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      關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜的研究(附17例報(bào)告)

      2018-07-31 03:18:50屈宗斌唐剛健柴晟呂青肖楊
      中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2018年7期
      關(guān)鍵詞:帶線骨刺足弓

      屈宗斌,唐剛健,柴晟,呂青,肖楊

      [廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬桂林醫(yī)院(桂林市中醫(yī)醫(yī)院) 骨科,廣西 桂林 541002]

      跟骨骨刺好發(fā)于45歲以上的中老年人,由于跟骨的長(zhǎng)期負(fù)重加上跖筋膜的牽拉,跟骨骨刺患者常合并跟骨跖筋膜止點(diǎn)的磨損、炎癥反應(yīng)。本院自2015年1月-2017年6月采用關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜治療該類患者,取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下:

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      病例選取桂林市中醫(yī)醫(yī)院骨科2015年1月-2017年6月因跟骨骨刺住院患者,經(jīng)X片診斷跟骨骨刺,經(jīng)保守治療無(wú)效,采用關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜治療。本組共17例。其中,男11例,女6例,右側(cè)10例,左側(cè)7例,年齡33~65歲,平均51.6歲,均無(wú)跟骨外傷史。術(shù)前常規(guī)X線片檢查,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)確診。

      1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

      ①術(shù)前X片明確診斷;②排除跟骨骨折病史;③無(wú)足跟局部皮膚破潰或真菌感染等皮膚病史;④排除糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重肝腎功能損壞疾?。虎菹到y(tǒng)保守治療1個(gè)月以上無(wú)效果。

      1.3 治療方法

      所有患者術(shù)前使用1∶5 000高錳酸鉀泡腳,術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,患者平臥位,常規(guī)消毒鋪巾后下肢止血帶充氣至60 kPa。于跟骨內(nèi)側(cè)赤白肉際處,在骨刺前后1.5 cm左右各做4.0 mm左右手術(shù)切口,置入關(guān)節(jié)鏡,檢查跖筋膜及跟骨骨刺,用刨削器于另一切口置入,刨除跟骨骨刺完全后用等離子燒灼跟骨基底部去神經(jīng)化,C臂機(jī)透視確認(rèn)骨刺充分去除干凈。刨除跟骨骨刺時(shí)避免損傷周圍骨皮質(zhì)及跖筋膜。在關(guān)節(jié)鏡直視下,明確骨刺及跖筋膜損傷患者,無(wú)跖筋膜損傷患者不予帶線錨釘固定,避免醫(yī)源性過(guò)度治療。用3.0 mm直徑克氏針于跟骨后方垂直跟骨骨面做2處鉆孔減壓,延長(zhǎng)切口2.0 cm左右,于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處用2.8 mm直徑帶線錨釘斜45°角擰入,縫合跖筋膜固定于內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié),切口皮下美容縫合,包扎切口。

      1天2次術(shù)后冰敷,麻醉消失后指導(dǎo)患者行足背伸、跖曲運(yùn)動(dòng),術(shù)后第2天不完全負(fù)重,常規(guī)傷口換藥,2周傷口愈合后完全負(fù)重。

      1.4 評(píng)價(jià)方法

      術(shù)前評(píng)價(jià)和術(shù)后隨訪采用國(guó)際通用的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后足部疼痛變化情況,對(duì)足背功能結(jié)果采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(American society of ankle and foot surgery,AOFAS)踝 -后足評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)前后足部功能評(píng)分變化情況。跟骨正側(cè)位X線檢查治療前后觀察1次。

      2 結(jié)果

      本組17例患者全部得到隨訪,隨訪6個(gè)月~1年,平均8.6個(gè)月。所有患者疼痛均得到有效緩解,X線顯示骨刺消除未再生。無(wú)切口感染病例,其中5例患者傷口延遲愈合,2例患者切口愈合后負(fù)重行走再裂開,細(xì)菌培養(yǎng)均陰性??傆行?00.00%,切口正常愈合率70.58%。關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜術(shù)前術(shù)后對(duì)比見附圖。

      附圖 關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜術(shù)前術(shù)后對(duì)比Attached fig. Comparison of removal of calcaneus bone spur under arthroscopy using fixation of metatarsal fascia with suture anchor before and after operation

