中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的思路與方法

韓秉謙，吳亞輝

(河北省保定中醫(yī)中藥養(yǎng)生研究會(huì)，河北 保定 071000)

痛風(fēng)是以嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙所致的疾病，以高尿酸血癥為臨床特點(diǎn)[1]，為臨床常見病、多發(fā)病，男性發(fā)病率高于女性。近年來，痛風(fēng)的發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢(shì)。西醫(yī)對(duì)痛風(fēng)迄今尚無較完善的治療方法，而中醫(yī)藥對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與治療有獨(dú)到之處。筆者將近年來臨床治療原發(fā)性痛風(fēng)的思路與方法簡(jiǎn)介如下，以期對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與治療有所獲益。

1 西醫(yī)診斷與治療

典型痛風(fēng)的自然病程一般可分為：無癥狀性高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、間歇期痛風(fēng)、慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)和痛風(fēng)性腎病等階段。原發(fā)性痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)十分明確，高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化指標(biāo)之一，因此，血尿酸檢查對(duì)痛風(fēng)診斷是必不可少的。急性痛風(fēng)的首發(fā)癥狀常見下肢遠(yuǎn)端單關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，最常見的病變關(guān)節(jié)為趾及第1跖趾關(guān)節(jié)，也常出現(xiàn)在上肢腕關(guān)節(jié)、下肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、韌帶、滑囊、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)周圍軟組織等。病理變化主要為急性發(fā)作期大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、尿酸鹽沉積組織局部壞死，繼而細(xì)胞間質(zhì)膠原纖維樣變性、增生，形成異體肉芽腫。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的滑囊液是炎性的，而慢性痛風(fēng)則是非炎性的。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期，滑囊液中白細(xì)胞較多，特別是分葉核白細(xì)胞增多，可見白細(xì)胞內(nèi)有針狀尿酸鹽結(jié)晶。西醫(yī)給予秋水仙堿治療后，癥狀可迅速緩解，但由于秋水仙堿副作用大，改為其他止痛藥治療。慢性痛風(fēng)是指患者經(jīng)過急性痛風(fēng)期治療后，患者癥狀完全緩解，也稱痛風(fēng)間歇期。在間歇期常無關(guān)節(jié)積液，不能從關(guān)節(jié)液中得到結(jié)晶，必須做滑膜活檢針取得組織液，以查找尿酸鹽結(jié)晶。因此，間歇期痛風(fēng)患者細(xì)胞外尿酸鹽結(jié)晶較為常見，這對(duì)診斷間歇期痛風(fēng)有重要價(jià)值。

痛風(fēng)石痛風(fēng)有標(biāo)志性特征。痛風(fēng)石的核心是尿酸鈉，是痛風(fēng)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作造成尿酸鈉鹽結(jié)晶，沉積的尿酸鈉鹽結(jié)晶周圍可發(fā)生異物樣的輕度慢性炎癥反應(yīng)。尿酸鈉結(jié)晶會(huì)引起組織的斷裂和纖維變性，呈結(jié)節(jié)腫大。痛風(fēng)石常見于關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近組織，如軟骨、滑膜、骨骼、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、皮下脂肪和皮膚等處，一旦形成痛風(fēng)石，會(huì)造成關(guān)節(jié)破壞性的改變，是不可能完全恢復(fù)的?，F(xiàn)代治療的主要目的是防止過多的尿酸鹽沉積、痛風(fēng)石破壞和結(jié)締組織反應(yīng)。結(jié)合臨床表現(xiàn)，急性痛風(fēng)期可給予非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素(醋酸潑尼松)治療；痛風(fēng)間歇期可給予促尿酸排泄藥物(苯溴馬龍、磺吡酮)、抑制尿酸生成藥物(別嘌呤醇)治療。

2 中醫(yī)辨證治療

中醫(yī)雖有“痛風(fēng)”病名，但并不完全等同于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)所指的“痛風(fēng)”是因風(fēng)寒濕氣乘虛侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血凝滯而致的以肢體及關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木，以及活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的病證，實(shí)為痹證的別名。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可歸于中醫(yī)“痹證”范疇，且根據(jù)其臨床表現(xiàn)多屬熱痹。本病的病機(jī)特點(diǎn)是本虛邪實(shí)。虛指氣血不足，肝腎虧損；實(shí)指脾虛濕盛，瘀毒結(jié)聚?？傊?，患者平素飲食不節(jié)，嗜酒恣飲，疲勞過度，導(dǎo)致正氣虧虛，虛則致病致瘀，瘀血邪毒久聚成積；或濕熱內(nèi)生，久濕遷延，濁毒入絡(luò)，血阻成瘀而發(fā)病。本病初發(fā)在經(jīng)絡(luò)，以實(shí)為主，熱痹為先；久則深入筋骨，可致關(guān)節(jié)畸形。濁熱蘊(yùn)結(jié)，流注絡(luò)脈，關(guān)節(jié)灼紅腫痛；濕濁瘀阻，凝滯經(jīng)隧，故發(fā)骨節(jié)腫痛[2]。在治療中，要分清虛實(shí)主次，針對(duì)主癥有所偏重，同時(shí)照顧兼癥，急則治標(biāo)，緩則治本。

