徐文偉 李乙根 楊忠奇 李秋樺

（1.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405；3.廣東省工傷康復醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

近年來，中醫(yī)藥在治療心衰病方面進行了大量的臨床及實驗研究，積累了豐富的經驗。中醫(yī)藥為主治療心衰病，對于控制癥狀、改善心功能、降低病死率有顯著的療效［1］?，F代中醫(yī)多認為本病以本虛標實為病機特點［2］，氣虛陽虛為本，血瘀水阻為標［3］，治療有從益氣活血論治［4］，有從溫陽利水立法［5］，取得了很大的進展。但結合該病的病變特點，基于歷代醫(yī)家對宗氣的生理、病理的闡述，根據“宗心肺而主燮理［6］、貫心脈而行氣血”等理論，認為宗氣理論對心衰病的治療同樣具有不可忽視的指導作用。

1 宗氣的生理功能

《靈樞·五味》曰“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟……其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽”?？芍跉馐怯珊筇炱⑽富畾馀c呼吸之氣相合而成。“宗氣者，為言氣之宗主”［7］，“宗氣走息道而行呼吸”，故宗氣充足則語聲響亮，嗅覺靈敏，呼吸正常?！白跉庳炐拿}而行氣血”，故心臟正常功能的發(fā)揮，仍需要宗氣的溫煦和推動［8］。宗氣入心者，可直接推動心臟的搏動，維持正常的心率和心律，從而維持心臟正常的泵血功能；宗氣入脈者，可以推動脈中血行，宗氣足，則血行有力，氣血運行暢通，不至于“凝而留止”或血溢脈外。故宗氣“走息道而行呼吸”和“貫心脈而行氣血”的功能相互聯(lián)系、相互影響，燮理心肺，在生理上，可使心肺機能有效發(fā)揮，在病理上亦可相互影響，從而出現心系或肺系的一系列病變。

民國著名醫(yī)家張錫純認為宗氣即為大氣，并對其生成和生理功能提出了獨到的見解，謂“是大氣者，以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”［9］，認為它的功能是“振作精神，以及心思腦力，官骸動作，莫不賴乎此氣”［9］。

宗氣的生理功能失調主要體現為宗氣不足或宗氣下陷。在肺可出現呼吸困難、語音低微、少氣不足以息、咳嗽咳痰等癥狀；在心則主要表現為氣血運行失常，“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，可出現心悸心慌、胸痛胸悶、失眠，甚則口唇發(fā)紺等癥狀，并且在臨床上易形成夾寒、夾瘀、夾痰甚則夾水等虛實夾雜的證候。

2 宗氣與心衰病的關系

晉代王叔和曾在其著作《脈經》中提出了心衰病的概念，是最早的文獻記載，并指出明確病位（心、肺）和具體臨床表現?！秲冉涭`樞·邪客》曰“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。宗氣“助心行血”，可推動血液循行、調節(jié)心率和心律。宗氣足，心氣充沛，氣血則通暢，精神飽滿，身體健旺。宗氣不足，不能助心行血，則氣血失調，而形成一系列的心系疾?。?0］。中醫(yī)學認為，虛里是提示心臟功能的重要部位，可了解宗氣的強弱，正常應不緩不急，如太過或不及皆為宗氣功能失調的表現［11］。張錫純認為，宗氣即為大氣，如大氣下陷，則“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻［9］”?，F代醫(yī)學也認為心力衰竭早期可出現勞力性呼吸困難，進而可出現夜間陣發(fā)性呼吸困難，如病情不能得到有效控制，可出現端坐呼吸，甚至出現室速、室顫等惡性心律失常，從而“氣息將停，危在頃刻”，這與張氏所描述的大氣下陷的表現較為相符。李晶等［12］也認為夜間陣發(fā)性呼吸困難以及各種心律失常，這些心衰病的常見表現，與宗氣虧虛或者說是大氣下陷的病機甚為合拍?，F代著名醫(yī)家鄧鐵濤教授也認為心氣虛可作為心衰病最基本的病機［13］。若宗氣不足，不能助心行血，血液則運行郁滯。因此，心衰病是宗氣虛損的漸進過程［14］，若早期僅出現宗氣失調，可通過治療，從而得到有效控制；后期病情發(fā)展，形成喘脫之癥，往往發(fā)為不可逆之勢。

