1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

乳腺增生是乳腺組織的一種即非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病，為臨床常見病，多發(fā)病。其特點是單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛，乳痛、腫塊與月經(jīng)周期及情志變化有密切關(guān)系[1]。本病好發(fā)于25～45歲之間的中青年女性，且有一定的癌變風(fēng)險[2]。西醫(yī)多采用調(diào)節(jié)內(nèi)分泌或微創(chuàng)手術(shù)切除的方法治療，但不良反應(yīng)較多，且易復(fù)發(fā)。根據(jù)其癥狀和體征，歸于中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇。中醫(yī)藥治療本病見效快，不良反應(yīng)少，優(yōu)勢明顯。

門成福教授是河南省名的中醫(yī)婦科臨床家，2003年被評為全國名老中醫(yī)帶教導(dǎo)師。業(yè)醫(yī)60余載，勤求古訓(xùn)，博采眾長，擅長婦科常見病及疑難雜癥的治療，臨證中調(diào)經(jīng)、止帶、種嗣，救人無數(shù)。筆者有幸侍診，茲就門教授辨治乳腺增生的經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

門成福教授認為，乳腺增生多見于育齡期女性，尤以不孕癥患者居多。主要病因責之為內(nèi)傷七情、肝腎不足，沖任失調(diào)。如《外科正宗》中記載：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜垂作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長……”[3]。指出本病成因與情志有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫塊。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第二十二也指出：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣”，把“結(jié)氣”作為主要病因之一；“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，若情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，氣滯血瘀，阻于乳絡(luò)而發(fā)癖；沖脈并臍上行，至胸中而散，任脈行腹部正中上關(guān)元，至胸中，足少陰腎經(jīng)入乳內(nèi)，若先天腎氣不足或后天房勞多產(chǎn)損傷腎氣，致天癸不足沖任失調(diào)，累及乳房而成癖；又肝藏血，體陰而用陽，沖任不足，水不涵木，郁而不達，亦可結(jié)于乳絡(luò)而發(fā)癖。

2 辨證分型

門成福教授根據(jù)育齡期女性乳腺增生的病因病機及臨床特征，將本病分為肝郁氣滯證，肝腎不足、沖任失調(diào)證二型。

2.1 肝郁氣滯證 乳房脹痛，以脹為主，牽及兩脅，排卵期及經(jīng)前加重，乳房腫塊可隨喜怒消長，或伴有月經(jīng)周期不規(guī)律，情志抑郁易怒，善太息，或見口苦，脘腹脹滿，舌質(zhì)暗淡苔薄黃，脈弦細。方用：逍遙散加浙貝母12 g，川楝子12 g，山慈菇15～25 g，鹿角霜12 g，夏枯草15 g，青皮12 g。

2.2 肝腎不足，沖任失調(diào)證 乳房脹痛，經(jīng)前后加重，多見于中年女性，伴有頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，五心煩熱，口燥咽干，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。方用：滋水清肝飲加鹿角霜15 g，山慈菇15～25 g，郁金12 g，川楝子12 g。

3 臨證治療與用藥特色

門成福教授強調(diào)育齡期女性乳腺增生的病機總歸“郁”字，故治療時解郁疏肝應(yīng)貫穿治療始終，遵《內(nèi)經(jīng)》“有者求之，無者求之；疏其血氣，令其調(diào)達”；《金匱》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨，首選《太平惠民和劑局方》中肝脾同調(diào)之逍遙散加味。肝主疏泄，喜條達，方中柴胡(北柴胡)苦辛，辛散肝，苦降逆，《本草正義》云：“柴胡疏達肝膽之郁，又能芳香疏泄，可以驅(qū)邪達表而散是為正當主治”?！安窈苁栊雇庑?，則寒郁解，而肝膽之氣亦舒，木無暢茂，斯諸癥自已”。薄荷發(fā)散力優(yōu)，助柴胡疏泄肝郁；白芍酸、苦、微寒，柔肝緩急，且可平肝逆，與柴胡、薄荷相配，可以防止其疏散太過，免“柴胡劫肝陰”之弊；枳殼、川楝子理肝胃之氣，甘草補中，調(diào)和諸藥；臨證時可辨證加入鹿角霜、山慈菇、青皮、夏枯草等藥。

鹿角霜甘平無毒，歸肝腎經(jīng)，功雖不及鹿角，但溫而不膩，有活血散瘀之功；山慈菇，甘寒微辛，清熱解毒、散結(jié)尤佳?，F(xiàn)代研究該藥有明顯的抗癌作用(有效成分為秋水仙堿)[4]，且多用于乳癌，門成福教授認為其一可散結(jié)，二防止癌變，一舉兩得；青皮性猛烈，長于疏肝破氣，散結(jié)化滯；夏枯草苦辛性寒，主要用于清熱散結(jié)。研究表明，該藥可通過調(diào)節(jié)大鼠體內(nèi)雌、孕激素水平的平衡來治療乳腺增生[5]。諸藥相伍，疏肝理氣，通絡(luò)散結(jié)；對于肝腎不足，沖任失調(diào)之乳癖的治療，門成福教授善用滋水清肝飲，該方出自清朝高鼓峰《醫(yī)宗已任篇》，功擅滋陰補腎，清肝瀉火，為六味地黃丸合丹梔逍遙散之化裁方，《中國名醫(yī)名著名方》在引評高鼓峰“滋水清肝飲”謂方中“取六味地黃丸養(yǎng)陰，山梔降火、柴胡疏肝解郁、歸、芍、棗仁養(yǎng)血柔肝，更宜陰虛之郁證”。辨證加入山慈菇、鹿角霜等藥，可標本同治，增強療效。門成福教授強調(diào)，本病治療當以疏肝解郁，通絡(luò)散結(jié)，調(diào)理沖任為法，但臨證時不可拘泥，辨證論治乃中醫(yī)學(xué)核心，溫陽(制附子、肉桂等)、化痰(清半夏、白芥子、浙貝母等)、活血(丹參、三棱、莪術(shù)、炒桃仁、紅花等)、清熱(黃芩、夏枯草、黃連、龍膽草、川楝子等)等藥物當辨證配用以提高療效。

