武計(jì)香，通信作者：劉志慧

(1.山西省清徐縣中醫(yī)院，山西 太原 030400；2山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619)

賈躍進(jìn)，全國名老中醫(yī)中醫(yī)藥傳承工作室指導(dǎo)老師，山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病中心主任，從事中醫(yī)臨床工作30余載。其擅長以中醫(yī)藥及非藥物療法治療失眠，對失眠的治療有較深刻的認(rèn)識(shí)。他強(qiáng)調(diào)“百病生于氣”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[1]，認(rèn)為氣機(jī)不調(diào)是失眠病因病機(jī)的關(guān)鍵所在，治療應(yīng)重視病機(jī)，佐以安神之味，以求氣機(jī)調(diào)和，對于長期失眠者主張階梯療法，逐步改善。筆者有幸跟隨賈躍進(jìn)老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)整理其治療經(jīng)驗(yàn)如下。

失眠癥指患者對睡眠時(shí)間和/或睡眠質(zhì)量的不滿足，影響患者日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[2]。中醫(yī)將失眠癥稱為“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等。中醫(yī)從整體、宏觀的角度分析失眠癥的病因、病機(jī)和治療，而不是將其作為一個(gè)孤立的癥狀，這種思想與西醫(yī)認(rèn)為睡眠醫(yī)學(xué)是一門綜合性很強(qiáng)的新型交叉學(xué)科不謀而合，而且中醫(yī)藥及其非藥物療法也可以解決安眠藥易成癮、毒副作用大、耐受性差等問題。

1 失眠的病因病機(jī)

中醫(yī)歷代醫(yī)家對失眠的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)頗豐，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出睡眠晝夜節(jié)律變化由營衛(wèi)氣運(yùn)行主導(dǎo)，奠定了營衛(wèi)陰陽為主的睡眠生理、病理基礎(chǔ)。清·王宏翰受西方醫(yī)學(xué)生理、病理觀念的影響，在《醫(yī)學(xué)原始》中提出知覺與睡眠皆由腦所主的理論。隨后各代醫(yī)家對失眠的病因病機(jī)理論進(jìn)行了不斷的充實(shí)與豐富，使中醫(yī)對失眠的認(rèn)識(shí)不斷深入、擴(kuò)展?？傮w來說，失眠的病因病機(jī)大致可劃分為5種學(xué)說：陰陽睡眠學(xué)說、營衛(wèi)睡眠學(xué)說、神主睡眠學(xué)說、魂魄睡眠學(xué)說、腦髓睡眠學(xué)說。其中，以陰陽睡眠學(xué)說為核心。

氣是中國古代唯物主義哲學(xué)用來解釋宇宙萬物的一個(gè)概念，是指宇宙中運(yùn)動(dòng)的、至精至微的物質(zhì)。氣是構(gòu)成宇宙萬物最基本的元素，是世界的本原?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將“氣”的概念引入中醫(yī)學(xué)，解釋人的構(gòu)成和生理病理變化、病因病機(jī)、診斷治療和藥物屬性等，形成中醫(yī)的氣一元論學(xué)說。在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)認(rèn)為陰陽本質(zhì)亦為氣，是氣的兩種對立屬性。正如《易傳·系辭上傳》言：“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦。”孔穎達(dá)在《孔穎達(dá)疏》中解釋：“太極謂天地未分之前，元?dú)饣於鵀橐?，即是太初、太一也?！币馑际钦f太極為元?dú)?，而兩儀即為陰陽。因此，氣與陰陽的關(guān)系就是一體與兩體的關(guān)系。

關(guān)于失眠的病因病機(jī)，《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”由此，中醫(yī)認(rèn)為失眠的病因病機(jī)為陽不入陰。陰陽和合，則陰陽互藏，陰中有陽，陽中有陰，陽入于陰則寐，陽出于陰則醒。若陰陽失和，則陽氣不得入陰，即發(fā)為失眠。賈躍進(jìn)老師在臨證中將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“百病生于氣”的觀點(diǎn)結(jié)合起來，認(rèn)為失眠陽不入陰的病機(jī)正是氣機(jī)不調(diào)所致。氣的運(yùn)動(dòng)失常使陰陽不得正常交感互藏，無以互根互用，陽氣不入陰，陰氣不納陽，陽氣浮于外而發(fā)為失眠。

由以上論述可以確定，治療失眠的基本治法是調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽。在臨床實(shí)際中，賈躍進(jìn)老師認(rèn)為在選方用藥治療失眠時(shí)還需更加具體化，故提出失眠的病因病機(jī)應(yīng)該分層次而論，第1層，氣血陰陽虧虛或痰、火、濕、食、瘀阻滯；第2層，氣機(jī)失調(diào)；第3層，陽不入陰[3]。首先，人體因各種病因?qū)е屡K腑功能失衡，出現(xiàn)氣血陰陽的虧虛或六郁(氣、血、痰、火、濕、食)的產(chǎn)生，影響人體氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)不調(diào)，氣機(jī)不調(diào)則陽不入陰，導(dǎo)致失眠。因此，從這個(gè)角度講，失眠和《黃帝內(nèi)經(jīng)》講的“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”有異曲同工之妙，即五臟六腑皆可令人失眠，非獨(dú)心也。