3 升補宗氣法治療心衰病

宗氣虧虛則使“心主血脈”“肺主呼吸”功能失調，日久不愈，可出現氣血失調、瘀血內阻，“血不利則為水”，進而出現水飲泛濫的各種癥狀，如喘促痰鳴、動則喘甚，甚則端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰等。若按常規(guī)平喘之法，取效甚難［15］。心衰病患者可表現為明顯的心悸心慌、疲乏無力、胸悶氣促、下肢水腫，甚則二便失禁。脈象多見結代脈，心電圖檢查可出現多種類型的心律失常，皆為宗氣虧虛的典型表現。心悸、氣短、甚則上下氣不能續(xù)接，為宗氣虧虛辨證最重要的特異性癥狀［16］。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》曾辟專章論述宗氣，曾曰“肺司呼吸，人之所共知也，而謂肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣”［9］。根據歷代醫(yī)家對宗氣理論的發(fā)展，筆者將心衰病臟腑定位在心肺，病機關鍵在于宗氣虧虛，治當升提宗氣、大補宗氣，并采用升陷湯加減治療心衰病。張氏升陷湯共5味藥組成：黃芪、升麻、柴胡、知母、桔梗。方中重用黃芪補氣，且升氣；恐黃芪偏燥，故加涼潤之知母以制其燥；柴胡、升麻能分引下陷之大氣自少陽、陽明經而上，而桔梗載藥上行可上達胸中［9］。臨床上可根據辨證，以升陷湯為基礎方隨證加減治療心衰病。如宗氣失常，心血凝滯，痹阻心脈，影響血行，血不利亦可為水，出現雙下肢水腫或腹水等，可加當歸、丹參、澤蘭活血以利水；如宗氣不足，脾胃之氣虛弱，出現納差、少氣乏力等癥，可加黨參、茯苓、白術、甘草等，以補脾胃中焦之氣，中焦之氣足，則宗氣得以充；如宗氣虧虛，肺脈失養(yǎng)，出現咳嗽、咯痰等癥，可加陳皮、半夏、蘇子等，以宣肺祛痰，化氣平喘等；如宗氣不足，心陽虛衰，出現心悸不安，可加桂枝、甘草、龍骨、牡蠣等溫助心陽、定驚悸之藥。

4 驗案舉隅

患某，男性，83歲，2017年3月2日因“反復胸悶氣促6余年，加重1 d”入院。患者6年前因胸悶氣促反復在本院治療，曾診斷為“冠心病，急性前壁、下壁、右室心肌梗死，心臟擴大，心律失常：頻發(fā)室性早搏，心功能Ⅲ級”。長期堅持在本科門診治療。來診前晚患者出現胸悶氣促，乏力，心悸，持續(xù)不能緩解，遂收治入院。入院癥見：患者神清，精神疲倦，胸悶，活動后氣促明顯，咳嗽，咯稀痰，夜間明顯，無胸痛，心悸明顯，畏寒無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，胃納差，雙下肢中度水腫，睡眠時易汗出，二便時有自遺。舌淡紅，苔白滑，脈沉細，可見代脈。既往有高血壓病及糖尿病病史多年，長期規(guī)律服藥治療，血壓、血糖控制尚可。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，心界向左下擴大，心率70次/min，律不齊，可聞及早搏，二、三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。心電圖示：陳舊性前壁、下壁、右室心肌梗死頻發(fā)室性早搏。心臟彩超示：冠心病合并高血壓性心臟病，左室收縮、舒張功能減退，二尖瓣返流（重），三尖瓣返流（中）。NT-proBNP：1659.32 pg/mL。西醫(yī)診斷明確，治療上繼續(xù)以心力衰竭的常規(guī)處理，并加強血壓、血糖的調控，繼續(xù)口服胺碘酮片控制心律失常（頻發(fā)性室性早搏）。根據患者其舌脈象、體征，中醫(yī)診斷為：心衰病宗氣虧虛證。治療以張氏升陷湯加減：生黃芪45 g，升麻 5 g，柴胡 5 g，桔梗 10 g，當歸 10 g，知母 6 g，炙甘草 10 g，白術 10 g，茯苓 10 g，黨參 10 g，丹參 10 g，澤蘭 10 g。 5 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

