楊勤鈺，李雪洋，丁玲，蔡燕，祝蔭

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，江西 南昌 330006）

自2012年美國(guó)學(xué)者BINMOELLER等[1]首次提出非注氣狀態(tài)下的水下內(nèi)鏡切除技術(shù)以來，作為一項(xiàng)新興的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療手段，目前已逐步應(yīng)用于食管、胃和結(jié)直腸腫瘤的內(nèi)鏡治療當(dāng)中，為了加深對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)識(shí)并進(jìn)一步了解其療效，筆者對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行了檢索和匯總分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

本研究通過美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館搜索引擎PubMed，分別以“underwater endoscopic mucosal resection”，“underwater endoscopic submucosal dissection”，“underwater peroral endoscopic myotomy”為檢索詞，共檢索出40篇相關(guān)文獻(xiàn)，時(shí)間從2012年-2018年，仔細(xì)查閱全文，將水下內(nèi)鏡切除技術(shù)[包括水下內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（underwater endoscopic mucosal resection，UEMR），水下內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（underwater endoscopic submucosal dissection，UESD），水下經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（underwater peroral endoscopic myotomy，UPOEM）]治療食管、胃、十二指腸、小腸和結(jié)直腸腫瘤的病例資料進(jìn)行匯總，共納入452例病例。其中，UEMR 413例，UESD 37例，UPOEM 2例。

UEMR 413例患者中有性別資料者403例。其中，男228例，女175例，男女比為1.3∶1；有年齡資料者366例，年齡24～88歲，中位年齡66.1歲。全組413例患者一共有468個(gè)病灶。其中，胃1個(gè)，十二指腸球部7個(gè)，十二指腸降部41個(gè)，十二指腸水平部1個(gè)，十二指腸8個(gè)（未標(biāo)明十二指腸具體部位），空腸1個(gè)，右半結(jié)腸（盲腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸）270個(gè)，左半結(jié)腸（降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸）89個(gè)，直腸49個(gè)，肛管1個(gè)。468個(gè)病灶中有412個(gè)記錄了病灶大小，范圍10～70 mm，平均24.2 mm。410個(gè)結(jié)直腸、空腸和肛管病灶中有370個(gè)有形態(tài)學(xué)分型：0～Ⅰs87個(gè)，0～Ⅰsp9個(gè)，0～Ⅱa217個(gè)，0～Ⅰs+Ⅱa39個(gè)，0～Ⅱa+Ⅱc15個(gè)，0～Ⅱa+Ⅱb3個(gè)。

2 結(jié)果

2.1 UEMR

468個(gè)病灶中有461個(gè)使用UEMR成功切除病灶（7個(gè)未切除，另有1個(gè)病灶部分切除后因穿孔終止治療，30 h后追加外科手術(shù)切除），成功率達(dá)98.5%（461/468）。其中303個(gè)（303/461）病灶對(duì)是否為整塊切除有具體描述，結(jié)果顯示185個(gè)病灶為整塊切除，118個(gè)病灶分片切除，整塊切除率為61.1%（185/303）。185個(gè)整塊切除的病灶中有122個(gè)病灶有R0切除的分析記錄，R0切除率為94.3%（115/122）。468個(gè)病灶術(shù)后病理顯示管狀腺瘤174個(gè)，管狀絨毛狀腺瘤76個(gè)，絨毛狀腺瘤13個(gè)，鋸齒狀腺瘤66個(gè)，腺瘤（無具體分型記錄）83個(gè)，原位癌16個(gè)，增生性息肉10個(gè)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤9個(gè)，炎癥8個(gè)，尖銳濕疣1個(gè)，記錄不詳12個(gè)。并發(fā)癥：413例患者中發(fā)生延遲性出血13例，十二指腸腸腔狹窄1例，低鈉血癥1例，吸入性肺炎1例，自限性息肉切除術(shù)后綜合征2例，術(shù)中穿孔2例（1例位于十二指腸降部，采用聚乙醇酸補(bǔ)片成功封堵；1例位于升結(jié)腸，使用金屬夾閉合）。317例（317/413）患者有隨訪資料，隨訪3～8個(gè)月，5例有腺瘤殘留。

