成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川　成都　610075

痤瘡，是一種與性腺內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于顏面及胸背部，常伴有皮脂溢出[1]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中記載：“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁……?！比~品良教授從醫(yī)執(zhí)教30余年,精通醫(yī)典，善用經(jīng)方合方,臨床療效頗佳。筆者有幸侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1　病因病機

中醫(yī)無痤瘡的病名記載，在中醫(yī)學(xué)中有“痤”、“瘡”、“如皶”、“皶刺”、“皰”、“疪”等名[2]?！端貑枴ど鷼馔庹撈谌吩?“汗出見濕，乃生痤疿…勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！蓖醣⒔鉃?“陽氣發(fā)泄，寒水制之,熱怫內(nèi)余,郁于皮里,甚則痤癤…時月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空滲涸，皶刺長于皮中,形如米,或如針,久者上黑,長一分余,色白黃而瘦于玄府中,俗曰粉刺，解表已…此皆陽氣內(nèi)郁所為…勞作汗出時，如遇到風(fēng)寒之邪，迫聚于肌膚，乃成粉刺，郁積化熱而成瘡癤”。清·黃元御《素問懸解》云:“汗液內(nèi)凝，則結(jié)為粉皶。皶，粉刺也。若郁于皮肉之間，肉腐膿生，乃成痤證。”其中形象地闡釋了痤瘡的形成過程。古代醫(yī)家對“皶”、“痤”的病因病機闡釋，皆緣汗出之時，遇風(fēng)寒濕等，玄府郁閉，脂液遂凝，蓄于玄府，留于膚腠，久而蘊為血膿，微者為“皶”，甚者為“痤”[3]。樊新榮等[4]認(rèn)為，陽氣郁結(jié)失宣，不能暢達(dá)，失去鼓舞溫養(yǎng)之能，多由或兼熱壅、濕阻、寒凝、痰阻、氣滯、血瘀為患。葉品良教授認(rèn)為“郁”有兩點含義，其一，從六淫致病分析，風(fēng)性疏泄，《素問·太陰陽明論》云：“傷于風(fēng)者，上先受之?！憋L(fēng)為百病之長，寒性收引，濕邪黏滯，風(fēng)寒濕困遏肌表營衛(wèi)，氣血郁而化熱，濕熱膠結(jié)于肌表，則痤瘡產(chǎn)生；其二，從臟腑辨證來看，肺主皮毛；心其華在面，諸痛癢瘡，皆屬于心；脾主肌肉；足陽明胃經(jīng)起于鼻，行于面，故其病位在心肺脾胃。因勞而陽氣動，玄府開而汗出，風(fēng)邪、寒邪、濕邪在表，衛(wèi)氣閉郁，則肺失宣降，氣滯水停，氣有余便是火，水停生濕，濕熱膠結(jié)難解，痤瘡乃成。

2　辨證論治，標(biāo)本兼顧，內(nèi)外并調(diào)

葉品良教授認(rèn)為痤瘡的病機為濕熱毒蘊結(jié)于中上焦，兼感外邪；病位在心肺脾胃，故以麻杏苡甘湯合麻黃連翹赤小豆湯作為基本方加減治療，外散表邪，內(nèi)瀉濕熱，涼血解毒。針對痤瘡病因病機，從中醫(yī)辨證論治的整體觀出發(fā)，治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧、內(nèi)外并調(diào)[5]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之…其實者，散而瀉之?！敝委燄畀?，首先因勢利導(dǎo)，宣肺解表，開泄腠理。在內(nèi)則清熱利濕，解毒散結(jié)，給邪氣以出路。而選方常以麻杏苡甘湯與麻黃連翹赤小豆湯為基礎(chǔ)方。藥用：麻黃10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，連翹30 g，赤小豆30 g，桑白皮10 g，生甘草5 g。諸藥合用，心肺脾胃并清，邪出濕去，火退郁通，痤瘡可愈。然個體差異，其病機亦有偏重或兼夾，需隨證加減，其效更著。

