車傳東 馮友珍

（萊蕪市萊城區(qū)人民醫(yī)院，山東 萊蕪 271100）

1 腰椎間盤解剖

腰椎間盤主要由髓核、軟骨板、纖維環(huán)組成，纖維環(huán)外周由堅(jiān)硬的致密膠質(zhì)纖維形成，纖維環(huán)具有延伸的特性，能夠耐受比較強(qiáng)的應(yīng)力和張力，而髓核存在于中央位置。透明軟骨板通常將其視為椎間盤的一部分，前縱韌帶與椎體前部接觸緊密，后縱韌帶與椎間盤后部接觸緊密，透明軟骨覆蓋椎間盤上下緣，并與椎體相連。纖維環(huán)起到對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制，有兩種類型纖維，短纖維與長纖維。腰椎的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成短纖維斷裂，進(jìn)而造成椎間盤較小的撕裂，引起椎間盤突出。目前，CT對(duì)于腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄的診斷提供了詳細(xì)、直接的影像指征，MRI可以提供椎間盤組織和腰椎周圍軟組織的詳細(xì)情況。

2 腰椎間盤突出癥分型及病理

Jackson將腰椎間盤突出癥分四型：中央型、后外型、椎間孔型和椎間孔外型[1]。椎間孔型腰椎間盤突出分為椎間孔上位與下位。上位椎間盤突出壓迫上位脊神經(jīng)根，下位椎間盤突出壓迫同一位置脊神經(jīng)根，臨床表現(xiàn)取決于脊神經(jīng)支配范圍，二者可能混合存在[2]。

椎間隙狹窄分度與椎間盤突出的關(guān)系：輕度，0.8～1.0 cm，相鄰椎體上下緣關(guān)節(jié)面光滑、平直，椎間盤無明顯改變；中度，0.6～0.8 cm，相鄰椎體上下緣關(guān)節(jié)面粗糙，輕度內(nèi)陷，椎體前后緣增生，椎間盤輕中度突出；重度狹窄，0.4～0.6 cm，相鄰椎體上下緣關(guān)節(jié)面明顯粗糙，相對(duì)緣形成弧形壓跡，椎體中央明顯內(nèi)陷變薄，椎間孔內(nèi)鈣化或鈣化影[3]，椎間盤鈣化積氣。

腰椎間盤突出癥的光學(xué)顯微鏡下疝出的椎間盤組織失去髓核結(jié)構(gòu)及正常纖維環(huán)，組織破壞，纖維排列松散，出現(xiàn)灶性炎細(xì)胞浸潤及血管化；其中疝出部分肉芽組織、新生血管化程度明顯高于因退變導(dǎo)致的突出型椎間盤組織，其局部炎性反應(yīng)更為明顯。

3 腰椎間盤突出癥發(fā)病部位及病因

發(fā)病部位依次為L4～L5、L5～S1和L3～L4。腰椎間盤水分含量減少是引起椎間盤突出根本原因。①脊柱原因：脊柱發(fā)育異常，如阻滯椎、半椎體、小關(guān)節(jié)增生硬化；②年齡及性別原因：男性多于女性，高勞動(dòng)強(qiáng)度易造成椎間盤過早退變，青壯年以長期慢性損傷為主，老年以骨質(zhì)疏松為主；③遺傳因素：腰椎體與同層面腰大肌截面比例影響腰椎穩(wěn)定性，以腰5椎體中心層面為例，兩側(cè)腰大肌截面積之和為同一水平椎體面積2倍者，穩(wěn)定性較好，1倍至2倍之間者，易誘發(fā)腰椎間盤突出癥，1倍以下者易致腰椎滑脫，導(dǎo)致嚴(yán)重椎管狹窄；④職業(yè)原因：久坐久站，重體力勞動(dòng)者易發(fā)??；⑤外傷：發(fā)育階段的兒童腰大肌發(fā)育不完善，兒童急性腰扭傷易致骨骺損傷，劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)加速椎間盤過早脫水，彈性降低，導(dǎo)致椎體邊緣游離骨形成，進(jìn)而刺激椎間盤纖維環(huán)；⑥吸煙：會(huì)損傷椎體前后靜脈叢血管壁，血流緩慢，椎體血供減少，進(jìn)而椎體過早塌陷，引起椎間盤負(fù)荷增加；⑦糖尿病：導(dǎo)致周圍神經(jīng)變性、腰肌萎縮變細(xì)、保護(hù)因素降低；⑧妊娠：腹盆腔臟器重心前移，腰椎由生理性前突變?yōu)楹笸?，椎間盤與硬膜囊間隙變小，腰肌處于緊張狀態(tài)，長期會(huì)引起腰肌勞損[4]，神經(jīng)根很容易受壓。