4 病案舉例

4.1 趙某，女，漢族，35歲，已婚，開封市人。2014年6月27日來診：自述乳房脹痛不舒已二年余，近半年加重，經(jīng)期尤甚。曾在當?shù)蒯t(yī)院治療，效不佳。月經(jīng)前錯4～7天，經(jīng)量少。末次月經(jīng):2014年6月20日已凈。帶下量多，色黃。夜間難以入睡，飲食尚可，二便暢。乳腺及子宮附件彩超提示：雙側(cè)乳腺呈增生樣超聲改變，右側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)腋窩可見增大淋巴結(jié)；子宮前壁肌瘤(30 mm×26 mm)；舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈弦細。此乃肝氣郁結(jié)不疏，日久結(jié)于乳絡(luò)而為病，處方以逍遙散加味：當歸25 g，生白芍15 g，醋柴胡15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，薄荷6 g(后下)，鹿角霜15 g，山慈菇15 g，川楝子12 g，炒棗仁25 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，鱉甲25 g(搗碎先煎)，丹參25 g，野菊花12 g，生姜3片為引。14付，水煎服。并囑其暢胸懷，豁達開朗，勿斤斤計較于小事。

二診7月11日，藥后癥輕，脈緩和。效不更方，擬上方加郁金15 g，制香附15 g以增大疏肝理氣之力，10付，水煎服；慮其月經(jīng)將至，將其經(jīng)期方調(diào)整為上方(6月27日方)去野菊花，加益母草25 g，枳殼15 g。4付，水煎服，以促使經(jīng)血順利排出。

三診7月24日，服藥后經(jīng)期癥狀明顯減輕，患者面露喜色，夜間可安然入睡，彩超提示：雙側(cè)乳腺增生樣改變；結(jié)節(jié)未見；雙側(cè)腋窩內(nèi)未見明顯異?；芈?。舌質(zhì)紅淡苔薄白，脈弦細緩。藥中病機，守法續(xù)調(diào)：牡丹皮12 g，當歸15 g，生白芍15 g，醋柴胡15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，薄荷6 g(后下)，鹿角霜15 g，山慈菇15 g，川楝子12 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，鱉甲25 g(搗碎先煎)，丹參25 g，生姜3片為引。14付，水煎服。后又調(diào)理月余，后以上方為基礎(chǔ)改丸劑以善后。

4.2 馮某，女，44歲，1988年5月初診。自述孕6產(chǎn)1，整日頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，五心煩熱，乳房脹痛，?jīng)前后加重，兩月前能摸到一花生米大小硬塊，推之移動，現(xiàn)月經(jīng)剛過，上述癥狀明顯，乳脹猶存，乃來診，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)無力。此乃肝腎精血不足，乳絡(luò)失于滋養(yǎng)，法以滋腎養(yǎng)肝，調(diào)理沖任。方用滋水清肝飲加減：生熟地各25 g，生山藥25 g，山茱萸15 g，澤瀉12 g，云苓15 g，牡丹皮12 g，當歸15 g，生白芍15 g，醋柴胡15 g，焦梔子12 g，炒棗仁25 g，川楝子15 g，鹿角霜15 g，郁金15 g。

二診6月18日，上方加減共服20余劑，昨日月經(jīng)來潮，乳脹明顯減輕，輕微疼痛，乳房腫塊消失,擬上方加枸杞子15 g續(xù)服。

三診7月11日，經(jīng)兩個月調(diào)治，身體狀況有明顯改善，乳房脹痛輕微。囑其服1個月的杞菊地黃丸合逍遙丸，以鞏固療效。

5 小結(jié)

現(xiàn)代社會快節(jié)奏的生活和工作使女性的精神活動常處于興奮狀態(tài)，壓力得不到有效釋放，加上高脂飲食、環(huán)境污染，會導(dǎo)致包括乳腺增生在內(nèi)多種疾病的發(fā)生。另外，本病發(fā)生與患病女性憂郁、孤獨、焦慮、易怒等性格特點有一定相關(guān)性，故門成福教授強調(diào)在治療同時應(yīng)加強心理疏導(dǎo)，消除患者恐癌心理，耐心寬慰，幫其樹立戰(zhàn)勝疾病信心；患者需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、保持心情舒暢、避免不良刺激；大部分類型的乳腺增生預(yù)后較好，但易復(fù)發(fā)；病理性增生(如囊性增生)一旦確診，應(yīng)積極治療，必要時手術(shù)切除病灶。總之，按時服藥，定期復(fù)查，藥物、飲食和心理治療并重，可獲良效。