辨證加減有：如瘡面發(fā)紅，表現(xiàn)為膿皰或囊腫，表明熱毒較甚，加金銀花、皂角刺、玄參、浙貝以清熱解毒、散結(jié)消癰；如瘡面鮮紅或紫暗者，加紫草、丹皮、赤芍、酒浸生地、當(dāng)歸、制首烏清熱涼血、活血化瘀；如痘痕明顯難消，黑暗色，加用白芷、苦杏仁以化瘢美白?！侗静萸笳妗份d：“(白芷)治陽明一切頭面諸疾…面黑瘢疵者是也…能溫散解托，而使腠理之風(fēng)悉去，留結(jié)之癰腫潛消，誠祛風(fēng)上達(dá)，散濕火要劑也。”如瘙癢明顯者，加防風(fēng)、蟬衣、白蒺藜、松節(jié)、白鮮皮祛風(fēng)燥濕止癢?！端幮哉摗份d：“(白鮮皮)治一切熱毒風(fēng)，惡風(fēng)，風(fēng)瘡、疥癬赤爛。”兼消化不良者，加焦三仙、炒萊菔子以消食和胃；兼大便干結(jié)者加酒大黃 、火麻仁通腑泄熱；濕濁重者，可加澤瀉、蒼術(shù)、土茯苓清熱利濕去濁；小便不利者，加車前子、蘆根利水滲濕；女子月經(jīng)不調(diào)者，加澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)。并且叮囑患者在治療期間盡量避免可能誘發(fā)皮損的過敏因素，飲食宜清淡，忌生冷、辛辣刺激、魚蝦海鮮、蘑菇菌類等。

2.1麻杏苡甘湯方解麻杏苡甘湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》，是張仲景治療風(fēng)濕所致周身疼痛的有效方劑，原文曰:“病者一身盡痛,日晡所劇,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也,可與麻杏苡甘湯[6]?！睆纳厦娴臈l文病機分析,此乃系風(fēng)濕重,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血運行不利,衛(wèi)陽不充,風(fēng)濕之邪乘虛而入,或經(jīng)脈久有勞傷,復(fù)感風(fēng)濕之邪所引發(fā)的病癥，而發(fā)熱日晡所劇，是風(fēng)濕有化熱傾向。方中麻黃開腠理以開肺氣之郁，杏仁降肺氣，合麻黃以宣降肺氣，疏通皮毛?！侗静菥V目》載：“(苦杏仁)殺蟲，治諸瘡疥，消腫，去頭面諸風(fēng)氣皶皰?！鞭曹尤世疂B濕,健脾 ,清熱排膿，甘草調(diào)和諸藥。四藥合用，針對痤瘡有祛風(fēng)解表、清熱除濕、消腫散結(jié)的作用。

2.2麻黃連翹赤小豆湯方解麻黃連翹赤小豆湯出自于《傷寒論》第262條:“傷寒，熱瘀在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”，有清熱利濕、解表散邪的作用，主治濕熱蘊郁于內(nèi)、兼風(fēng)寒束表之病候。葉品良教授認(rèn)為，原方中連軺，本是連翹之根，目前多用連翹代之，連翹根功在清熱，而連翹清熱尚可透表，配入此方更佳；梓白皮性寒入肺而清熱，且其色白，與桑白皮相似，故多以此代之[7]。方中麻黃、苦杏仁、生姜辛散表邪，三味相配既能發(fā)汗又能開提肺氣以利水濕，暗含“提壺揭蓋”之意。連翹辛涼而苦，清熱解毒，疏散風(fēng)熱，且入心經(jīng)，清心降火，引火邪從小便去，不使邪熱在經(jīng)脈壅滯。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云:“(連翹)主寒熱，鼠瘺瘰疬，癰腫惡瘡，癭瘤結(jié)熱?！背嘈《骨鍩峤舛纠麧瘢?jié)駸嶂皬男”愣?，同時可活血祛瘀通絡(luò)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載:“(赤小豆)主下水，排癰腫膿血[8]?！鄙０灼ぜ戎辄S、苦杏仁宣肺解表，又助赤小豆利濕；炙甘草、大棗調(diào)和脾胃。諸藥協(xié)同，表里宣通，風(fēng)寒濕熱毒瘀皆去，則痤瘡愈。

