崔建春 劉學(xué)偉 姜久志 宋仁鳳 于長(zhǎng)帥 高洋 馬帥 李立

[摘要] 小切口微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)具有安全、微創(chuàng)、美容、醫(yī)療費(fèi)用低等明顯的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為我國(guó)當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院甲狀腺手術(shù)的主流。本研究通過采用甲狀腺自動(dòng)拉鉤，輔以弓狀拉鉤，完成小切口甲狀腺手術(shù)上下皮瓣的牽開以及術(shù)區(qū)的顯露，使切開顯露這一手術(shù)環(huán)節(jié)更加簡(jiǎn)單、方便、快速、微創(chuàng)、安全。其在國(guó)內(nèi)多家縣級(jí)基層醫(yī)院臨床應(yīng)用，均獲得了良好的臨床效果，有望在更大范圍內(nèi)的基層醫(yī)院推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺；小切口；自動(dòng)拉鉤；弓狀拉鉤

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（b）-0177-04

[Abstract] Small incision thyroid surgery has become the mainstream of thyroid surgery in China′s first-class hospital at Grade 3 because of its obvious advantages such as safety， minimal invasiveness， cosmetic use， and low medical costs. In this study， the use of thyroid automatic retractor， combined with arched retractor to complete the retraction of the upper and lower flaps of the small incision thyroidectomy and the exposure of the surgical field， so that the surgical procedure of cutting and exposing is more simple， convenient， fast， minimally invasive， and safe. It has achieved good clinical results through clinical application in a number of county-level primary hospitals in China， and is expected to be promoted and used in a wider range of primary hospitals.

[Key words] Thyroid； Small incision； Automatic retractor； Arched retractor

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是外科系統(tǒng)中的多發(fā)病和常見病。高頻超聲獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%～76%，甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的患病率為5%～15%，從而導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)病例數(shù)逐年增高[1]。甲狀腺手術(shù)級(jí)別為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。甲狀腺惡性疾病的根治性手術(shù)為Ⅳ級(jí)，難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高；甲狀腺良性疾病的手術(shù)為Ⅲ級(jí)，我國(guó)各地區(qū)的縣級(jí)以上醫(yī)院均已常規(guī)開展。隨著對(duì)美容要求的不斷提高，甲狀腺M(fèi)iccoli腔鏡手術(shù)可以使頸部的手術(shù)切口縮小到僅2.0 cm。各種完全腔鏡下的甲狀腺手術(shù)將手術(shù)切口隱藏到乳暈、腋窩，甚至是口腔內(nèi)，其實(shí)現(xiàn)的僅是頸部無切口，而非真正意義上的微創(chuàng)。此外，甲狀腺腔鏡手術(shù)需要一定的設(shè)備，手術(shù)技術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，從而限制了該項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，故甲狀腺傳統(tǒng)開放性手術(shù)目前仍然是主流技術(shù)。如何操作能夠使甲狀腺開放手術(shù)更加簡(jiǎn)單、快速、微創(chuàng)、美觀，是甲狀腺外科醫(yī)生一直努力追尋的目標(biāo)。本研究組在2015年開始應(yīng)用甲狀腺自動(dòng)拉鉤完成甲狀腺開放性手術(shù)皮瓣的上下牽開，并在多家基層醫(yī)院推廣使用，均獲得了良好的臨床效果[2]。

1 甲狀腺傳統(tǒng)開放性手術(shù)中存在的問題

切開顯露是甲狀腺傳統(tǒng)開放性手術(shù)最基本的手術(shù)步驟之一。切開皮膚、皮下及頸闊肌后，需要在頸闊肌的深面與頸前肌筋膜之間以電刀上下游離皮瓣，并多采用與切口上下方的手術(shù)巾向遠(yuǎn)處縫合固定的方法牽開皮瓣，然后縫扎頸前靜脈，再橫斷頸前肌，從而完成甲狀腺手術(shù)的切開顯露步驟，且要求盡可能將全部甲狀腺組織在一個(gè)術(shù)野內(nèi)完全顯露；其后的切除甲狀腺病變過程通常需要2～3個(gè)拉鉤幫助牽開顯露術(shù)野；最后再上下縫合已經(jīng)橫斷的頸前肌、頸闊肌、皮下皮膚。這樣的方法導(dǎo)致手術(shù)切口較長(zhǎng)，一般6～8 cm；上下游離皮瓣容易損傷頸前靜脈，導(dǎo)致出血，影響手術(shù)術(shù)野的清晰度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；橫斷頸前肌后再縫合，導(dǎo)致肌肉對(duì)合處容易與前面的頸闊肌黏連，使患者在進(jìn)行吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)頸部皮膚局部黏連固定，影響美觀；由于需要2～3個(gè)拉鉤輔助顯露術(shù)野，故需要2～3位醫(yī)生作為助手參加手術(shù)，耗費(fèi)人力資源較多；此外，由于手術(shù)步驟多，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，影響手術(shù)室每天每個(gè)手術(shù)間的周轉(zhuǎn)，同時(shí)麻醉的費(fèi)用也高，占用的醫(yī)保資源較大，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。傳統(tǒng)的甲狀腺開放手術(shù)方法已經(jīng)無法滿足患者對(duì)外科手術(shù)微創(chuàng)、美容的需求，無法滿足節(jié)省醫(yī)療資源、減少醫(yī)保支出、降低患者住院費(fèi)用的醫(yī)改要求。

