方傳明，謝春光△，高 泓，史年剛，周明陽(yáng)，晁 俊，鐘 文

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué),成都 610071； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,成都 610072)

隨著生活節(jié)奏的加快與老齡化的進(jìn)展，圍絕經(jīng)期綜合征日益嚴(yán)重困擾著廣大女性。相較于西醫(yī)的激素補(bǔ)充治療等方法，中醫(yī)藥治療顯示出療效確切、副作用少的優(yōu)勢(shì)[1]。歷來(lái)各家探討圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)多從肝腎虧虛、沖任不足或心腎不交立論[2]，鮮有人從“陽(yáng)明為闔”的理論來(lái)闡釋。而陽(yáng)明胃脈恰好是該證上焦亢盛的心火與下焦虧虛的肝腎沖任之外被忽視的中間一截。胃脈功能的失常，即“陽(yáng)明闔折”，是圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生發(fā)展的的關(guān)鍵進(jìn)程，是其機(jī)中之機(jī)，也是下手治療的關(guān)鍵，茲不揣固陋將之摘出與同道分享。

1 “陽(yáng)明為闔”之源流

“陽(yáng)明為闔”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！薄瓣H”通“合”，楊上善謂：“胃足陽(yáng)明脈令真氣止息，復(fù)無(wú)留滯，故名為闔也。[3]”王冰注曰：“闔者所以執(zhí)禁固之權(quán)。[3]”而胃脈則從頭走足，以通降為順，因此“陽(yáng)明為闔”指胃脈內(nèi)收與通降氣機(jī)之功能。

若其功能受損即“陽(yáng)明闔折”，則一方面下焦宗筋不榮而為“痿”，另一方面氣無(wú)止息、氣機(jī)上逆而為 “悸”。如《靈樞·根結(jié)》指出：“闔折則氣無(wú)止息而痿疾起矣。故痿疾者，取之陽(yáng)明?！蓖醣f(shuō)“闔折則氣無(wú)所止息，悸病起，故悸者皆取之陽(yáng)明。[3]”

2 “陽(yáng)明為闔”之生理意義

中醫(yī)理論認(rèn)為，沖脈的盛衰決定著女子臍生殖機(jī)能的盛衰。如《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō)：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”而沖脈的盛衰與氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)實(shí)由足陽(yáng)明胃脈所決定。只有在胃脈發(fā)揮“陽(yáng)明為闔”的正常功能狀態(tài)下，沖脈的氣血蓄溢與氣機(jī)升降才能正常運(yùn)行，現(xiàn)詳述如下。

2.1 陽(yáng)明盛則血海滿

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)謂“胃為水谷之海，氣血生化之源，臟腑經(jīng)絡(luò)之根?！倍鴽_脈為“經(jīng)脈之海”“血?！?，其所藏精血雖在直接層面上看是從肝腎滿溢而來(lái)，但在根本上無(wú)非亦是由脾胃化生而來(lái)，因此《女科經(jīng)綸》曰：“太沖屬陽(yáng)明，為血之海。故谷氣盛則血海滿，而月事以時(shí)下也。[4]”只有陽(yáng)明胃脈功能正常，沖脈才能氣血充盛，為月事提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.2 陽(yáng)明降則沖脈順

在經(jīng)脈循行上，沖脈與足陽(yáng)明胃脈合于氣街?！端貑?wèn)·骨空論》說(shuō)：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散。”《靈樞·經(jīng)脈》謂足陽(yáng)明“入氣街中”。至于《難經(jīng)·二十八難》則更直接說(shuō)：“沖脈者，起于氣沖，并足陽(yáng)明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也。[5]”此外，《針經(jīng)指南》載“公孫通沖脈”，而公孫為足太陰脾經(jīng)絡(luò)穴，通于足陽(yáng)明胃經(jīng)，也從另一方面說(shuō)明陽(yáng)明與沖脈的密切關(guān)系。

沖脈要正常發(fā)揮“月事以時(shí)下”的功能，除了需要“血海滿”之外，還需要經(jīng)氣的下行。而不論是《內(nèi)經(jīng)》還是《難經(jīng)》都指出，沖脈的運(yùn)行方向是向上的，因此惟有依靠與之直接相會(huì)的陽(yáng)明脈才能實(shí)現(xiàn)沖脈氣血的下行。由此可知，只有陽(yáng)明胃脈的通降之性正常，沖脈的運(yùn)行才能順暢正常。

綜上所述，“陽(yáng)明為闔”是沖脈的氣血基礎(chǔ)與氣機(jī)運(yùn)行的主導(dǎo)因素。故而葉天士說(shuō)：“凡經(jīng)水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經(jīng)所管”[6]，旗幟鮮明地提出了“沖脈隸于陽(yáng)明”的主張。