2 失眠的辨證論治

目前對于失眠的辨證治療主要分為以下幾種：從火論治、從脾胃論治、從肝論治、從營衛(wèi)氣血論治、從痰瘀論治、從心論治、從神志論治[4]。賈躍進(jìn)老師對失眠的辨證基于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第7版，下同)，以調(diào)氣為核心，針對病機(jī)為關(guān)鍵，再佐以相應(yīng)的安神之品，以達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。

2.1 對《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第7版)的失眠證型淺議

第一，肝火擾心型失眠。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》以龍膽瀉肝湯為代表方，但是臨床中該類型的失眠并不常見。但是由于現(xiàn)代人生活環(huán)境和生活方式的改變，社會(huì)競爭壓力增大，人際關(guān)系復(fù)雜等情況，使人們存在情志不遂的情況，肝氣不疏，郁久化火。故臨床上常見肝郁化火型失眠患者，此型以虛實(shí)夾雜多見，且呈現(xiàn)年齡中間化、女性偏多、病情偏長的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為心情壓抑、情緒不寧、睡前煩熱或多慮、無睡意等，部分患者亦可見脾虛乏力、不思飲食的癥狀。治療當(dāng)疏肝瀉火、健脾安神。代表方為丹梔逍遙散加減。

第二，心脾兩虛型失眠?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》以歸脾湯為代表方。賈躍進(jìn)老師在總結(jié)現(xiàn)代人的生活特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)，此型患者多兼有肝氣不疏的情況，單純使用歸脾湯效果不佳，他認(rèn)為需佐以疏肝理氣之品，或合逍遙散加減，療效較好。

第三，心腎不交型失眠?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》以交泰丸合六味地黃丸加減為代表方。賈躍進(jìn)老師認(rèn)為此型應(yīng)該再分為3種情況：一為火旺水虧型，此為下焦陰虛，上焦實(shí)火亢盛。臨床癥狀以心煩不寐、心悸不安為特征；兼見頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢遺，五心煩熱，口干少津，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。代表方為黃連雞子黃湯。二為陰虛內(nèi)熱型，此為陰虛導(dǎo)致的虛火。臨床癥狀以心煩失眠為特征；兼見消瘦乏力，五心煩熱，健忘，遺精，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。代表方為天王補(bǔ)心丹。三為腎陽不足，蒸化無力，導(dǎo)致腎水不升，心火獨(dú)亢。臨床癥狀以心煩失眠為特征(下肢不溫，不能入睡)；兼見口干口苦，腰膝冷，或腳心發(fā)冷，舌淡脈沉。代表方為交泰丸。

2.2 從肝論治失眠

《靈樞·本神》云:“肝藏血，血舍魂?！薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也?！倍继岢隽烁闻c魂的密切關(guān)系?！端貑枴ご虩嵴撈吩唬骸案螣岵≌摺{滿痛，手足躁，不得安臥?！币步沂玖耸吲c肝熱之間的關(guān)系。許叔微《普濟(jì)本事方》曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！碧岢隽烁问苄岸率?。賈躍進(jìn)老師以“百病生于氣”的氣機(jī)觀為基礎(chǔ)，認(rèn)為肝的疏泄作用對調(diào)和氣機(jī)有重要作用，強(qiáng)調(diào)治療失眠從肝論治以調(diào)理氣機(jī)。辨證分為肝氣郁滯型、肝郁化火型、肝火擾心型、樞機(jī)不利型、肝郁血滯型、肝脾不調(diào)型、肝膽氣虛型[5]。

2.3 階梯療法治療失眠

失眠是由軀體、心理和社會(huì)等因素綜合作用導(dǎo)致的疾病，因此應(yīng)綜合治療。治療失眠的方法主要有西藥治療、中醫(yī)治療和心理行為治療。西醫(yī)治療針對性強(qiáng)，取效迅速，但會(huì)帶來呼吸抑制、改變睡眠結(jié)構(gòu)、易成癮等副作用。中醫(yī)治療雖可全面調(diào)理，安全性較好，但其起效慢，且其評價(jià)體系尚不健全。心理行為療法被認(rèn)為是最好的失眠治療方法，但若病情嚴(yán)重，則單純治療效果較差。階梯療法是將各種治療失眠的方法綜合起來，根據(jù)患者病情有層次地選擇治療方法，逐漸改善患者的睡眠體驗(yàn)，降低治療對機(jī)體帶來的副作用，達(dá)到治愈失眠或僅依靠生活調(diào)養(yǎng)改善睡眠的目的。階梯療法分為4個(gè)階梯[6]：第1階梯為心理行為治療，旨在實(shí)現(xiàn)以養(yǎng)代醫(yī)，其本質(zhì)為通過改善患者的信念系統(tǒng)，激活自我調(diào)節(jié)功能。第2階梯為中醫(yī)的非藥物療法，如針灸、拔罐、按摩、耳針等。第3階梯為中藥的辨證治療。第4階梯為西藥治療。失眠的治療關(guān)鍵是如何阻斷患者因睡眠體驗(yàn)產(chǎn)生的不良情緒再次影響睡眠。針對此種情況，西藥可以發(fā)揮快速起效的作用，及時(shí)平復(fù)患者因失眠產(chǎn)生的不良情緒，并配合中藥和中醫(yī)非藥物療法。經(jīng)治療后療效評價(jià)有效，則逐漸梯降治療，直到降到第一階梯，實(shí)現(xiàn)以養(yǎng)代醫(yī)的目的。

