梁夢天，張發(fā)，蔡忠林，李文娟，魏緒磐，周逢海

（1.甘肅中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 泌尿外科，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅省人民醫(yī)院 泌尿外科，甘肅 蘭州 730000）

近30年以來，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）作為一種微創(chuàng)術(shù)式已經(jīng)在對腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的治療上廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)是在傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。自從2011年被首次發(fā)明以來[1-4]，它越來越多地在中等大小腎結(jié)石的治療中應(yīng)用。以較小的擴張通道代替?zhèn)鹘y(tǒng)的較大的通道，并用輸尿管鏡代替腎鏡手術(shù)。小的擴張通道能顯著降低術(shù)中大出血和腎皮質(zhì)撕裂的手術(shù)風險，使經(jīng)皮腎技術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴展。但該手術(shù)仍然無法克服腎功能損傷、出血風險大和臥床時間長等缺點。隨著快速康復理念的提出，超微通道、無管化等觀點逐漸被臨床醫(yī)師接受。目前PCNL有兩大發(fā)展趨勢：①更微創(chuàng)化，更小的穿刺通道（從傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎工作通道F30～F32發(fā)展到目前的F12～F16），其對腎臟的損傷更小，即微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）；②無管化PCNL，即PCNL后對符合要求的患者不留置腎造瘺管，而常規(guī)放置輸尿管內(nèi)支架管，甚至完全無管化PCNL。自2011年被首次報道以來，超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（super mini-PCNL，SMP）已經(jīng)被越來越多地用于中等大小的腎結(jié)石的治療中。腎結(jié)石的清石率對于復發(fā)的防治有重要意義。然而，復雜腎結(jié)石的完全清除往往需要皮膚不同點的多通道技術(shù)，通道數(shù)的增加帶來的是出血等并發(fā)癥的風險增加。因此，目前的研究熱點都集中在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的情況下運用多種技術(shù)手段提高手術(shù)成功率及結(jié)石清除率。2016年6月-2017年8月筆者采用F4.8鉑立可視穿刺針式腎鏡對46例特殊類型腎結(jié)石患者進行鈥激光碎石術(shù)，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例特殊類型腎結(jié)石患者，其中腎盞憩室內(nèi)結(jié)石8例，腎下盞結(jié)石7例，輸尿管軟鏡治療失敗4例，集合系統(tǒng)無擴張腎結(jié)石17例，兒童腎結(jié)石4例，乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)（Mainz-Ⅱ）術(shù)后并發(fā)腎結(jié)石6例。結(jié)石大?。?.5 cm 28例、大?。?.5 cm 18例，結(jié)石平均直徑（1.6±0.4）cm。位于腎下盞有20例、中盞有10例、上盞有5例、腎盂合并腎盞結(jié)石有11例。所有患者術(shù)前完善血生化、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，影像學檢查包括腹部尿路平片（kidney ureter bladder，KUB），泌尿生殖系超聲和CT進行評價，符合作為研究對象的標準。術(shù)中均“一針見石”建立經(jīng)皮腎手術(shù)通道后碎石。術(shù)后均留置雙腔氣囊導尿管，給予補液抗感染治療，觀察各例患者的尿色、尿量以及體溫的變化情況。

1.2 手術(shù)方法

患者在全麻下取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入F8/9.8輸尿管鏡，探查前列腺、雙側(cè)輸尿管開口以及尿液的狀況以明確手術(shù)可行性。輸尿管鏡下向術(shù)側(cè)輸尿管置入斑馬導絲，沿斑馬導絲放置F6輸尿管導管，退鏡后放置F14普通雙腔氣囊尿管并連同輸尿管導管一起固定，防止脫出。將患者更改體位為俯臥位，再次常規(guī)消毒鋪巾，助手在留置的輸尿管導管內(nèi)注入稀釋美蘭建立人工腎積水。取肩胛線與腋后線之間第11肋尖、第12肋尖處肋緣下為穿刺部位，B超引導，同時F4.8可視經(jīng)皮腎鏡進至術(shù)側(cè)目標腎盞，邊進針邊通過顯示器觀察進針路徑，直至見到腎結(jié)石或集合系統(tǒng)黏膜后退出針芯，連接三通管，置入鈥激光光纖，調(diào)整適當功率，開始進行碎石。碎石中避免損傷黏膜，逐漸處理各個結(jié)石，將結(jié)石打碎至顆粒狀，退出操作器械。拔出輸尿管外支架管，留置Fr16雙腔氣囊導尿管，見引流通暢，尿液淡紅后手術(shù)順利結(jié)束。本組中11例較大鑄型結(jié)石則需要在F4.8可視經(jīng)皮腎鏡進至術(shù)側(cè)目標腎盞并見到結(jié)石后置入斑馬導絲，切開皮膚約0.7 cm，退出穿刺針，沿導絲依次導入F10、F12、F16和F20筋膜擴張器建立通道，均可見淡藍色液體流出，最后采用F20筋膜擴張器連同剝皮鞘擴張，沿剝皮鞘內(nèi)置入腎鏡，探明結(jié)石位置以及周圍黏膜水腫情況后置入EMS超聲碎石清石探頭，調(diào)整適當功率，開始進行碎石清石。碎石中避免損傷腎盂黏膜，逐漸處理腎下盞各個結(jié)石并仔細探查中盞、腎盂及上盞，將所見結(jié)石顆粒使用EMS超聲碎石清石探頭逐一清除。碎石后探查所能探及的腎盂及腎盞內(nèi)均無明顯活動性出血及殘留結(jié)石，安全導絲引導下放置腎造瘺管并妥善固定同時夾閉。腎鏡下順行沿斑馬導絲置入輸尿管內(nèi)支架管F4.7×26 cm，退鏡觀察輸尿管內(nèi)支架管位置，正常后留置Fr18三腔氣囊導尿管，見引流通暢后手術(shù)順利結(jié)束。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、一期結(jié)石清除率、標準通道建立時間、血紅蛋白下降值、單個F4.8可視穿刺超微通道建立時間及手術(shù)并發(fā)癥等指標。