4 掃描方法

當(dāng)脊柱嚴(yán)重側(cè)彎時(shí)，CT以MPR冠狀位及矢狀位圖像作為定位參考，分別在冠狀位上垂直于所在腰椎間盤相鄰上下椎體長軸，矢狀位上與相鄰上下椎體平行或取其角平分線，再次進(jìn)行橫斷面重組，從而避免了單一側(cè)位定位像導(dǎo)致椎體邊緣與椎間盤混合重疊假象[2]。對(duì)于有明顯臨床表現(xiàn)，在椎間盤層面未發(fā)現(xiàn)突出者，可依椎間盤層面為中心，向上下擴(kuò)大范圍掃描或軸位重組，以觀察有否椎間盤部分或全部脫出[5]。

MRI的T1加權(quán)像的矢狀位及旁矢狀位成像可以較方便的分析突出的椎間盤與后縱韌帶的關(guān)系；對(duì)于神經(jīng)根在椎間孔狹窄導(dǎo)致的孔內(nèi)、外受壓或神經(jīng)根水腫等病變，MRI較CT可提供更豐富的信息[1]。T2加權(quán)像除可以觀察椎間盤形態(tài)改變外，還可以通過對(duì)椎間盤信號(hào)衰減程度分析椎間盤的變性程度和變性過程。

5 椎間孔型腰椎間盤突出造成的腰神經(jīng)根淹沒[6]影像表現(xiàn)

分為真性和假性。真性指椎間盤向一側(cè)突出，擠壓同側(cè)神經(jīng)根，致脂肪組織與神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜下腔受壓變窄，與突出椎間盤間距變小。假性指椎管脂肪組織少，神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄，神經(jīng)根與突出椎間盤組織均為等信號(hào)，無法區(qū)別。MRI矢狀位可完整顯示神經(jīng)根受壓，表現(xiàn)為神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄，神經(jīng)根早期水腫增粗，T2壓脂像示細(xì)線樣高信號(hào)，晚期神經(jīng)根萎縮變細(xì)，蛛網(wǎng)膜下腔代償性擴(kuò)大。因此蛛網(wǎng)膜下腔的形態(tài)在判斷神經(jīng)根受壓方面有重要意義[4]。

6 鑒別診斷

①椎間盤炎：臨床表現(xiàn)發(fā)熱，化驗(yàn)白細(xì)胞升高，增強(qiáng)掃描示邊緣強(qiáng)化，部分延伸至椎旁軟組織。②結(jié)核性膿腫，低熱，多由肺、腸結(jié)核經(jīng)血行通過椎體前后靜脈叢蔓延而至[2]，椎體溶骨性破壞、椎間隙變窄、椎旁冷膿腫是三大主要影像表現(xiàn)。③椎體壓縮性骨折，累及椎體后緣時(shí)可伴有椎間盤纖維環(huán)的撕裂，類似突出，椎體后緣皮質(zhì)中斷及急性外傷時(shí)有助于鑒別。④神經(jīng)根發(fā)育異常，神經(jīng)根先天性增粗、共干畸形、局限缺如等在MRI的T2壓脂冠狀位上容易識(shí)別。⑤神經(jīng)根腫瘤，分為良性與惡性，良性腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤，增強(qiáng)掃描，神經(jīng)鞘瘤明顯強(qiáng)化，神經(jīng)纖維瘤中等度強(qiáng)化，惡性腫瘤包括轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等。惡性腫瘤沿神經(jīng)根向脊柱外蔓延，屬于腦脊液播散的特殊類型，呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，明顯強(qiáng)化，椎間孔擴(kuò)大并溶骨性破壞，不同于良性腫瘤引起椎間孔外壓性改變。⑥椎管脂肪沉積癥，少見，導(dǎo)致椎間孔外疝，呈短T1等T2信號(hào)，與椎管脂肪相連，多系全身脂肪瘤病的一部分。⑦游離碎骨片，CT顯示為高密度骨性結(jié)構(gòu)，較MRI的長T1短T2信號(hào)更敏感[7]。

[1] 盛丹.64例腰椎間盤突出癥的螺旋CT掃描分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,7(1)：310-314.

[2] 羅建東,劉化,常鋼,等.螺旋CT多平面重建技術(shù)對(duì)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2001,20(10)：794.

[3] 徐向東,邱立勇,張艷,等.腰椎間盤突出癥影像學(xué)分析[J].中國矯形外科雜志,2008,16(5)：388-390.

[4] 徐安波.腰椎間盤突出癥核磁共振影像分析152例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,11(6)：102-105

[5] 許開喜,王志成,陳新建.游離型腰椎間盤突出癥的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2004,20(1)：85-86.

[6] Achenbach S,Ropers D,Kuettner,et a1.Contrast-enhanced coronary artery visualization by dual-source computed tomography-initial experience[J].Eur J Radio1,2006,57(3)：331-335

[7] 龐善軍,彭玉華,趙靜,等.游離型椎間盤突出的綜合影像診斷[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2012,20(1)：90-91.