甲狀腺開放性小切口手術(shù)是近年興起的一種縮小手術(shù)切口、減小手術(shù)創(chuàng)傷的微創(chuàng)手術(shù)方法。一般認(rèn)為切口≤3.0 cm[3]，但為了甲狀腺病變顯露清楚，手術(shù)中往往采用多人、強(qiáng)力拉鉤顯露的方法，導(dǎo)致切口皮緣受損明顯，最終影響了頸部切口的美觀。

2 自動(dòng)拉鉤的設(shè)計(jì)和應(yīng)用

為解決傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)存在的上述問題，本研究設(shè)計(jì)了甲狀腺自動(dòng)拉鉤，配合以自制的弓狀拉鉤，輔助完成整個(gè)手術(shù)術(shù)野的顯露，以縮小切口、簡(jiǎn)化手術(shù)步驟、減輕手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間。

2.1 材料與設(shè)計(jì)

甲狀腺自動(dòng)拉鉤以鈦合金制成，由牽開柄和牽開臂兩部分組成。牽開柄在橫向和縱向均有曲度，兩個(gè)方向的曲率半徑分別為3.0、1.0 cm，橫向上的長(zhǎng)度是可變化的，縱向上的高度是不變的；牽開臂由彈力鈦合金絲中間部彎曲360°制成，牽開臂與牽開柄上端背側(cè)相連，牽開臂在每側(cè)的1/2長(zhǎng)度處逐漸向內(nèi)彎曲，以保證自動(dòng)拉鉤在工作狀態(tài)下兩個(gè)牽開柄是水平的。為適應(yīng)甲狀腺手術(shù)不同的切口大小，甲狀腺自動(dòng)拉鉤按甲狀腺手術(shù)切口大小的不同設(shè)計(jì)成4個(gè)型號(hào)，型號(hào)的大小即為切口的長(zhǎng)度（圖1）[4]。

弓狀拉鉤是將普通皮鉤進(jìn)行改進(jìn)，設(shè)計(jì)成“弓”狀，以鈦合金制成。即將皮鉤的垂直臂改為45°，而垂直臂的最前端改為與垂直臂向內(nèi)垂直，且兩端的寬度分別為0.5、1.0 cm。甲狀腺自動(dòng)拉鉤型號(hào)見表1。

2.2 操作方法

患者取仰臥位，取頸前胸骨上窩上二橫指處延皮紋切口，長(zhǎng)3.0 cm（圖2）；對(duì)于切除甲狀腺病變組織偏大的，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口。常規(guī)切開皮膚、皮下及頸闊肌后，適當(dāng)游離頸闊肌后間隙，延上下方向直接置入甲狀腺自動(dòng)拉鉤，頸闊肌與頸前肌之間會(huì)自動(dòng)瞬間被牽開（圖2A）。然后延頸白線以止血鉗鈍性“十”字法將頸前肌分開一個(gè)小的間隙（圖2B），先置入弓狀拉鉤小頭，左右拉開頸前肌，待分離開的頸前肌間隙足夠大時(shí)，再換成弓狀拉鉤的大頭，繼續(xù)左右拉開頸前肌，一般以電刀輔助切開頸前?。▓D2C）。最后將自動(dòng)拉鉤重新置入于頸前肌的下方（圖2D），即完成了甲狀腺組織的顯露。若術(shù)中冰凍病報(bào)告回示為惡性，則需要適當(dāng)擴(kuò)大切口至5.0～6.0 cm，自動(dòng)拉鉤則更換為5.0～6.0 cm型號(hào)。

3 效果

3.1 甲狀腺自動(dòng)拉鉤設(shè)計(jì)符合人體解剖學(xué)原理

人體頸部皮紋是橫向的，為了美觀，甲狀腺手術(shù)只能取橫向水平延皮紋切口。甲狀腺雙側(cè)腺葉沿氣管縱向生長(zhǎng)，這就要求手術(shù)術(shù)野暴露時(shí)必須也是縱向?yàn)橹鳌?yīng)用甲狀腺手術(shù)自動(dòng)拉鉤將橫向的切口進(jìn)行縱向的牽開，充分顯露，從而方便手術(shù)操作。