2 結(jié)果

術(shù)中所有患者均采用單通道，35例F4.8可視腎鏡鈥激光碎石，11例較大鑄型結(jié)石術(shù)中再擴至F20行鈥激光或超聲碎石清石術(shù)，手術(shù)時間為25～50 min，平均為（37.4±9.2）min，術(shù)后35例完全無管化、11例留置腎造瘺管或雙J管，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)活動性出血，3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)常規(guī)抗感染治療后，癥狀很快消失，術(shù)后住院時間為（2.4±0.8）d，術(shù)后1個月結(jié)石清除率為91.3%（42/46）。4例有殘石患者輔助予以體外沖擊波碎石、物理振動及藥物促進排石治療，再隨訪1個月結(jié)石均排凈。

3 討論

早在2011年，DESAI等[1]就運用直徑F4.8通道聯(lián)合鈥激光進行碎石，稱為“microperc”。臨床試驗已經(jīng)證實microperc的療效和安全性，特別是對于單純腎下盞結(jié)石和中等大小的腎結(jié)石[5-9]。

鹿角形結(jié)石是延伸到多個腎盞系統(tǒng)復雜的結(jié)石[10]。多個腎盞中的結(jié)石也被認為是復雜的腎結(jié)石。由于較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和較低的手術(shù)成功率，這種結(jié)石的治療可能帶給泌尿科醫(yī)師和患者許多問題。在失敗的病例中，術(shù)后可能需要二次手術(shù)，如體外沖擊波碎石術(shù)和PCNL。一次手術(shù)完全清除腎結(jié)石對最大限度減少復發(fā)率和發(fā)病率非常重要。

腎盞憩室是位于腎實質(zhì)內(nèi)的囊性病變[11]，其囊壁被覆與腎盂相似的移行上皮，沒有收縮以及分泌功能，同腎盂腎盞之間有細管相通，在靜脈尿路造影（intravenous urogram，IVU）中有2.1‰～4.5‰檢出率，其中10.0%～39.0%合并結(jié)石。腎盞憩室結(jié)石多無明顯臨床癥狀，對于癥狀輕者可以保守治療，但有明顯腰痛、反復泌尿系統(tǒng)感染和肉眼血尿等癥狀者，多需外科治療。經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)處理腎盞憩室結(jié)石，主要面臨建立經(jīng)皮腎通道的問題。由于腎盞憩室多位于腎上下極的邊緣，離腎盂較遠，一般多難以通過鄰近的腎盞進入憩室；另外由于肋骨限制以及角度問題，選擇合適的穿刺路徑建立經(jīng)皮腎通道成為不少醫(yī)師手術(shù)中的難題。

盡管輸尿管軟鏡有更大的彎曲角度，但它仍有達不到的地方。研究表明，腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角（infundibulopelvic angle，IPA）對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的療效有顯著影響，尤其是夾角＜30°時，由于輸尿管軟鏡旋轉(zhuǎn)角度受限，很難成功探及腎下盞結(jié)石。

集合系統(tǒng)無擴張的腎結(jié)石是指無腎積水或輕度腎積水的腎結(jié)石，其治療一直是臨床工作中較為棘手的難題。盡管MPCNL因其腎穿刺通道較傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡具有明顯優(yōu)勢，但對集合系統(tǒng)無擴張的腎結(jié)石的治療仍有局限性。因為對于腎盞少量積水甚至不積水的患者，超聲引導下穿刺難度明顯增大，而精確的腎盞穹隆部穿刺是完成PCNL手術(shù)的基礎(chǔ)以及關(guān)鍵步驟，輕微的偏差都可能導致嚴重出血。