2.1 除濕清熱，扶正祛邪，化瘀止痛 適用于急性痛風(fēng)發(fā)作期。其主要癥狀多是突發(fā)關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍、肌腱、韌帶等組織劇痛，局部發(fā)熱、發(fā)紅，水腫，屬濕痹、熱痹、痛痹證，3種同時(shí)出現(xiàn)。另外臨床也見到較少的行痹、痛痹證，這兩種情況同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，疼痛癥狀較輕。如筆者曾收治1例急性痛風(fēng)患者，男，31歲?；颊哂?013年7月3日到本診所就診，癥見：右趾處紅腫、發(fā)熱，疼痛難忍，活動(dòng)嚴(yán)重受限。舌質(zhì)暗紅，舌胖大有齒痕，苔厚白膩，脈弦洪。檢查：血尿酸580 μmol/L，白細(xì)胞15.9×109/L。中藥治療以清熱解毒、補(bǔ)氣祛濕、活血止痛為原則。主方：白茅根50 g，老鸛草50 g，絡(luò)石藤50 g，黃芪50 g，金銀花50 g，連翹50 g，車前子30 g(包煎)，澤瀉30 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，紅花15 g，木通10 g，陳皮10 g，地龍10 g，川芎5 g，牛膝5 g，杜仲5 g，續(xù)斷片5 g，醋乳香5 g，醋沒藥5 g。水煎服，每日1劑。服用當(dāng)日疼痛減輕，紅腫消失。連服5 d，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，齒痕變淺，苔白變薄。繼續(xù)用此方加減連服15 d，癥狀完全消失。

2.2 補(bǔ)腎養(yǎng)肝，健脾排酸 適用于痛風(fēng)間歇期。其主要癥狀為肝腎雙虧，脾失運(yùn)化。上例患者于2013年8月26日再次到本診所就診，檢查血尿酸790 μmol/L。中藥治療以補(bǔ)腎柔肝、健脾排酸為原則。主方：土茯苓60 g，金錢草60 g，黃芪30 g，熟地黃30g，山藥30 g，山萸肉30 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，大血藤15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，秦皮10 g，地龍10 g，杜仲5 g，續(xù)斷片5 g，當(dāng)歸5 g，烏梅5 g，防己5 g，紫蘇葉15 g。水煎服，每日1劑。用此方隨癥加減，連服20 d，檢查血尿酸:340 μmol/L。2014年3月10日，復(fù)檢血尿酸2 800 μmol/L。

2.3 調(diào)整氣血，補(bǔ)腎溶石 適用于痛風(fēng)石期。該時(shí)期難以治愈，目前臨床中沒有此期患者來診。但根據(jù)中醫(yī)理論可以確定治療法則。以調(diào)整氣血、補(bǔ)腎溶石為原則進(jìn)行組方。主方：人參片10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草片5 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，老鸛草60 g，絡(luò)石藤60 g，大血藤30 g，三棱10 g，杜仲10 g，續(xù)斷片10 g，烏梅10 g，莪術(shù)10 g，昆布15 g，海藻15 g。水煎服，每日1劑。

3 小結(jié)

本病的治療主要以健脾、養(yǎng)肝、補(bǔ)腎為主。健脾可抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的形成。急性痛風(fēng)誘因一般為肝腎虧虛、飲酒食海鮮而發(fā)病。發(fā)病部位迅速積聚大量炎癥液體浸潤(rùn)關(guān)節(jié)及周圍組織，造成患者突然發(fā)病，疼痛難忍。

老鸛草在《滇南本草》記載：“通行十二經(jīng)絡(luò)，治筋骨疼痛?！比粲袣v節(jié)疼痛，痛處紅腫，老鸛草與防己、尋骨風(fēng)、地龍、絡(luò)石藤等配伍，有清熱除濕止痛之效。金銀花、連翹、澤瀉、車前子消炎利尿，清熱消腫。杜仲甘溫氣和，專入肝腎，能補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，其功效與牛膝、續(xù)斷片相佐而成。在痛風(fēng)間歇期，用補(bǔ)腎養(yǎng)肝藥必加紫蘇葉，《本草綱目》記載紫蘇葉可解魚蟹之毒，西醫(yī)認(rèn)為紫蘇葉提取物有抗氧化作用。白芍養(yǎng)肝，其用量在臨床上可加至100 g，補(bǔ)腎首選用六味地黃湯。土茯苓能健脾胃，脾胃健則營衛(wèi)從，風(fēng)濕祛則筋骨利，故諸證可愈。金錢草清熱解毒，活血散瘀，消腫止痛，利尿排石。大血藤活血散瘀，消腫止血，可治瘀血諸痛[3]。烏梅能把血液中疲勞物質(zhì)乳酸分解為CO2和H2O排出體外，消除疲勞[4]。凡血瘀氣滯而致癥瘕痞塊者，常以三棱與莪術(shù)相須為用。昆布軟堅(jiān)散結(jié)，與海藻相須為用以增強(qiáng)療效。

總之，在急性痛風(fēng)期，證候較復(fù)雜，需要辨證施治。通過觀察，分清寒熱，認(rèn)識(shí)本病變化特點(diǎn)及實(shí)質(zhì)。但在痛風(fēng)間歇期，應(yīng)用六味地黃湯加減，排酸效果顯著，值得臨床推廣。早期治療是根除痛風(fēng)的關(guān)鍵時(shí)期。