      3 討論

      跟骨為七塊跗骨中最大的一塊,位于足后下部,是足弓的重要組成部分,跖筋膜起自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的前方,其深面與趾短屈肌密切結(jié)合,向前逐漸變寬變薄,跖筋膜具有保護(hù)足底肌肉、肌腱、支持足弓的作用[1]。隨著人體老化,成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞功能失衡,骨質(zhì)增生加重,由于足跟長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)重和磨損,加之跖筋膜的牽拉作用,導(dǎo)致通過(guò)內(nèi)生軟骨成骨方式形成跟骨骨刺并引發(fā)疼痛[2],老年人足底脂肪墊的萎縮使跟骨骨刺的疼痛更明顯。1954年HICKS[3]提出了里程碑式的“絞盤(起錨機(jī))理論”,闡述了跖筋膜作為足底靜態(tài)支持結(jié)構(gòu)的重要性,跖筋膜在跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的應(yīng)力集中,刺激骨膜久而鈣化,不僅刺激了骨刺的生長(zhǎng),在骨刺形成以后也加劇了疼痛的表現(xiàn)。在骨刺作用下,長(zhǎng)期磨損勢(shì)必導(dǎo)致跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)端跖筋膜損傷,也就是跖筋膜炎的形成。KUMAI等[4]通過(guò)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)跟骨骨刺與跖筋膜退變常常合并出現(xiàn)?,F(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,讓人們認(rèn)識(shí)到骨病不只是骨質(zhì)的問(wèn)題,還有周圍肌肉、韌帶等軟組織的問(wèn)題伴隨。有學(xué)者通過(guò)內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn),將跟骨骨刺與跖筋膜的關(guān)系分為3類,A型跟骨骨刺位于跖筋膜上方,B型位于跖筋膜止點(diǎn)內(nèi),C型在B型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥反應(yīng),其中以A型發(fā)病率最高[5]。

      對(duì)于癥狀較輕或患者不愿接受手術(shù)者,保守治療可選方法眾多,最基本的方法是使用軟鞋墊,避免患肢過(guò)度負(fù)重活動(dòng),緩解重力對(duì)骨刺的直接刺激。傳統(tǒng)治療跟骨骨刺除口服消炎鎮(zhèn)痛藥物以外,以往多采用局部利多卡因或普魯卡因聯(lián)合曲安奈德等糖皮質(zhì)激素封閉治療,短期效果尚可[6-7]。其他如中醫(yī)藥外治、小針刀、沖擊波治療和功能訓(xùn)練等都能起到短期療效的作用[8]。但頑固性跟骨骨刺疼痛經(jīng)保守治療效果不明顯,應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)手術(shù)方法需切開充分暴露才能去除骨刺,但因?yàn)樽愀科つw血運(yùn)差,加上切口周圍皮膚的過(guò)度牽拉,往往出現(xiàn)皮膚切口愈合不良,功能恢復(fù)時(shí)機(jī)延長(zhǎng),且手術(shù)疤痕大,影響美觀[9]。

      隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的興起及廣泛運(yùn)用,關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺清除得到開展并認(rèn)可。臨床中也大多配合骨刺周圍電灼去神經(jīng)化,但是多數(shù)還是局限于跟骨骨刺本身,對(duì)跖筋膜損傷的治療未起到相應(yīng)的重視。本院采用關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜,經(jīng)治17例,總有效率100.00%,所有患者均得到滿意療效。需要注意的是,術(shù)中刨除跟骨骨刺時(shí)應(yīng)小心操作,避免損傷周圍骨皮質(zhì)及跖筋膜,在關(guān)節(jié)鏡直視下,明確骨刺及跖筋膜損傷患者,無(wú)跖筋膜損傷患者不予帶線錨釘固定,避免醫(yī)源性過(guò)度治療。輕度骨質(zhì)疏松患者可選用稍大直徑的帶線錨釘以加強(qiáng)固定。其中5例患者傷口延遲愈合,考慮為足底血運(yùn)薄弱,早期應(yīng)盡量抬高患肢避免肢體遠(yuǎn)端腫脹,減少負(fù)重行走,并加強(qiáng)活血改善微循環(huán)治療。筆者認(rèn)為,通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除,聯(lián)合帶線錨釘縫合跖筋膜跟骨止點(diǎn)的方法,在去除骨刺及電灼去神經(jīng)化的同時(shí),一并做到跟骨鉆孔減輕骨內(nèi)壓,消除骨內(nèi)因,聯(lián)合帶線錨釘縫合跖筋膜跟骨止點(diǎn)可有效防止跟骨骨刺長(zhǎng)期對(duì)跖筋膜的磨損而造成的松弛、甚至撕裂,避免了足弓正常有效應(yīng)力的丟失,保持了足弓的穩(wěn)定性。

      采用關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜具有以下優(yōu)點(diǎn):①創(chuàng)傷小、切口小,2.0 cm左右,出血少;②關(guān)節(jié)鏡視野清晰,有效徹底清除病灶,縮短手術(shù)時(shí)間;③縫合跖筋膜,維持、修復(fù)了足弓的穩(wěn)定性;④術(shù)后恢復(fù)快,切口美觀,住院時(shí)間短。

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