兒童腎結(jié)石雖然發(fā)病率明顯低于成年人，但由于兒童腎臟和集合系統(tǒng)偏小、腎臟活動度大，其手術(shù)的難度較大。盡管PCNL廣泛應(yīng)用于成人腎結(jié)石，但由于擔心兒童不同的生理特點及可能存在的并發(fā)癥如出血、敗血癥及胃腸道損傷等，使得PCNL在兒童腎結(jié)石的應(yīng)用明顯滯后于成年人。

乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)（Mainz-Ⅱpouch）是利用肛門括約肌功能進行尿控的尿流改道術(shù)。膀胱全切后尿流改道都會應(yīng)用一段腸道來重建尿路，由于消化道的重吸收功能、加之重建過程中的各種吻合口功能重建等必然產(chǎn)生各種并發(fā)癥。與其他腸道代膀胱的尿流改道術(shù)一樣，輸尿管吻合口反流是乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)后（Mainz-Ⅱ術(shù)后）常見的并發(fā)癥，可導致上尿路積水從而引發(fā)腎結(jié)石。

可視F4.8 PCNL應(yīng)用于治療上述類型的腎結(jié)石，具有較常規(guī)PCNL的諸多優(yōu)勢：①世界最細的F4.8經(jīng)皮腎鏡外鞘細而精準，以近乎無創(chuàng)的方式彌補了軟鏡在泌尿系統(tǒng)碎石領(lǐng)域的盲點與劣勢，實現(xiàn)直視穿刺避免誤穿，做到“一針見石”，對集合系統(tǒng)無擴張的腎結(jié)石患者和鹿角形結(jié)石患者可以最大程度減少其出血等并發(fā)癥的發(fā)生；②可以與微通道、標準通道兼容，進行多鏡聯(lián)合碎石，給腎盂憩室內(nèi)結(jié)石和IPA＜30°的腎下盞結(jié)石的手術(shù)提供便利，且術(shù)后無需留置腎造瘺管，實現(xiàn)無管化PCNL，從而真正達到快速康復的目的；③相較于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺的術(shù)后并發(fā)癥多、腎臟損傷大和出血多等弊端，可視穿刺鏡更顯安全。因為它能自如地在低齡兒童狹小集合系統(tǒng)空間操作，彌補兒童逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）轉(zhuǎn)彎半徑偏大的缺陷。同時，低齡患者需要優(yōu)先選擇能單次解決的治療方法來盡可能地減少對處于發(fā)育階段的腎臟及腎功能造成損害。使用微創(chuàng)不破壞解剖結(jié)構(gòu)的方法和不限制或妨礙其他治療方式的方法，對于兒童腎結(jié)石的治療尤為關(guān)鍵。

在國外一項關(guān)于可視穿刺針式腎鏡組（n= 58）和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組（n=40）治療10～20 mm腎下極結(jié)石的比較研究中，MISHRA等[12]報告指出兩者具有相似（86.2% vs 82.5%，P=0.660）的清石率和術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率，然而，可視穿刺針式腎鏡組的平均紅細胞壓積（3.98% vs 1.96%；P＜0.01）和住院時間（2.63 vs 1.55 d；P＜0.01）比微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組明顯降低，而在可視穿刺針式腎鏡組中使用無管化PCNL的機會更多（P＜0.01）。筆者總結(jié)認為可視穿刺針式腎鏡是可取的，它能降低出血量，減少透視檢查次數(shù)和住院時長，提高無管化PCNL處理的使用率。

多鏡聯(lián)合技術(shù)也稱內(nèi)鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)（endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS）是時下針對巨大腎結(jié)石或復雜腎結(jié)石的主流治療方案，包括輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡、膀胱鏡、可視穿刺和超細通道經(jīng)皮腎鏡碎石（ultra-mini percutaneous nephrolithotomy，UMP）等術(shù)式的聯(lián)合。患者術(shù)中采取仰臥位，使用逆行輸尿管鏡探查（flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS）和PCNL順行探查。這種技術(shù)特別適用于肥胖患者。ECIRS有著與其他術(shù)式相近的清石率而且不會使得手術(shù)通道數(shù)量或術(shù)中失血量增加[13-15]。2015年ZHONG等[16]利用可視穿刺針式腎鏡PCNL和RIRS雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療22例孤獨腎鹿角形結(jié)石，先用標準通道EMS超聲氣壓彈道碎石治療大多數(shù)結(jié)石，然后同期使用RIRS清除剩余結(jié)石，減少多通道建立的可能性及其潛在的出血風險，縮短了手術(shù)時間同時獲得了較高的無石率。

綜上所述，F(xiàn)4.8可視穿刺超微經(jīng)皮腎鏡治療特殊類型腎結(jié)石具有減少大通道數(shù)量、清石率高、安全可靠和并發(fā)癥少等優(yōu)點。當然，其安全及有效性需要大宗、前瞻性、隨機對照研究進一步證實。