（河北大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

腎下盞結(jié)石的治療相對復雜，因下盞與腎盂連接部的漏斗結(jié)構(gòu)狹長，結(jié)石難以清除干凈[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)越來越在臨床上廣泛應用，在治療體積較小結(jié)石時有逐步替代經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的趨勢。輸尿管軟鏡設備的發(fā)展使得其越來越靈活，末端的彎曲角度也越來越大，使其成為治療腎下盞結(jié)石的有效方法[2]，但部分結(jié)石位置較低，其末端部分無法全部到達結(jié)石部位，將結(jié)石完全粉末化。筆者將經(jīng)尿道逆行組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺系統(tǒng)相結(jié)合，在軟鏡手術(shù)結(jié)束后剩余結(jié)石行超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（micro-percutaneous nephrolithotomy，micro-pcnL）將剩余結(jié)石粉末化，手術(shù)安全、有效，結(jié)石清除率高?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共63例患者，年齡25～68歲，平均46.5歲；男47例，女16例；結(jié)石位于左腎35例，位于右腎28例；結(jié)石直徑2.0～3.5 cm，平均2.7 cm，其中X線陰性結(jié)石7例；多發(fā)結(jié)石16例，單發(fā)下盞結(jié)石47例；血尿12例，泌尿系感染15例，疼痛8例，無癥狀28例。病例納入標準：除外嚴重心肺疾病；尿分析正常或泌尿系感染控制良好；術(shù)前兩周預置DJ管成功；腎下盞結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前均行泌尿系CT成像，靜脈腎盂造影，超聲檢查，血尿常規(guī)檢查及血生化檢查，尿常規(guī)提示泌尿系感染者行尿培養(yǎng)及藥敏實驗，選擇敏感抗生素控制尿路感染，術(shù)前兩周預留置雙J管。術(shù)前30 min開始預防性使用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，斜仰臥截石位，頭低腳高，患側(cè)腰部墊高。首先利用輸尿管硬鏡置入斑馬導絲，同時利用硬鏡觀察輸尿管內(nèi)情況，有無合并輸尿管狹窄等其他病變。留置斑馬導絲成功后退出輸尿管硬鏡，置入軟鏡外鞘及軟鏡。尋找到結(jié)石后利用鈥激光光纖將可處理結(jié)石粉末化。通過軟鏡外鞘留置斑馬導絲及雙J管。

可視穿刺：可視穿刺系統(tǒng)在超聲引導下對目標腎盞進行穿刺（超聲、屏幕雙顯示），腎下盞穿刺點選擇一般在11肋間，12肋尖為圓心4 cm范圍。超聲檢測下尋找距離結(jié)石最近的穿刺點，穿刺要求精準，直至結(jié)石部位，穿刺過程中通過注水通道加壓注水，能夠清晰觀察到穿刺層次及進入腎盞后觀察到結(jié)石。留置導絲，退出穿刺針，用筋膜擴張器擴張通道至F4.8，放置F4.8工作鞘，置入200μm鈥激光光纖，將結(jié)石粉末化，留置尿管。術(shù)后第1天復查尿路平片或CT，觀察碎石效果及DJ管位置，如無明顯并發(fā)癥，術(shù)后第2天拔出尿管，出院，1個月后復查并拔出DJ管。

2 結(jié)果

63例患者除2例因視野模糊術(shù)中改行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)外，其余61例均采用逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合可視穿刺手術(shù)成功。男45例，女16例；手術(shù)時間30～60 min，平均45 min，術(shù)后復查尿路平片，結(jié)石殘留3例，無意義結(jié)石碎片5例，完全粉末化53例；血紅蛋白變化0.6～1.4 g/L，平均1.0 g/L；術(shù)后發(fā)熱3例，2例注射退熱藥物后緩解，1例未給予藥物治療，疼痛2例，給予止痛藥物治療后緩解。術(shù)后第2天拔出尿管出院，3例結(jié)石殘留者術(shù)后2周體外碎石并行體位排石（取頭低臀高位，以利于將下盞結(jié)石碎屑移位至腎盂內(nèi)），術(shù)后1個月復查結(jié)石清除率100.0%。

