于 華

（江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南京 211500）

急性結(jié)石性膽囊炎是一種常見的肝膽外科疾病，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用越來越普遍[1]。為提高急性結(jié)石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的臨床效果，本文回顧性分析了我院2013年1月至2017年2月收治的52例急性結(jié)石性膽囊炎患者（均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)）臨床資料分析腹腔鏡手術(shù)最佳時(shí)機(jī)以及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次所有實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象選自我院2013年1月至2017年2月收治的52例急性結(jié)石性膽囊炎患者（均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)），所有患者表現(xiàn)為急性右上腹部或上腹部疼痛，其中男34例，女18例；患者年齡21～73歲，平均（45.3±3.1）歲?，F(xiàn)根據(jù)患者出現(xiàn)臨床癥狀到開始實(shí)施腹腔鏡手術(shù)間隔時(shí)間劃分為A組（18例，患者臨床癥狀發(fā)作2 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)）、B組（18例，患者出現(xiàn)臨床癥狀2 d后進(jìn)行手術(shù)）、C組（16例，入院后實(shí)施常規(guī)綜合保守治療，待患者臨床癥狀改善2～4周后實(shí)施手術(shù)），三組患者性別、年齡等差異對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：所有患者術(shù)前實(shí)施全身麻醉處理，取患者頭高足低位，往左側(cè)傾斜15°，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡全面探查患者的腹腔情況，常規(guī)采用三孔法進(jìn)行手術(shù)。鈍性分離Calot 三角，充分暴露膽囊，若患者膽囊腫大，同時(shí)存在較大張力的情況下應(yīng)于患者膽囊底部進(jìn)行穿刺抽液，減輕其壓力。先將膽囊動(dòng)脈切斷，舒展膽囊管，明確生理解剖關(guān)系后顯示“三管一壺腹”的結(jié)構(gòu)。剝離膽囊時(shí)采用順逆結(jié)合法，仔細(xì)離斷膽囊管，在患者劍突下孔處取出切除組織。結(jié)合患者的實(shí)際情況放置腹腔內(nèi)引流管，一旦出現(xiàn)較多滲血或者滲液，應(yīng)于Winslow孔周圍合理放置腹腔引流管。手術(shù)過程中根據(jù)出血、粘連等情況決定需不需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)方式：統(tǒng)計(jì)三組患者臨床資料，分析影響中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件采用SPSS15.0，采用χ2、t分別檢驗(yàn)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)、計(jì)量數(shù)據(jù)，通過多因素Logistic 回歸分析中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)影響因素，數(shù)據(jù)差異對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義采用P＜0.05表示。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者（各18例）術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等情況對(duì)比如下：A組的術(shù)中出血量為（69.04±23.49）mL，手術(shù)時(shí)間（39.23±10.44）min；B組的術(shù)中出血量（107.89±38.91）mL，手術(shù)時(shí)間（56.42±15.29）min；C組的術(shù)中出血量（65.42±20.79）mL，手術(shù)時(shí)間（41.39±12.31）min。

2.2 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以患者的膽囊壁厚度、手術(shù)時(shí)機(jī)、頸部結(jié)石嵌頓、體溫、膽囊腫大、右上腹肌緊張以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等因素作為自變量，通過多因素Logistic回歸分析，手術(shù)時(shí)機(jī)、頸部結(jié)石嵌頓以及手術(shù)時(shí)機(jī)是導(dǎo)致急性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道表明[2-3]，發(fā)病時(shí)間和膽囊和Calot 三角區(qū)組織出現(xiàn)病理學(xué)改變存在密切聯(lián)系，為此臨床治療急性結(jié)石性膽囊炎的關(guān)鍵是選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。臨床針對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在爭議，很多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)，但是并沒有明確規(guī)定時(shí)間[4]。本次實(shí)驗(yàn)研究表明，B組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等均顯著多于A組、C組（P＜0.05），A組、C組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間并不存在明顯差異（P＞0.05）。這和張精華等[5]實(shí)驗(yàn)研究基本一致。這主要是由于急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床癥狀發(fā)作2 d內(nèi)膽囊內(nèi)炎性反應(yīng)并沒有達(dá)到極致，也沒有表現(xiàn)出明顯的充血癥狀，只是出現(xiàn)輕微的粘連、水腫，腹腔鏡下更容易鈍性分離，而且，Calot三角生理解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，便于順利完成手術(shù)。其次，炎癥早期可切除病灶防止腫脹膽囊壓迫周圍神經(jīng)，或者受到炎癥浸潤，更有利于手術(shù)成功。C組患者入院先接受常規(guī)綜合治療，炎癥緩解后，患者病情逐漸穩(wěn)定后擇期手術(shù)，也可以取得理想的治療效果。其次，本次研究結(jié)果表明，通過多因素Logistic 回歸分析顯示手術(shù)時(shí)機(jī)、頸部結(jié)石嵌頓以及手術(shù)時(shí)機(jī)是導(dǎo)致急性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這和王公明等[6]研究報(bào)道結(jié)果基本相符。提示膽囊病變產(chǎn)生的炎性反應(yīng)浸潤周圍組織有關(guān)，密切觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以更好的觀察膽囊及其周圍組織炎癥狀況。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎患者若實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療最好盡早在臨床癥狀發(fā)作2 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，或者入院后采取常規(guī)綜合保守治療再選擇擇期手術(shù)?；颊呓Y(jié)石部位、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)在很大程度上影響術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，臨床應(yīng)引起高度重視。

[1] 張世祥,賈興梅,李天山,等.急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2013,3(17)：206-208.

[2] 曹益.腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(6)：13-14.

[3] 馮延紅.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(22)：140-141.

[4] 王曉軍,王志力,鄭立.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的影響因素分析[J].疑難病雜志,2013,12(9)：685-687.

[5] 張精華.急性結(jié)石性膽囊炎LC手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹影響因素的探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(7)：1312-1314.

[6] 王公明.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(23)：104-105.