2.2 UESD

使用UESD切除的共37例患者。其中，有性別與年齡資料者28例，男女比為1.2∶1，中位年齡69.9歲。共有39個(gè)病灶，病灶位于食管9個(gè)，胃2個(gè)，結(jié)直腸28個(gè)，均完整剝離病灶。39個(gè)病灶術(shù)后病理顯示腺瘤10個(gè)，黏膜及黏膜下淺層癌17個(gè)，黏膜下深層癌1個(gè)，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1個(gè)，描述不詳10個(gè)。術(shù)后發(fā)生出血1例（內(nèi)鏡成功止血），無穿孔發(fā)生。

2.3 UPOEM

2例賁門失弛緩癥患者，在水下行黏膜下隧道建立及肌切開，整個(gè)操作過程無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

近年來，在消化內(nèi)鏡檢查過程中輔助使用注水技術(shù)已在臨床逐步應(yīng)用，有文獻(xiàn)報(bào)道在常規(guī)消化道內(nèi)鏡檢查中采用水浸泡方法，由于光學(xué)變焦效應(yīng)可放大黏膜結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)內(nèi)鏡檢查的敏感性[2]，在下消化道的結(jié)腸鏡插入過程中輔助使用注水也有助于減輕患者的疼痛[3-5]。但在實(shí)施內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）和經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）等內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療時(shí)，目前常需吸去消化道腔內(nèi)液體，并注入空氣或二氧化碳，以便于觀察及實(shí)施內(nèi)鏡下治療。2012年BINMOELLER等[1]受內(nèi)鏡超聲檢查的啟發(fā)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)腸腔充水浸泡后，固有肌層仍呈環(huán)周狀，黏膜及黏膜下組織由于水浸泡“漂浮”而與固有肌層分離，由此提出了一種無需黏膜下注射的UEMR。在此基礎(chǔ)上，2016年日本學(xué)者YOSHII等[6]首次在直腸中開展了UESD，同年BINMOELLER等[7]在賁門失弛緩癥的POEM手術(shù)中也引入了水下肌切開技術(shù)。盡管水下內(nèi)鏡切除技術(shù)自2012年開展至今只有短短5到6年時(shí)間，本研究檢索并匯總相關(guān)文獻(xiàn)資料，已經(jīng)有452例病例報(bào)道，其中以UEMR開展的例數(shù)為多，占總例數(shù)的91.4%（413/452）。

在其他外科手術(shù)如泌尿外科和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中常在液體中使用高頻電刀。由于水并不影響息肉切除過程中組織的電傳導(dǎo)，在充滿水的腔道均可安全實(shí)施切除[5]。水的散熱效應(yīng)也有助于減少手術(shù)過程中對(duì)切除標(biāo)本以及深部肌層的熱損傷[1]。并且對(duì)于具有常規(guī)EMR或ESD操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師而言，UEMR也易于學(xué)習(xí)和掌握，無需經(jīng)專門的手把手培訓(xùn)[8-9]。常規(guī)EMR黏膜下注射雖然抬舉病灶，但同時(shí)也使病灶面積人為的擴(kuò)大，表面張力增加，有時(shí)不易套取所需組織，而無需黏膜下注射的UEMR消除了這些不足。由于水的漂浮作用，消除了重力的影響，更容易套取病灶。本組資料顯示UEMR可用于胃、十二指腸、小腸和結(jié)直腸腫瘤的切除，相較于上消化道（58/468個(gè)病灶），UEMR更多地用于下消化道（410/468個(gè)病灶），成功切除率可達(dá)98.5%，其整塊切除率為61.1%，整塊切除者的R0切除率為94.3%。SCHENCK等[10]比較了UEMR與常規(guī)EMR切除結(jié)腸息肉（≥15 mm）的療效和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UEMR組內(nèi)鏡下完整切除率明顯高于EMR組（98.6%比87.1%），兩組間不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示在切除較大的結(jié)腸息肉上UEMR優(yōu)于常規(guī)EMR。對(duì)于EMR術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的病灶，由于局部纖維化及疤痕形成，黏膜下注射常難以抬舉，再次EMR常較為困難，KIM等[11]納入經(jīng)分片EMR切除結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）（≥2.0 cm）后復(fù)發(fā)的患者，比較了UEMR與EMR的療效，結(jié)果顯示UEMR組的整塊切除率（47.2%和15.9%）與內(nèi)鏡下完整切除率（88.9%和31.8%，）均明顯高于EMR組。提示UEMR是此類復(fù)發(fā)或殘留病灶的一種確實(shí)可行的治療措施[12-13]。