3 討論

對于腎結(jié)石的治療，目前有以下方式：經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、體外沖擊波碎石，以及逆行輸尿管鏡技術(shù)。但是對于腎下盞結(jié)石，體外碎石技術(shù)往往難以起到較好的效果，因腎下盞漏斗細長，并且于腎盂長軸成角。結(jié)石碎后不容易排出體外，KIM等[3]認為體外沖擊波碎石適合結(jié)石小于2 cm患者

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療腎下盞結(jié)石的微創(chuàng)手段，BOZKURT等[4]對比了經(jīng)皮腎鏡及軟鏡治療腎下盞＜2 cm結(jié)石，認為在結(jié)石體積不大的情況下，兩種方法安全性和有效性一致。并且與解剖因素關系如漏斗長度、寬度和角度等無顯著相關[5]，因為輸尿管軟鏡是通過人體自然腔道進入腎內(nèi)，較經(jīng)皮腎鏡更加微創(chuàng)，并發(fā)癥的發(fā)生概率更低。因此，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)往往用于體積較大結(jié)石的選擇（＞2 cm）[6]。而體積較小結(jié)石則采用逆行輸尿管軟鏡手術(shù)。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖然是治療較大結(jié)石的金標準[7]，具有手術(shù)時間短和清石率高等優(yōu)點。但并發(fā)癥高于軟鏡手術(shù)，當結(jié)石＞2 cm時，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及血紅蛋白下降水平明顯高于軟鏡手術(shù)[8]。由于輸尿管軟鏡末端的彎曲度具有一定限制，尤其是當工作通道中放入鈥激光光纖后，靈敏度更會降低，并且腎下盞存在腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle，IPA），輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石具有較高的結(jié)石殘留率[9]，尤其是當IPA夾角＜30°時，結(jié)石清除率顯著降低[10]。＞2 cm的腎下盞結(jié)石單一輸尿管軟鏡逆行手術(shù)治療效果不理想。并且JEONG等[11]提出對于腎下盞結(jié)石的治療，經(jīng)皮腎鏡的結(jié)石清除率較輸尿管軟鏡高。因此，筆者采用逆行輸尿管軟鏡碎石聯(lián)合超聲引導下F4.8可視穿刺系統(tǒng)超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石，提高了腎下盞結(jié)石的清石率（首次結(jié)石清除率95.1%）。

標準通道及微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎下盞結(jié)石易于引起出血及損傷的原因在于當目標腎盞為下盞時，通道途徑較長。超聲引導下F4.8可視穿刺系統(tǒng)更加纖細，并且具有雙重引導及定位作用。穿刺通道由超聲監(jiān)視，在血流少的部位進行，穿刺過程中可觀察到各解剖層次，避免血管及周圍臟器損傷。穿刺觀察到結(jié)石后即停止，進行碎石。符合精準外科手術(shù)理念，能夠精確到達結(jié)石部位，這對于下盞前組小盞結(jié)石患者尤為重要，該部位結(jié)石不容易尋找，并且被認為是結(jié)石殘留的獨立危險因素[9]，避免了穿刺過深導致的損傷。本研究結(jié)果證實逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合超聲引導下F4.8可視穿刺系統(tǒng)治療＞2 cm腎下盞結(jié)石，輕度疼痛及發(fā)熱并發(fā)癥12.0%，經(jīng)保守治療恢復，手術(shù)前后血紅蛋白變化差異無統(tǒng)計學意義，結(jié)石治療成功率95.1%，安全性和有效性較高。

通過本研究，筆者總結(jié)該手術(shù)的優(yōu)勢：①可視穿刺超微通道腎鏡可以在不同的解剖層次中采用不同的引導方式，使穿刺路徑的顯示更加清晰，更加精準，降低了通道相關并發(fā)癥及出血的發(fā)生；②雙鏡聯(lián)合縮小了腎下盞視野死角，增加結(jié)石清石率；③可視穿刺技術(shù)學習曲線短，容易掌握；④單純腎下盞操作空間小，單一逆行軟鏡手術(shù)或單一經(jīng)皮腎鏡手術(shù)容易導致盞內(nèi)高壓，而該方式可以降低腎盞內(nèi)壓力，有效降低結(jié)石碎屑“飛舞”，視野更清晰。

綜上所述，逆行組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合超聲引導下可視穿刺系統(tǒng)治療腎下盞＞2 cm結(jié)石，安全有效，容易掌握。

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