自動(dòng)拉鉤的牽開柄設(shè)計(jì)成雙向曲度，上下曲度便于將皮膚、皮下、頸闊肌及頸前肌都收攏在牽開柄的曲度內(nèi)，達(dá)到完整牽開；左右曲度是將切口上下皮緣的受力變得更加均勻，防止局部受力過大，導(dǎo)致皮緣損傷，影響切口愈合。自動(dòng)拉鉤工作時(shí)，上下牽開柄呈水平狀態(tài)，可以保證牽開的切口左右方向不偏且牽開的切口上下皮瓣受力更均勻。不同大小的甲狀腺手術(shù)切口使用不同型號(hào)的自動(dòng)拉鉤，可以避免小切口使用大的自動(dòng)拉鉤，致使上下皮瓣受力過大而受損。甲狀腺自動(dòng)拉鉤依靠自動(dòng)拉鉤牽開臂的力量來持續(xù)牽開上下皮瓣。牽開柄設(shè)計(jì)成雙向曲度，且自動(dòng)拉鉤按切口的大小不同而設(shè)計(jì)不同的型號(hào)，保證了對(duì)手術(shù)切口皮緣的保護(hù)，防止、減輕損傷。

3.2 甲狀腺自動(dòng)拉鉤和弓狀拉鉤聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)手術(shù)方法改進(jìn)

應(yīng)用甲狀腺手術(shù)自動(dòng)拉鉤和弓狀拉鉤后，手術(shù)方法及步驟得到了改進(jìn)和優(yōu)化。常規(guī)切開皮膚、皮下及頸闊肌，適當(dāng)游離頸闊肌后間隙，直接置入甲狀腺自動(dòng)拉鉤，頸闊肌會(huì)瞬間自動(dòng)被上下牽開，簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)的電刀上下游離頸闊肌皮瓣的過程，且節(jié)省了時(shí)間，徹底避免了游離皮瓣過程中出現(xiàn)因?qū)哟尾磺宥鴮?dǎo)致?lián)p傷頸前靜脈反復(fù)出血的情況發(fā)生[5]。

普通皮鉤改為弓狀拉鉤后，分離頸前肌的方法也進(jìn)行了改進(jìn)。采用移植普通外科闌尾手術(shù)分離腹壁肌肉組織的方法，延頸白線以止血鉗鈍性“十”字法將氣管前頸前肌分開一個(gè)小的間隙，然后置入弓狀拉鉤左右拉開頸前肌，多以電刀輔助上下方向切開頸前肌，最后將自動(dòng)拉鉤仍然上下方向重新置入于頸前肌的下方，即完成了甲狀腺組織的顯露。該操作簡(jiǎn)化縫扎頸前靜脈并橫斷頸前肌肉的過程，從而徹底避免了縫合后的頸前肌斷端與前面的頸闊肌之間粘連導(dǎo)致術(shù)區(qū)表面皮膚在頸部吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)有明顯的牽扯感等并發(fā)癥。

需要強(qiáng)調(diào)的是，普通皮鉤改為弓狀拉鉤以后，由于弓狀拉鉤的臂成45°角，而臂的頭是向內(nèi)垂直成角，這樣弓狀拉鉤真正進(jìn)入術(shù)野的部分很小，術(shù)野由應(yīng)用普通皮鉤的外口和內(nèi)口呈豎井狀態(tài)，改為應(yīng)用弓狀拉鉤的外口大、內(nèi)口小的漏斗狀態(tài)，從而使得術(shù)野更為開闊。此外，本研究將弓狀拉鉤的小頭設(shè)計(jì)成0.5 cm寬，適用于“十”字法分離頸前肌的最初階段，即只要將頸前肌以止血鉗“十”字法分離出一個(gè)很小的間隙就可以將弓狀拉鉤的兩個(gè)小頭插入，相對(duì)拉開；弓狀拉鉤的大頭設(shè)計(jì)成1.0 cm寬，適用于頸前肌拉開足夠大的間隙以后以及甲狀腺病變組織切除。弓狀拉鉤的這種設(shè)計(jì)為小切口甲狀腺手術(shù)的術(shù)野顯露創(chuàng)造了條件。

