。一般常用氯丙嗪片口服，或肌注。但是口服劑量大時(shí)或注射給藥時(shí)易引起體位性低血壓，長期大量使用可引起錐體外系反應(yīng)[4]。氯丙嗪引起低血壓休克搶救時(shí)禁用腎上腺素及多巴胺，而應(yīng)選用去甲腎上腺素或異丙腎上腺素。為減少全身不良反應(yīng)，有改為注射器抽吸氯丙嗪滴鼻的報(bào)道，氯丙嗪用量小，局部用藥起效較全身用藥快，且無注射部位疼痛的不良反應(yīng)，重復(fù)使用方便[5]。但鼻腔滴藥操作需患者后仰頭低位，頸椎病者頭不易后仰，且藥液用量不準(zhǔn)確，易流入喉嚨引起惡心。使用專用的鼻噴劑瓶，噴出藥液呈霧狀，利于鼻腔吸收，用量更少，更安全。尤其用藥方便，易于被患者接受，便于自己用藥。

鼻用氯丙嗪起效快，大多在1～5 min內(nèi)起效。推測(cè)與以下因素有關(guān)：①鼻腔及鼻咽富含迷走神經(jīng)感受性末梢及交感神經(jīng)纖維，刺激這些末梢可干擾呃逆反射活動(dòng)。文獻(xiàn)報(bào)道冰水或乙醚刺激性強(qiáng)，用以滴鼻，對(duì)緩解麻醉呃逆有100%的療效[2]。氯丙嗪藥液局部刺激性應(yīng)不遜于前二者。②鼻黏膜面積大，黏膜下血管非常豐富，藥液可以迅速吸收，避免肝臟的首過效應(yīng)和胃腸道的降解，提高生物利用度。并增加藥物向腦內(nèi)遞釋。

為防止呃逆復(fù)發(fā)，對(duì)因治療也必不可少。糖皮質(zhì)激素作為惡性腫瘤治療時(shí)常用的輔助藥物，有預(yù)防和治療消化道不良反應(yīng)；預(yù)防化療藥物過敏反應(yīng)；減輕腫瘤局部水腫；減輕顱內(nèi)高壓；治療放射性炎癥； 改善體力狀態(tài)； 預(yù)防化療骨髓抑制等作用[6]。其中地塞米松引起的頑固性呃逆最為常見。其發(fā)生機(jī)制不甚明確。故因地塞米松引起呃逆者，如必須繼續(xù)使用激素，建議以甲潑尼松龍或氫化可的松等其他激素代替[7]。

在呃逆治療過程中始終貫徹優(yōu)質(zhì)護(hù)理的理念，著重做好飲食護(hù)理及心理護(hù)理。①飲食護(hù)理：腫瘤患者化療期間，建議少食多餐，多吃富含蛋白、鐵、維生素的食物。如牛奶、蛋禽肉類、鮮魚，多吃胡蘿卜、香菇、木耳、空心菜、赤豆等。可以配合藥膳，加入黨參、太子參、當(dāng)歸、枸杞、山藥、黃芪等燉雞鴨黃鱔，防止白細(xì)胞、血小板下降。食物一定要新鮮，要烹調(diào)得比較熟爛，以利消化吸收?；煯?dāng)天，把早飯?zhí)崆啊⑼盹埻虾?，食物清淡，減少胃充盈度，防止嘔吐。避免呃逆的誘因，如喝飲料太多，會(huì)沖淡消化液，消化液濃度越低，呃逆就會(huì)越重。避免吃易產(chǎn)氣的食物，如紅薯、玉米、豆類、糖類，不飲汽水。當(dāng)精神壓力過大，吃飯?zhí)欤颐M(jìn)食或說話太多會(huì)吸入大量空氣引起呃逆。針對(duì)不同的部位的癌癥，不同的患者體質(zhì)，不同的化療藥物，需要個(gè)體化地選擇飲食。建議按不同病種打印一些專用的食譜供患者參考。合理的飲食，可以減少化療中的不適，有利于化療的順利進(jìn)行。②心理護(hù)理：腫瘤患者因自身疾病、家庭、經(jīng)濟(jì)壓力及社會(huì)輿論環(huán)境等多重因素影響，易產(chǎn)生悲觀、恐懼、焦躁等消極心理，出現(xiàn)呃逆等并發(fā)癥，又增加了新的痛苦。對(duì)此，護(hù)理人員要以理解的態(tài)度，溫和的語言，熱切的關(guān)懷來對(duì)待患者，做好心理護(hù)理，告訴患者這是一種常見化療的不良反應(yīng)，囑其不必緊張，介紹成功經(jīng)驗(yàn)，使其明白呃逆是可以控制的，良好的情緒可以提高機(jī)體的免疫功能，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以積極、樂觀的態(tài)度配合治療。為達(dá)到好的效果。服務(wù)態(tài)度尤為重要，經(jīng)常同患者交流思想，耐心傾聽患者的陳述，及時(shí)了解患者的內(nèi)心想法及心理狀態(tài)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。例如在介紹和使用氯丙嗪噴鼻劑時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查噴劑是否可用，耐心教會(huì)患者正確的噴鼻法，右手噴左鼻，左手噴右鼻。對(duì)接受能力差或行動(dòng)不便的患者，可以由護(hù)理人員親自給患者噴鼻。并注意觀察療效及不良反應(yīng)?？傊儽粍?dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，以“熱心、耐心、細(xì)心、愛心”，讓患者感受到家一般的溫暖，讓疾病更快恢復(fù)[8]。