3 “陽(yáng)明闔折”之病理意義

圍絕經(jīng)期綜合征常有的潮熱汗出、面赤、煩躁易怒、心悸失眠等癥狀，從直接層面上看固然是肝腎陰血虧虛、沖任衰敗，導(dǎo)致陰虛于下、陽(yáng)亢于上的表現(xiàn)。但若看得更深一層，則會(huì)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)明闔折是其機(jī)中之機(jī)，在該證的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

3.1 闔折則沖脈不榮

胃為水谷之海、后天之本，若后天之本衰弱，則沖脈血海乏源。因此，“五七，陽(yáng)明脈衰”正是“七七，任脈虛，太沖脈衰少”發(fā)生的關(guān)鍵[7]。有人據(jù)此提出用補(bǔ)益陽(yáng)明津氣的辦法來(lái)延緩女性生殖機(jī)能的衰老，改善圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量[8]。需要注意的是，胃氣虛衰不僅使氣血化生不足，另一方面也會(huì)導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，使疾病呈現(xiàn)更復(fù)雜的虛實(shí)夾雜狀態(tài)，也使下手治療更加棘手。

3.2 闔折則沖氣不降

圍絕經(jīng)期婦女肝腎虧虛，封藏失司，肝陽(yáng)容易上升。而“沖脈上隸陽(yáng)明，下連少陰”[9]，肝陽(yáng)往往挾沖脈而上逆，即葉天士所謂“陰虛陽(yáng)動(dòng)，沖脈任脈皆動(dòng)”。而“沖隸陽(yáng)明，厥陰對(duì)峙”，陽(yáng)明胃脈的闔降之性正是制其沖逆之力的關(guān)鍵，是氣機(jī)的“中流砥柱”。若“陽(yáng)明久虛，脈不固攝，有開(kāi)無(wú)闔矣”[10]，而“陽(yáng)明不闔，洞若空谷，厥氣上加，勢(shì)必嘔脹吞酸”[11]。結(jié)果就是肝風(fēng)肆虐，沖氣上攻，變生百病，或攻胃為嘔逆、吞酸，或攻心為心煩、心悸、失眠，攻頭則面赤、眩暈、頭脹等發(fā)為圍絕經(jīng)期綜合征諸證。由此可知，陽(yáng)明闔折正是圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī)。

4 通補(bǔ)陽(yáng)明復(fù)闔降的治法方藥

“陽(yáng)明為闔”是陽(yáng)明胃脈功能狀態(tài)正常的概括，其實(shí)現(xiàn)需要胃脈體用皆全。因此在治療上，一方面需要補(bǔ)陽(yáng)明脈之衰，一方面通降陽(yáng)明之氣，通補(bǔ)兼施方能兩全其美。

通補(bǔ)陽(yáng)明需要根據(jù)胃脈偏衰的區(qū)別靈活選用益胃氣、填胃陰、通胃陽(yáng)等方法。一是通補(bǔ)胃氣，葉天士在此選用張仲景大半夏湯去蜜加茯苓為正治之方，藥用人參、半夏、茯苓。恰如葉天士所說(shuō)：“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，則非通劑矣。[12]”二是通補(bǔ)胃陰，用金匱麥門(mén)冬湯為主，以麥門(mén)冬、人參、甘草、粳米、大棗味甘性平填補(bǔ)胃陰，再用半夏辛散降逆；三是通補(bǔ)胃陽(yáng)，藥用人參、茯苓、干姜、高良姜、附子等[13-15]。腰膝酸軟加熟地黃、白芍、狗脊、牛膝，心煩加梔子、淡豆豉、黃連，嘔逆加代赭石、厚樸，頭脹加菊花、鉤藤，頭暈加天麻、鉤藤，面赤加桑葉、丹皮，盜汗加五味子、重用桑葉，便溏加砂仁、陳皮,失眠加酸棗仁、龍骨。

5 典型病案

馬某，女，45歲，會(huì)計(jì)，2016年3月22日初診：患者以睡眠不佳1年余、加重2周來(lái)診，主訴無(wú)明顯原因出現(xiàn)睡眠不佳、入睡困難、多夢(mèng)易醒，乏力，背心冷，畏冷，潮熱，易汗出。腰左側(cè)發(fā)酸，下肢酸脹?？谥叙?，大便偏稀，每日1次。言語(yǔ)急切，卻殊無(wú)頭緒，焦慮貌。月經(jīng)周期尚可，經(jīng)量少。舌淡紅苔薄白水滑，脈兩寸關(guān)弦細(xì)，兩尺弱。診斷圍絕經(jīng)期綜合征、失眠，辨證屬陽(yáng)明闔折、血虛肝旺兼有痰飲。處方：生曬參10 g，茯神(朱砂拌)30 g，法半夏20 g，炙甘草5 g，煅龍骨20 g(先煎)，煅牡蠣20 g(先煎)，熟地黃10 g，白芍10 g，當(dāng)歸6 g，大棗3枚，陳皮10 g，砂仁3 g(后下)，炮姜6 g，黃連3 g，狗脊10 g,3付水煎服,每日1付分溫3服，早晚飯后及睡前各1次。