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)切口一般長(zhǎng)達(dá)6.0～8.0 cm。該切口基本上可以將甲狀腺手術(shù)需要切除的全部范圍放在一個(gè)術(shù)野中同時(shí)顯示，全局感強(qiáng)。為達(dá)到微創(chuàng)、美觀的手術(shù)效果，甲狀腺外科的醫(yī)生們不斷地將手術(shù)切口縮小。目前，大家公認(rèn)的小切口甲狀腺手術(shù)切口范圍是≤3.0 cm。甲狀腺傳統(tǒng)的大切口手術(shù)和小切口手術(shù)在手術(shù)思維上有著本質(zhì)的區(qū)別。前者是“一目了然”，后者是“以小見大”。小切口甲狀腺手術(shù)只能夠在一個(gè)術(shù)野里顯露切除病變的局部，了解病變的全部需要應(yīng)用拉鉤輔助移動(dòng)術(shù)野。這樣手術(shù)思維的變化使手術(shù)難度明顯加大，需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)有清晰的全局觀念、術(shù)者熟練掌握甲狀腺的血管、神經(jīng)以及甲狀旁腺的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)[6]。由于近年來甲狀腺后背膜解剖技術(shù)、喉返神經(jīng)分離保護(hù)技術(shù)以及甲狀腺旁腺識(shí)別移植技術(shù)等的不斷普及和提高，還有超聲刀、神經(jīng)監(jiān)測(cè)等設(shè)備的應(yīng)用，可以完成甲狀腺全切以及中央組淋巴結(jié)清掃[7-9]，使得小切口甲狀腺手術(shù)更加安全可靠。應(yīng)用甲狀腺手術(shù)自動(dòng)拉鉤進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，使小切口甲狀腺手術(shù)的操作更加簡(jiǎn)單、易行，更加適合在基層醫(yī)院推廣和普及。腔鏡輔助下的甲狀腺M(fèi)iccoli手術(shù)以及各種完全腔鏡下的甲狀腺全切以及中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全、可靠的，即通過縮小切口至2.0 cm，或者將手術(shù)切口隱藏到胸前、腋下、口腔，甚至在機(jī)器人輔助下完成手術(shù)操作。受腔鏡手術(shù)設(shè)備以及機(jī)器人均較貴、收費(fèi)較高，而且手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線比較長(zhǎng)，以及醫(yī)保報(bào)銷等因素的影響，腔鏡甲狀腺手術(shù)的推廣受到了限制[10-14]。

3.3 甲狀腺自動(dòng)拉鉤應(yīng)用節(jié)約人力、節(jié)省醫(yī)療資源

甲狀腺自動(dòng)拉鉤的應(yīng)用較好地完成了術(shù)區(qū)上下方向皮瓣的牽開。手術(shù)進(jìn)行切除病變組織的操作時(shí)一般只需要再輔助1～2個(gè)皮鉤，左右拉開一側(cè)胸鎖乳突肌和或另一側(cè)皮緣即可，從而減少了拉鉤、助手的數(shù)量，有效地節(jié)省了人力。人力的成本是巨大的，而且人員之間配合的誤差率會(huì)隨著手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員數(shù)量的增加而增加。

應(yīng)用甲狀腺手術(shù)自動(dòng)拉鉤，簡(jiǎn)化了甲狀腺手術(shù)顯露甲狀腺病變的步驟，使得手術(shù)切口比傳統(tǒng)方法明顯縮短，美容效果顯著；整個(gè)切開顯露的時(shí)間由傳統(tǒng)的10余分鐘縮短為2～5 min，從而使整個(gè)手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間相應(yīng)縮短，麻醉的費(fèi)用減少，住院費(fèi)用得到有效控制。這減輕了患者以及醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，加快了手術(shù)室手術(shù)房間的周轉(zhuǎn)，有利于更多的患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。

4 小結(jié)

胸乳、腋下、胸壁等各種路徑完全腔鏡下的甲狀腺手術(shù)，并非是真正的微創(chuàng)手術(shù)，而只是美容手術(shù)。頸部無瘢痕手術(shù)僅適合少量的特殊人群[15]。由于切口與甲狀腺之間的距離最近，經(jīng)口腔前庭或舌下路徑的完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)要小很多[16-17]?；诮甑奈墨I(xiàn)報(bào)道[18-25]，不難看出，無論是大型綜合性醫(yī)院的甲狀腺?？疲€是縣級(jí)醫(yī)院的普通外科，均在積極探討小切口甲狀腺手術(shù)。因此，本研究認(rèn)為應(yīng)用甲狀腺手術(shù)自動(dòng)拉鉤完成的小切口甲狀腺手術(shù)的臨床實(shí)際意義重大，尤其適合在基層醫(yī)院推廣。

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（收稿日期：2018-01-31 本文編輯：任 念）