經過治療后，復查NT-proBNP降為329.07 pg/mL，患者心律失常較前有所控制（在胺碘酮片停用的情況下，患者動態(tài)心電圖顯示室性早搏數較前明顯減少），患者胸悶，氣促較前明顯緩解，咳嗽、咯痰量減少，無胸痛，偶有心悸，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，胃納好轉，雙下肢水腫減退，睡眠時汗出較前明顯好轉，二便正常?；颊叱鲈汉罄^續(xù)以升陷湯加減應用，近半年來患者住院次數較前明顯減少，患者心衰癥狀較前明顯緩解，并且保證了較高的生活質量。

按：該患者宗氣虧虛，心血不足，故出現心悸、胸悶；宗氣不足，心神失養(yǎng)，故精神倦??；宗氣虧虛，肺脈失養(yǎng)，肺主氣，司呼吸、肺朝百脈功能失調，故可見咳嗽、咳痰，氣促不能平臥。宗氣虧虛，必然脾胃之氣不足，無力固攝，故見二便失禁、睡眠自汗出；舌質淡、苔白滑、脈沉細、可見代脈，皆為宗氣虧虛之表現。本病診斷明確，病機責之為宗氣虧虛。

本例患者即以升陷湯加減為主，而達升補宗氣，健脾益胃，活血利水之功。通過服用該方，患者心衰癥狀明顯改善，心律失常得以控制，心衰指標較前降低，住院次數減少，維持了較高的生活質量。臨床中治療心衰病運用宗氣理論，制定升補宗氣法，使用張氏升陷湯加減，效果頗佳［17］。

［1］王昀.升補宗氣治療心力衰竭的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥科技，2016，23（3）：311-312.

［2］馬術明.慢性充血性心力衰竭的辨證論治［J］.吉林中醫(yī)藥，2004， 24（2）：6-8.

［3］劉靜，賈庭英.益氣強心湯治療充血性心力衰竭臨床觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2005，25（8）：14.

［4］沈安明.益氣溫陽活血利水法治療充血性心衰56例［J］.安徽中醫(yī)學院學報，1995，61（14）：4.

［5］陶泉，金朝霞.益氣活血利水法治療心力衰竭123例［J］.四川中醫(yī)，2001，19（11）：37.

［6］丘笑瓊.宗氣不足與充血性心力衰竭臨證辨析［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17（12）：1717-1741.

［7］孫一奎.醫(yī)旨緒余［M］.南京：江蘇科學技術出版社，1983：50.

［8］張玉慧.宗氣之生理初探［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，12（6）：23.

［9］張錫純.醫(yī)學衷中參西錄［M］.石家莊：河北人民出版社，1974：32-34.

［10］林飛，許娜，劉巍，等.宗氣、心力衰竭和能量代謝的相關性研究［J］.北京中醫(yī)藥，2013，32（9）：659-660.

［11］溫武兵論宗氣的生理功能［J］.山東中醫(yī)藥大學學報，2000，24（4）：247-250.

［12］李晶，趙進考.以大氣理論治療某些心臟疾患［J］.河北中醫(yī)，2000，22（4）：278.

［13］張萬義.試論宗氣虛—宗氣下陷是老年心血管疾病的重要病機［J］.中外健康文摘，2008，4（5）：34-35.

［14］李忠業(yè).論溫養(yǎng)宗氣法治療心衰病的意義［J］.中醫(yī)藥通報，2012，11（6）：41-43.

［15］張萬義，邱云卿，張萬芬.升補宗氣法治療老年慢性充血性心力衰竭療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2004，24（1）：43.

［16］楊麗燕，譚雄.毛以林教授從宗氣下陷論治心系疾病治驗舉隅［J］.中醫(yī)藥導報，2013，19（5）：33-34.

［17］胥曉芳.升陷湯臨床應用舉隅［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（8）：1079-1080.