王慶芝

（山東省高唐縣中醫(yī)院內(nèi)科，山東 高唐 252800）

靜脈輸液治療是臨床治療中最常用的治療手段之一。靜脈留置針作為新一代的研究成果，具有明顯的優(yōu)越性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為臨床輸液治療的主要工具。靜脈留置針導(dǎo)管柔軟，可隨血管形狀彎曲，不易損失血管，便于肢體活動(dòng)；減輕患者反復(fù)穿刺的疼痛感，有利于醫(yī)患關(guān)系溝通；對(duì)長(zhǎng)期輸液的患者和醫(yī)護(hù)人員可避免交叉感染的發(fā)生；利于緊急搶救，保持血管通暢；減少護(hù)士穿刺操作次數(shù)，提高工作效率，減少護(hù)士工作量，用于血管穿刺困難的患者如老人、兒童、特殊體質(zhì)的人；對(duì)于輸注化療藥物和靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物的患者，減少了液體滲漏的可能。靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)成為其臨床輸液的主要工具。隨著留置針的普及，其伴隨的一些并發(fā)癥也逐年增多，給患者帶來(lái)許多痛苦，延長(zhǎng)了住院天數(shù)，增加了患者的住院費(fèi)用。筆者現(xiàn)就這幾年來(lái)臨床應(yīng)用留置針穿刺護(hù)理經(jīng)驗(yàn)向大家介紹，互相供鑒。

1 靜脈的選擇

根據(jù)患者年齡、病情、血管情況選擇靜脈，最佳穿刺靜脈[1]是粗直、有彈性、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)血流豐富無(wú)靜脈瓣，利于固定的靜脈。另外盡量選擇上肢靜脈，因?yàn)橄轮貉h(huán)差，易發(fā)生血栓、靜脈炎。如特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺時(shí)，在輸液時(shí)應(yīng)抬高下肢20°～30°，并對(duì)相應(yīng)肢體給予熱敷，以促進(jìn)血液循環(huán)和縮短藥物在下肢靜脈的滯留時(shí)間，有效減輕藥物對(duì)下肢靜脈的刺激[2]。

2 留置針的選擇

在滿足患者輸液治療要求下，選擇最小型號(hào)的導(dǎo)管。導(dǎo)管進(jìn)入血管后漂浮在血管中，導(dǎo)管型號(hào)越小，其對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械摩擦越小[3]。

3 穿刺方法

選擇血管及穿刺點(diǎn)，用碘伏常規(guī)消毒，范圍在8 cm以上，左手拇指繃緊穿刺點(diǎn)下方3～5 cm皮膚，右手持針柄以15°～30°直刺靜脈見回血后不再進(jìn)針，左手將套管全部送入血管，同時(shí)右手退出針蕊，打開調(diào)節(jié)器調(diào)速度，用保護(hù)膜固定留置針。對(duì)于血管充盈不好的患者采用雙止血帶結(jié)扎法，具體方法是：患者平臥位，在穿刺點(diǎn)20 cm處扎止血帶，15 s后再在穿刺點(diǎn)10 cm處扎另一根止血帶，囑患者握拳，可看到靜脈血管凸顯于皮膚表面，提高穿刺率。

4 封 管

4.1 封管液的選擇：凝血功能正常患者，在封管時(shí)選用肝素和生理鹽水可達(dá)同樣效果，但肝素畢竟有導(dǎo)致出血傾向，血小板減少癥、骨質(zhì)疏松、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)[4]，且肝素封管會(huì)促進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)葡萄球菌生物膜的形成，使發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)性增加[5]。肝素稀釋液需要配置，且需要放置于冰箱保存，24 h內(nèi)反復(fù)使用，不僅造成藥液的細(xì)菌污染，藥液中難免會(huì)有因膠塞被反復(fù)穿刺而脫落的顆粒[6]。生理鹽水作為一種等滲液體，對(duì)血管無(wú)刺激性，且不需要配置。對(duì)于凝血功能正常的普通輸液患者，可用生理鹽水封管，也可用稀釋的肝素液封管，但使用生理鹽水會(huì)更安全些。

對(duì)于凝血功能受損患者，使用肝素稀釋液會(huì)增加其皮膚黏膜的出血傾向。肝硬化患者因肝功能受損，肝臟合成凝血因子減少[7]，該患者更容易發(fā)生皮膚黏膜出血，因此該患者主張應(yīng)用生理鹽水代替肝素液進(jìn)行封管。

4.2 封管的方法：①生理鹽水封管的方法：用生理鹽水5～10 mL，需6～8 h封管1次。②稀釋肝素封管液方法：每毫升生理鹽水含肝素50 U，即一支肝素（12500 U）稀釋于250 mL生理鹽水中，每次用量2～5 mL，抗凝作用可持續(xù)12 h以上。方法：將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管溶液剩0.5～1.0 mL時(shí)，一邊推封管液，一邊拔針，確保延長(zhǎng)管內(nèi)全部都是封管液，而不是藥液或血液，拔出針頭后，同時(shí)用左手迅速夾上小夾子，關(guān)閉延長(zhǎng)管的近端。