3　經(jīng)典病案

羅某,女，16歲, 2014年6月 12日初診?；颊哂?月前食火鍋，并汗出，后顏面部出現(xiàn)瘙癢，癥見面頰、額頭大量丘皰疹、結(jié)節(jié)，額頭尤甚，色暗紅，高出皮膚，觸之壓痛，無膿點、滲液,伴口臭、小尿黃，納眠好，舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈滑而浮。此乃汗出見濕，風(fēng)寒外束，濕熱蘊結(jié)陽明 ,循經(jīng)上發(fā)于面而為病。治以疏風(fēng)清熱、燥濕解毒、活血涼血。方用麻杏苡甘湯合麻黃連翹赤小豆湯加減:生麻黃5 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)5 g，防風(fēng)12 g，白芷12 g，蟬衣12 g，紫草15 g，丹皮15 g，赤芍15 g，生地20 g，當(dāng)歸10 g，白蒺藜30 g，制首烏30 g，松節(jié)20 g，連翹30 g，赤小豆30 g，澤瀉15 g，炒萊菔子30 g，焦三仙各10 g，金銀花15 g，菊花15 g。3劑,水煎服,共熬24袋，每天4袋，囑飲食清淡，忌生冷、辛辣刺激魚蝦海鮮、蘑菇菌類等。二診：服藥1周后復(fù)診，患者自訴服藥2劑，遍身微微汗出，面部皮膚瘙癢等癥狀減輕。服藥3劑，面部痤瘡癥狀明顯改善，二便尚可。效不更方，原方再服9劑，共服12劑后，體表皮損明顯消退，去金銀花、菊花，加白鮮皮20 g，繼續(xù)服藥5劑以鞏固療效。隨訪3月未復(fù)發(fā)。

按語：青少年是痤瘡的高發(fā)人群，其發(fā)育階段內(nèi)分泌容易失調(diào)，加之嗜食辛辣油膩，熬夜更易發(fā)生。本例患者主歸于風(fēng)濕侵襲體表，與體內(nèi)濕熱相搏，而致衛(wèi)氣閉塞、腠理不得開、氣血郁阻、濕熱膠結(jié)所致?；颊叻?劑后遍身微微汗出，面部皮膚瘙癢等癥狀減輕，體現(xiàn)了暢汗達(dá)邪，借以汗法，開通玄府，玄府得暢，因勢利導(dǎo)，載邪以出，痤瘡乃愈?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩?“汗之則瘡已?！薄锻饪评砝ず怪畡t瘡已》中論述:“在于肌肉之上，皮膚之間…此瘡自外而入。其脈只在左手，左手主表…客邪客于血脈之上，皮膚之間，宜急發(fā)汗而通其榮衛(wèi)，則邪氣出矣?！币月樾榆痈蕼下辄S連翹赤小豆湯加減，諸藥寒熱并用，內(nèi)外兼顧，以達(dá)到表里雙解、濕熱分消、營衛(wèi)調(diào)和，使蘊介于肌表之風(fēng)濕熱邪得以外散，內(nèi)在之濕熱穢濁下滲得以排出，則痤瘡漸消，病愈。

4　小結(jié)

中醫(yī)治療痤瘡注意整體調(diào)整，療效持久，不易復(fù)發(fā)；不破壞皮膚結(jié)構(gòu)，無痛苦，并且不遺留創(chuàng)痛，較之復(fù)雜的外治和眾多的化學(xué)合成品其成本低，費用低，不良反應(yīng)小，具有療效安全性、可靠性方面具有明顯的優(yōu)勢。并根據(jù)個人的癥狀，皮損表現(xiàn)的不同，具體辨證論治，可獲良效[9]。葉品良教授綜合考慮風(fēng)、濕、熱、瘀多因素為患，外散表邪，內(nèi)瀉濕熱，涼血解毒，因證治宜，隨證變化，多法配合，效果極佳。

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