葉春杰 祝曉麗

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠患者應用宮腔鏡下清宮術聯(lián)合子宮動脈栓塞（UAE）的治療效果分析及其預后質(zhì)量的影響。方法：選取2016年1月-2017年2月到本院進行治療的400例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮患者為研究對象，按照隨機分組的方式將其分為對照組和研究組兩組，每組各200例。對照組患者應用常規(guī)宮腔鏡清宮術進行治療，研究組患者應用宮腔鏡下清宮術聯(lián)合UAE進行治療。結果：治療前兩組患者體內(nèi)β-hCG水平以及病灶最大直徑無明顯區(qū)別（P>0.05），治療后研究組患者β-hCG水平顯著低于對照組患者，同時病灶最大直徑也顯著低于對照組患者（P<0.05）；對照組患者術中出血量、手術時間以及住院天數(shù)均顯著高于研究組患者（P<0.05）；研究組患者hCG降至正常時間、病灶消失時間以及月經(jīng)復潮時間均顯著短于對照組患者（P<0.05）；研究組患者并發(fā)癥出現(xiàn)率顯著低于對照組患者（P<0.05）。結論：本院在對剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠患者的治療中發(fā)現(xiàn)，患者應用宮腔鏡下清宮術聯(lián)合UAE治療效果理想，在臨床上應當進一步推廣應用。

【關鍵詞】 剖宮產(chǎn)； 瘢痕子宮； 子宮動脈栓塞

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of hysteroscopy and uterine arterial embolization （UAE） on the treatment of uterine pregnancy with cesarean section.Method：400 patients with scar uterus who underwent cesarean section from January 2016 to February 2017 were treated as subjects，they were divided into control group and study group according the random number table method，200 cases in each group.The control group was treated with routine hysteroscopy.The study group was treated with hysteroscopy and UAE.Result：Before treatment，there were no significant differences in two groups of β-hCG level and maximal diameter（P>0.05）；after treatment，the maximal diameter and β-hCG level in study group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The intraoperative bleeding， operation time and hospitalization days of control group were significantly higher than those in the study group（P<0.05）.In the study group，hCG decreased to normal time，lesion disappearance time and menstrual cycle time were significantly shorter than those in control group（P<0.05）.The incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of uterine scar uterus in cesarean section，we found that patients with hysteroscopy and UAE are the ideal for the treatment，it should be further popularized in clinical practice.

【Key words】 Cesarean section； Scar uterus； Uterine arterial embolization

First-authors address：PLA No.184 Hospital，Yingtan 335000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.007

瘢痕妊娠是指有過剖宮產(chǎn)史的患者再次受孕時，孕囊或胚胎組織著床在前次剖宮產(chǎn)留下的瘢痕處，威脅胎兒生命以及母體自身健康的一種異位妊娠疾病，在臨床上雖較為罕見，但危害性極大[1]。本院在對剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠患者的治療中發(fā)現(xiàn)，患者應用宮腔鏡下清宮術聯(lián)合UAE治療效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年2月到本院進行治療的400例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮患者為研究對象，按照隨機分組的方式將其分為對照組和研究組兩組。納入標準：確診為瘢痕妊娠的所有患者[2]；所有腹痛、陰道不規(guī)則出血、停經(jīng)以及有過剖宮產(chǎn)史的患者；所有血清β-hCG異常或者尿液hCG檢測呈陽性的患者；所有經(jīng)陰道B超檢測確診為子宮峽部的患者[3]；所有存在可見子宮手術瘢痕且超聲診斷呈現(xiàn)不均勻回聲的患者；經(jīng)檢查所有宮頸管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，子宮附件內(nèi)未發(fā)現(xiàn)包塊的患者；所有知情并同意配合的患者[4]。排除標準：除瘢痕妊娠外合并其他類型異位妊娠的患者[5]；經(jīng)檢查身體狀況不符合本研究標準的患者；肝腎功能嚴重不全合并其他嚴重內(nèi)臟疾病的患者[6]；患有精神類疾病或不能正常進行交流的患者；因各種原因未完整參與整個研究的患者；對本研究所用藥物過敏的患者[7]。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者使用宮腔鏡手術進行治療，具體操作如下：術前給予患者靜脈丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 批準文號：國藥準字號H20123138）麻醉，手術開始時建立靜脈通路縮宮素（生產(chǎn)廠家：陜西源泰生物科技有限公司）20U與0.9%生理鹽水（生產(chǎn)廠家：南通凱恒生物科技發(fā)展有限公司）500 mL混合給藥[8]。采用直型硬性官腔檢查鏡（生產(chǎn)廠家：徐州市恒大電子有限公司）進行常規(guī)檢查后，向患者子宮內(nèi)注射5%的葡萄糖（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：250 mL/瓶，批準文號：國藥準字H51020636）進行膨宮直至子宮壓力升至100 mm Hg[9]。觀察患者子宮形態(tài)以及孕囊周圍組織情況，使用7號吸頭負壓在100～300 mm Hg壓力下進行吸宮。一周后行宮腔鏡檢查，使用刮匙輕柔搔刮宮腔蛻膜或壞死組織[10]。若操作過程中出現(xiàn)活動出血應立即給予患者電凝止血，將剝離的宮腔組織送至病理室進行檢查[11]?；颊咝g后行刮出組織送病理檢查。術后行血β-hCG檢查，3 d/次，術后1個月進行彩超復查，直至β-hCG水平恢復正常[12]。

