孫曉丹

（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科，遼寧 沈陽(yáng) 110031）

中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）是一種病因不明的常見(jiàn)眼底病，以眼底后極部出現(xiàn)局限性漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離為特征，多見(jiàn)于20～45歲的健康成年人。盡管該病有自愈傾向，但由于大多數(shù)患者為青壯年男性，因工作需要對(duì)視覺(jué)質(zhì)量要求高，需要盡可能縮短病程，盡早恢復(fù)視功能。光動(dòng)力學(xué)療法（photodynamic therapy，PDT）能選擇性封阻異常扭曲擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管以減少漿液的滲出，已被應(yīng)用于CSC的治療。但是目前PDT治療CSC主要用于治療慢性CSC，針對(duì)急性CSC的治療報(bào)道甚少。本研究采用1/3量PDT治療急性CSC患者，觀(guān)察低劑量PDT治療急性CSC的有效性和安全性，取得了較好的臨床療效，護(hù)理報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：選擇2011年1月至2011年12月在我院經(jīng)FFA和OCT檢查確診為急性CSC且病灶位于中心凹或旁中心凹區(qū)域內(nèi)的患者26例26眼，男16例16眼，女10例10眼，年齡25～49（平均32.2）歲，最佳矯正視力0.2～0.8（平均0.45）。所有患者均為初次發(fā)生，病程在1個(gè)月內(nèi)。CSC診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主訴有中心暗點(diǎn)或視物變形、變色的自覺(jué)癥狀，經(jīng)散瞳眼底檢查，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)盤(pán)狀漿液性視網(wǎng)膜淺脫離區(qū)，中心凹光反射消失或彌散；②OCT檢查黃斑區(qū)有漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離和（或）色素上皮脫離；③FFA靜脈期后出現(xiàn)黃斑區(qū)滲漏，晚期滲漏點(diǎn)逐漸擴(kuò)大。

1.2 治療方法：所有患者均進(jìn)行單次PDT治療。根據(jù)患者體表面積，靜脈注入1/3量即2 mg/m2的維速達(dá)爾（Visudyne，Novartis Pharma Schweiz AG），確認(rèn)進(jìn)入血管后開(kāi)始注射，以3 mL/min的速度在10 min內(nèi)輸注完畢，開(kāi)始治療。治療參數(shù)：光照強(qiáng)度600 mW/cm2，激光劑量50 J/cm2和波長(zhǎng)689 nm，覆蓋照射病灶83 s，激光光斑直徑1000～2000 μm。術(shù)后囑患者注意避光48 h。

1.3 結(jié)果：治療1周隨訪(fǎng)時(shí)，所有患者最佳矯正視力提高2行以上，4周時(shí)最佳矯正視力提高3行以上，從術(shù)前平均0.45提高至0.80。OCT顯示術(shù)后1周，17眼視網(wǎng)膜下積液吸收，其余9眼視網(wǎng)膜下液部分吸收；術(shù)后4周，26眼視網(wǎng)膜下積液全部吸收；術(shù)后4周，復(fù)查FFA顯示的熒光滲漏完全消失，ICG顯示脈絡(luò)膜血管管徑恢復(fù)正常、高滲透性消失。病情平穩(wěn)，無(wú)復(fù)發(fā)。所有患眼經(jīng)單次PDT后，至12周隨訪(fǎng)時(shí)，OCT，F(xiàn)FA和ICG均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，眼底及視力保持穩(wěn)定，同時(shí)未見(jiàn)激光斑治療處的明顯視網(wǎng)膜色素上皮破壞、繼發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管形成等與治療相關(guān)的并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理：PDT治療為近年來(lái)治療CNV的新方法，加之光敏劑價(jià)格昂貴，給患者心理及經(jīng)濟(jì)承受能力帶來(lái)一定影響。治療前需與患者進(jìn)行良好的交流，告知患者PDT治療急性CSC是一種比較新的治療方法，雖然費(fèi)用昂貴，但是臨床觀(guān)察效果肯定，幫助患者建立信心。同時(shí)，詳細(xì)向患者及家屬講解有關(guān)疾病的知識(shí)和PDT的原理、方法，治療期間的配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，讓患者知曉治療的全過(guò)程，消除患者的顧慮及緊張感，使其以良好的心態(tài)配合治療。此外，對(duì)于PDT治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)該給予詳盡告知，使患者能夠更安全的完成治療。

2.2 患者準(zhǔn)備：提前告知患者準(zhǔn)備好自帶的避光物品，如寬沿帽或頭巾、深色太陽(yáng)鏡、帶領(lǐng)的長(zhǎng)袖外衣、手套、長(zhǎng)褲、鞋襪等，以便治療結(jié)束后遮擋皮膚和眼睛，避免暴露在日光下。治療前應(yīng)準(zhǔn)備患者病歷資料，核對(duì)眼別，治療前1h美多麗充分散瞳。準(zhǔn)確測(cè)量患者的身高、體質(zhì)量、血壓、心率，計(jì)算出體表面積和光敏劑維速達(dá)爾所需劑量，指導(dǎo)患者眼球固視訓(xùn)練。

2.3 環(huán)境及藥品準(zhǔn)備：治療室內(nèi)光線(xiàn)不宜太強(qiáng)，窗簾布是雙層，以不透光為宜，溫度18～20 ℃，相對(duì)濕度50%～60%，室內(nèi)空氣流通清新，保持安靜。治療前詳細(xì)檢查和調(diào)試好激光機(jī)、注射泵，準(zhǔn)備好輸液包件、搶救藥品和物品，必須處于良好的使用狀態(tài)。