5 留置時(shí)間

留置針在血管內(nèi)的留置時(shí)間是一個(gè)重要問題，留置時(shí)間過長(zhǎng)，可使患者發(fā)生局部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加，留置時(shí)間短，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及穿刺帶來(lái)的痛苦。留置針留置時(shí)間無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PD公司建議：留置針留置時(shí)間為3～5 d，最長(zhǎng)不超過1周，但也要結(jié)合患者自身?xiàng)l件。李曉燕等[8]通過50例的研究留置時(shí)間5 d內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為0，應(yīng)以5 d為常規(guī)留置針留置時(shí)間。

6 并發(fā)癥及護(hù)理

使用留置針常見的并發(fā)癥有穿刺部位感染、皮下血腫、液體滲漏、導(dǎo)管阻塞、靜脈血栓及靜脈炎。

6.1 穿刺部位的感染：未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，留置針留置時(shí)間過長(zhǎng)以及患者自身原因造成。操作前穿刺者一定嚴(yán)格洗手，按七步洗手法用洗手液徹底清洗雙手，再用流動(dòng)水沖洗干凈。操作過程中嚴(yán)格使用無(wú)菌技術(shù)，皮膚消毒范圍一般在8 cm×8 cm，待干后再穿刺，套管脫出部分勿再送入血管內(nèi)。

6.2 皮下血腫：原因是穿刺的血管選擇不當(dāng)，也可能操作技術(shù)不熟練等原因造成。選擇血管根據(jù)患者具體情況選擇，應(yīng)是粗直、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)、無(wú)靜脈瓣、利于固定的血管，輸入化療藥物時(shí)，靜脈留置針的留置部位應(yīng)避開關(guān)節(jié)，盡量避免選用上肢貴要靜脈及其分支，因該靜脈對(duì)強(qiáng)刺激性藥物更為敏感，容易發(fā)生靜脈炎。

6.3 液體滲漏：可能是固定不牢，患者躁動(dòng)不安，外套管未安全送入血管造成。囑患者避免留置針肢體過度活動(dòng)，正確固定無(wú)菌貼膜，同時(shí)注意穿刺部位上方衣物勿過緊。

6.4 導(dǎo)管堵塞：可能是封管液種類、用量、封管的方法不當(dāng)，患者凝血機(jī)制異常等原因造成的。對(duì)有出血傾向、凝血機(jī)制障礙和肝腎功能不全等患者不宜用肝素，用生理鹽水3～10 mL封管；對(duì)于腦梗死或血液成高凝狀態(tài)者封管液最好用稀釋的肝素液封管，劑量以2 mL為宜。封管方法采用正壓封管，采用連續(xù)、不間斷、邊推注、邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭的方法。

6.5 靜脈栓塞：見于久病臥床血流緩慢的患者或反復(fù)多次在同一位置進(jìn)行靜脈穿刺導(dǎo)致血管病損傷，因此在不影響輸注速度的前提下選用留置針以細(xì)、短為宜，避免在下肢和同一部位反復(fù)穿刺。

6.6 靜脈炎：靜脈炎分化學(xué)性、機(jī)械性和細(xì)菌性，癥狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時(shí)靜脈如條索狀，有時(shí)伴有發(fā)熱癥狀，其原因復(fù)雜。應(yīng)對(duì)措施是應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，碘酒消毒范圍要大，留置針留置時(shí)間不要太長(zhǎng)；囑患者注意保護(hù)留置針，保持干燥；輸入高滲、刺激藥物前后用生理鹽水沖管[9]；輸液過程中可用毛巾熱敷穿刺點(diǎn)上方，每次15～20 min，2 h進(jìn)行1次。

總之，靜脈留置針的使用減少了普通頭皮針反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，持續(xù)保持靜脈通暢便于患者搶救。所以，在工作過程中，更要求護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，正確選擇血管，選擇合適的留置針，合理選擇封管液，采用脈沖式正壓封管，有效固定，加強(qiáng)巡視，減少留置針并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 徐麗華新型靜脈留置針的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理雜志,2008,27(80)：859.

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[3] 彭翠香.兩種型號(hào)靜脈留置針在普外輸液中的應(yīng)用[J].護(hù)理雜志,2000,15(10)：617.

[4] 楊寶峰,蘇定馮,周紅灝.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：283-284.

[5] 任宏飛,劉常清,李繼平.國(guó)外不同封管液預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(31)：53-55.

[6] 吳素琴,隋錫武,張伯鈞.傳統(tǒng)靜脈留置針封管方法的缺陷與解決方案[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(12)：185-186.

[7] 陸再英,鐘南山,謝毅,等.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：446-447.

[8] 李曉燕,劉洋,陳衛(wèi)紅.套管針常規(guī)留置時(shí)間的探討[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(5)：300-301.

[9] 計(jì)惠民.靜脈留置針的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(11)：7576.