3月26日復(fù)診：患者訴服前方后睡眠轉(zhuǎn)佳，多夢(mèng)易醒、背心冷、乏力、腰酸、下肢酸脹、口黏等癥狀大有緩解。尤其是平素自己覺(jué)冷時(shí)則氣緊哮鳴，首診未能提及卻也大大緩解。大便仍偏稀，舌脈同前。用前方略加減數(shù)次而安。

按：本案是很典型的圍絕經(jīng)期綜合征，失眠是其最常見(jiàn)癥狀之一。本案從直接層面看，肝血不足的表現(xiàn)很明顯，如多夢(mèng)易醒、焦慮、乏力、腰酸、下肢酸脹等癥狀，都是肝血少不能涵養(yǎng)神魂與軀殼的表現(xiàn)，脈細(xì)尺弱也是下焦空虛之征。

但寸關(guān)脈弦以及口黏便稀則提示陽(yáng)明闔折在其中起重要作用。脈弦為肝氣鼓動(dòng)，反映在寸關(guān)上，則表示其氣機(jī)已上攻至上焦，陽(yáng)明闔降失司已不言而喻?？陴?、便稀為濕盛之征，陽(yáng)明胃土運(yùn)化失常顯然。背心冷為痰飲之象，《金匱要略》認(rèn)為：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大?！鄙囿w大，苔水滑亦明示水濕為患。

因此，在本案治療上要抓住疾病的“機(jī)中之機(jī)”，以通補(bǔ)陽(yáng)明為下手要點(diǎn)，否則若直接下手補(bǔ)肝血，勢(shì)必中焦?jié)M悶、血未生而濕更重。故本案起手用人參、半夏、茯神通補(bǔ)陽(yáng)明，再用龍骨、牡蠣質(zhì)重之品鎮(zhèn)氣降逆安神，用熟地黃、白芍、當(dāng)歸、大棗養(yǎng)血柔肝，陳皮、砂仁、炮姜制其滋膩、溫散痰濕，少少佐用黃連以清心(茯神用朱砂拌也具清心之功)，狗脊能補(bǔ)腎強(qiáng)腰為對(duì)癥用藥，治其腰痛理法方藥合拍，故取效甚顯。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，陽(yáng)明闔折不僅是圍絕經(jīng)期綜合征上盛下虛狀態(tài)中易被忽視的中間環(huán)節(jié)，更是其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，機(jī)中之機(jī)?；凇瓣?yáng)明為闔”理論探討圍絕經(jīng)期綜合征，是對(duì)該癥中醫(yī)認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步豐富。通補(bǔ)陽(yáng)明以補(bǔ)其虛、降其氣也是圍絕經(jīng)期綜合征治法的進(jìn)一步拓展，有助于提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馬堃,陳燕霞.中西醫(yī)治療圍絕經(jīng)期綜合征策略的探討[J].中國(guó)中藥雜志, 2015,40(20):3899-3906.

[2] 孫津津,周菲菲.中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期綜合征概述[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2010,28(4):860-863.

[3] 王玉興.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)三家注·基礎(chǔ)分冊(cè)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2013:126.

[4] 蕭壎.女科經(jīng)綸[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:2

[5] 凌耀星.難經(jīng)校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:55

[6] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:468.

[7] 李燕,吳涢婷.論“陽(yáng)明脈衰”與絕經(jīng)過(guò)渡期生殖軸機(jī)能衰退之相關(guān)性[J].四川中醫(yī), 2003,21(10):22-23.

[8] 段恒,陳蓉.試析從補(bǔ)益陽(yáng)明津氣入手延緩女性生殖衰老[J].新中醫(yī), 2013,45(1):8-9.

[9] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄(精華本)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社, 2007:494.

[10] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:435.

[11] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:129.

[12] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:129.

[13] 楊豪杰,孫芳園,馬金苗,等.茯苓通胃陽(yáng)探析[J].吉林中醫(yī)藥,2015,35(9):952-955.

[14] 林樹(shù)元,欽丹萍.基于“陽(yáng)明為闔”理論的葉天士“胃陽(yáng)學(xué)說(shuō)”探析[J].江蘇中醫(yī)藥,2014,46(12):6-7.

[15] 茅曉.葉桂“宣通胃陽(yáng)”說(shuō)與胃腸病證治[J].中華中醫(yī)藥雜志,2006,21(4):195-197.