UESD是在常規(guī)ESD基礎(chǔ)上的一種改進(jìn)和延伸，2016年YOSHII等[6]首次在直腸中開展了該項(xiàng)技術(shù)。與UEMR開展已有近6年相比較，UESD開展尚不足2年，本組資料匯總的37例病例包括食管、胃、結(jié)直腸病變，其操作如同常規(guī)ESD，先行環(huán)周黏膜切開，然后在腔內(nèi)充滿生理鹽水，在水下進(jìn)行剝離。本組所有病灶均經(jīng)UESD成功完整剝離。資料顯示水下操作可降低內(nèi)鏡的強(qiáng)光度，消除反光，減少鏡頭的污染能改善鏡下視野。黏膜及黏膜下組織由于水浸泡產(chǎn)生的“漂浮”作用可抵抗部分重力，進(jìn)而起到一定的輔助牽引作用；水下的光學(xué)變焦效應(yīng)也可放大組織結(jié)構(gòu)，在纖維化時(shí)有助于提供更為精準(zhǔn)的剝離層面[6，14-17]。水浸泡下術(shù)后創(chuàng)面縮小，也利于金屬夾完整閉合創(chuàng)面[18]，提示UESD是一種值得選擇的有效微創(chuàng)治療措施。但目前UESD開展時(shí)間尚短，樣本量少，還需更多的臨床資料進(jìn)一步佐證。

BINMOELLER等[7]在2例賁門失弛緩癥患者實(shí)施UPOEM，食管黏膜縱形切開，內(nèi)鏡進(jìn)入黏膜下隧道后，關(guān)閉CO2氣泵，注入無菌溫水，在水下行隧道建立及完成隨后的近10.0 cm的肌切開。盡管術(shù)中電凝電切產(chǎn)生的氣泡可短暫影響視野，但可輕易地被水沖洗掉，術(shù)中亦無呼氣末二氧化碳分壓或氣道壓力增加，整個(gè)操作過程無不良反應(yīng)發(fā)生。初步證實(shí)水下POEM具有一定的可操作性，值得臨床進(jìn)一步探討。

本組資料顯示水下內(nèi)鏡切除技術(shù)是一項(xiàng)較為安全有效的治療手段，由于UESD和UPOEM開展的時(shí)間較短，例數(shù)也少，并發(fā)癥的報(bào)道主要集中在UEMR。UEMR多使用帶有副送水裝置的內(nèi)鏡，頭端安裝透明帽，同時(shí)配備注水泵，吸去病灶處腸腔段氣體后，注入500～1 000 ml接近體溫的無菌水直至該段腸腔充滿水，之后使用圈套器進(jìn)行切除[1，5]。統(tǒng)計(jì)已發(fā)表的文獻(xiàn)顯示UEMR術(shù)后并發(fā)癥較低，僅有3.1%（13/413）出現(xiàn)遲發(fā)性出血，報(bào)道有2例穿孔，1例位于十二指腸降部，采用聚乙醇酸補(bǔ)片成功封堵[19]，1例位于升結(jié)腸，使用金屬夾閉合[20]，其他包括十二指腸腸腔狹窄、低鈉血癥、吸入性肺炎和自限性息肉切除術(shù)后綜合征等。故在上消化道的水下內(nèi)鏡切除應(yīng)采用氣管插管全麻，以防水導(dǎo)致誤吸[14-15，21]，并且注入的水盡可能換用0.9%氯化鈉液，避免發(fā)生水中毒，出現(xiàn)低鈉血癥[17，21]。另外，腸道準(zhǔn)備欠佳時(shí)，可通過持續(xù)沖洗吸引來解決[8-9]，但腸腔收縮或術(shù)中出血量較大影響操作視野時(shí)，如通過持續(xù)注水無法解決，則需吸去水而換用注氣的方法[1，5]。

綜上所述，水下內(nèi)鏡切除技術(shù)的開展拓寬了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療手段，對(duì)于具有常規(guī)EMR或ESD操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師而言，這項(xiàng)技術(shù)易于掌握且操作方便，安全有效。目前水下內(nèi)鏡切除技術(shù)在上消化道應(yīng)用中較少，在下消化道中應(yīng)用更為廣泛，并發(fā)癥發(fā)生率較低。今后仍需要更多的臨床研究以及長(zhǎng)期隨訪資料，以明確水下內(nèi)鏡切除技術(shù)與常規(guī)EMR或ESD相比的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證，以便在臨床應(yīng)用及推廣。