治療前將維替泊芬（15毫克/瓶）用7 mL滅菌蒸餾水溶解。一旦溶解，必須在4 h內(nèi)使用。劑量按2 mg/m2體表面積計(jì)算總量，并用5%葡萄糖注射液稀釋至30 mL備用。糖尿病患者用5%低分子右旋糖酐稀釋至30 mL備用。

2.4 治療中護(hù)理：維替泊芬的輸液滲漏會(huì)引起患者注射部位嚴(yán)重的疼痛、炎癥、腫脹或變色，另一方面會(huì)嚴(yán)重影響治療效果[1]。因此選擇上肢較粗的血管，建立靜脈通路，先注入5%葡萄糖注射液10 mL，以證實(shí)針頭在血管內(nèi)。然后把準(zhǔn)備好裝有維替泊芬的注射器置于微量注射泵，10 min輸液結(jié)束后，再用5%葡萄糖注射液10 mL沖洗殘留于管中的藥液，以保證進(jìn)入體內(nèi)藥量的準(zhǔn)確，還可以減少維替泊芬對(duì)血管的刺激。輸注過(guò)程嚴(yán)密觀(guān)察患者是否有惡心、昏厥、瘙癢、感覺(jué)減退、背痛、注射部位的疼痛、水腫不良反應(yīng)[2]。注射過(guò)程中萬(wàn)一發(fā)生滲漏立即按靜脈外滲應(yīng)急預(yù)案處理同時(shí)安慰患者。若藥物注射量超過(guò)一半則繼續(xù)治療，藥物注射量少于一半則重新注射給藥并于第2次給藥后10 min進(jìn)行激光治療。同時(shí)對(duì)注射部位間斷冰敷或冷敷24 h。

2.5 治療后護(hù)理：PDT治療后讓患者做好避光防護(hù)措施方可離院。囑患者48 h內(nèi)嚴(yán)格避光，以后可逐漸增加外出時(shí)間，但應(yīng)避開(kāi)中午紫外線(xiàn)強(qiáng)烈時(shí)外出。適當(dāng)?shù)谋┞镀つw于正常的室內(nèi)光線(xiàn)有助于滅活皮膚中的光敏劑。外出時(shí)做好防曬的防護(hù)措施，如戴深色太陽(yáng)鏡及手套及寬沿帽或頭巾，并穿長(zhǎng)袖衣褲，避免皮膚暴露于強(qiáng)光下。5 d后可恢復(fù)正常的戶(hù)外活動(dòng)。

告訴患者合理安排日常生活，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度疲勞，保持心情舒暢，應(yīng)戒煙酒、避免熬夜等。囑患者多飲水，宜進(jìn)清淡易消化，富含維生素C、E及纖維素的食物，促使光敏劑從體內(nèi)排出，減少光敏反應(yīng)的發(fā)生。勿食光敏性高的果蔬如柑橘、檸檬、芒果、菠菜、芹菜等。囑咐患者治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需進(jìn)行全面眼部復(fù)查。

3 討 論

PDT已廣泛應(yīng)用于各種原因引起的脈絡(luò)膜新生血管的治療，并顯示出較好的效果。近年來(lái)，部分學(xué)者采用半量維替泊芬注射的PDT方法治療慢性CSC患者，均取得了較好的臨床效果，且無(wú)1例不良反應(yīng)發(fā)生[3-4]。本研究觀(guān)察了1/3量PDT治療急性CSC，結(jié)果表明治療后患者視力顯著提高，未有不良反應(yīng)發(fā)生，患者對(duì)治療效果非常滿(mǎn)意，說(shuō)明低劑量的維替泊芬進(jìn)行PDT治療急性CSC安全有效，可以縮短病程，改善預(yù)后。PDT治療急性CSC是一種比較新的治療方法，保持患者良好的心理狀態(tài)是順利進(jìn)行治療的前提。急性CSC患病人群多為青壯年男性，迫切需要盡早恢復(fù)有用視力。因此，治療前需要對(duì)疾病及治療過(guò)程耐心解釋?zhuān)訌?qiáng)心理支持。治療過(guò)程中確保靜脈通路的通暢是順利治療的保證。治療后加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康指導(dǎo)，充分強(qiáng)調(diào)避光的重要性，是促進(jìn)病情康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量的重要保障。

[1] 楊萬(wàn)玲,王仕英,孫霞,等.光動(dòng)力療法治療脈絡(luò)膜新生血管疾病的護(hù)理[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32(6)：822-823.

[2] 洪潔,張鳳.光動(dòng)力療法的并發(fā)癥及不良反應(yīng)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科分冊(cè),2005,29(1)：37-38.

[3] Lai TY,Chan WM,Li H,et al.Safety enhanced photodynamic therapy with half dose verteporfin for chronic central serous chorioretinopathy： a short term pilot study[J].Br J Ophthalmol,2006,90(7)：869-874.

[4] Chan WM,Lam DS,Lai TY,et al.Choroidal vascular remodelling in central serous chorioretinopathy after indocyanine green guided photodynamic therapy with verteporfin： a novel treatment at the primary disease level[J].Br J Ophthalmol,2003,87(12)：1453-1458.