3 選用安神藥

賈躍進(jìn)老師認(rèn)為治療失眠必須以抓病機(jī)為關(guān)鍵，再配伍相應(yīng)安神之品，方可取效。其根據(jù)失眠的幾種常見病機(jī)，將安神藥分為以下10類：解郁安神藥、鎮(zhèn)驚安神藥、重鎮(zhèn)安神藥、養(yǎng)心安神藥、清心安神藥、益智安神藥、和胃安神藥、化痰安神藥、養(yǎng)血安神藥、活血安神藥[3]。臨證中緊隨病機(jī)變化，選用對應(yīng)安神藥，如肝火擾心可伍以清心安神之黃連、梔子、百合；心膽氣虛則伍以養(yǎng)心安神和鎮(zhèn)驚安神之人參、酸棗仁、琥珀。

4 驗(yàn)案舉例

患者，男，47歲。主訴：間斷睡眠差2年。2年前無明顯誘因出現(xiàn)睡眠不佳。癥見入睡困難，多慮多思，夜眠(0.5～3 h)易醒，眠中多夢，怕驚動(dòng)，醒后難以再睡，次日疲乏，時(shí)有心慌，每次1～2 min，胃納不佳，咽部如有痰吐之不利，無口干口苦，眼睛畏光，情緒差，小便正常，大便不暢。舌尖紅，邊有齒痕，苔白偏膩。既往史：脂肪肝。中醫(yī)診斷：不寐(肝脾不調(diào)證)。治則：疏肝健脾，化痰安神。方藥：香砂六君子湯加減。處方：香附10 g，砂仁8 g(后下)，黨參片10 g，炒白術(shù)20 g，清半夏9 g，陳皮10 g，茯苓20 g，合歡皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，黃連片3 g，枳實(shí)10 g，炒萊菔子20 g。7劑(顆粒劑)，每日1劑，早晚沖服。二診：訴夜眠明顯好轉(zhuǎn)，可夜眠5～6 h，胃納明顯好轉(zhuǎn)，情緒好轉(zhuǎn)，咽部如有痰吐不利感消失，未再心慌，眼睛畏光好轉(zhuǎn)，二便正常。舌尖紅邊略有齒痕，苔白滑，上方加薄荷6 g(后下)。7劑(顆粒劑)，每日1劑，早晚沖服。

按語：患者以眠差為主訴，因其有胃納不佳、疲乏、時(shí)有心慌、多慮多思、咽部有痰不利等癥狀，可辨證為脾虛痰阻，又因其情緒差，兼有肝郁，故診為肝脾不調(diào)證?；颊呷胨щy，多慮，多夢，怕驚動(dòng)，此為脾虛運(yùn)化無力，氣機(jī)不調(diào)，陽不入陰。舌尖紅為肝郁日久化熱之象，無口干口苦是因郁熱未傷及津液。投以香砂六君子湯加減治療。方中六君子湯健脾化痰，砂仁理氣運(yùn)脾，香附疏肝理氣，加合歡皮、遠(yuǎn)志解郁化痰安神，黃連清肝郁所化之熱，枳實(shí)、炒萊菔子降氣化痰，通降腑氣。全方用藥主次分明，有主證用主方，以復(fù)氣機(jī)之失調(diào)，加合歡皮、遠(yuǎn)志以助眠安神。二診時(shí)睡眠、胃不適、情緒、眼睛畏光皆有好轉(zhuǎn)，咽部痰不利感消失，未再心慌。效守上方，舌尖仍紅，故加薄荷疏肝理氣，兼以清熱。

5 小結(jié)

賈躍進(jìn)老師認(rèn)為失眠的基本病機(jī)為陽不入陰，具體而言是人體的氣血陰陽虧虛或六郁阻滯導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，而致陰陽失衡，陽不入陰。辨證治療時(shí)應(yīng)緊抓病機(jī)變化，選擇相應(yīng)安神藥，并注重失眠的綜合治療，做到治療、防復(fù)發(fā)為一體，體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的思想。