1.2.2 研究組 患者行子宮動脈栓塞術聯(lián)合宮腔鏡手術進行治療，具體操作如下：術前同樣給予患者靜脈丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字號H20123138）麻醉，借助數(shù)字減影血管造影儀在患者右側股動脈內(nèi)置入導管，并將導管送至患者左側子宮動脈，行子宮動脈造影[13]。觀察患者病灶供血情況以及子宮動脈有無潛在交通支及動靜脈瘺[14]。隨后使用明膠海綿栓塞（生產(chǎn)廠家：河南省圣吉安醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)許可證：國食藥監(jiān)械（準）字2014第3771065號）后再次行子宮動脈造影，以確定栓塞完全[15]。用相同方式處理右側子宮。雙側子宮均完成栓塞后穿刺側行下肢制動6 h，在穿刺點實行加壓包扎法同時給予患者廣譜抗生素（生產(chǎn)廠家：武漢荊楚陳氏醫(yī)藥化工有限公司）以預防感染[16]。術后根據(jù)患者情況在1～3 d內(nèi)行宮腔鏡清宮術，手術方法與過程與對照組一致。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療前后β-hCG水平以及病灶最大直徑，并記錄分析患者術中、術后相關情況以及患者hCG降至正常時間、病灶消失時間和月經(jīng)復潮時間，最后記錄兩組患者術后并發(fā)癥的出現(xiàn)情況[17]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組與對照組中均共有患者200例，對照組患者年齡27～42歲，平均（34.13±1.02）歲，平均孕次（4.21±0.21）次，平均停經(jīng)時間（57.42±4.33）d，平均距上次剖宮產(chǎn)的時間（3.15±1.20）年。對照組患者年齡26～41歲，平均（35.24±1.22）歲，平均孕次（3.44±1.12）次，平均停經(jīng)時間（57.24±2.34）d，距上次剖宮產(chǎn)的時間（3.23±0.22）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后β-hCG水平以及病灶最大直徑比較 治療前兩組患者體內(nèi)β-hCG水平以及病灶最大直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后研究組患者β-hCG水平顯著低于對照組患者的同時病灶最大直徑也顯著低于對照組患者（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術后相關情況比較 對比分析行兩種方式進行手術患者的術后相關情況，結果顯示對照組患者術中出血量、手術時間以及住院天數(shù)均顯著高于研究組患者（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者術后hCG降至正常時間、病灶消失時間以及月經(jīng)復潮時間比較 對比分析兩組患者hCG降至正常時間、病灶消失時間以及月經(jīng)復潮時間，結果顯示研究組患者各項恢復時間顯著短于對照組患者（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況對比 對比分析兩組患者術后并發(fā)癥的出現(xiàn)情況，結果顯示研究組患者并發(fā)癥出現(xiàn)率顯著低于對照組患者（P<0.05），見表4。

3 討論

瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥的一種，近年來隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的不斷增多，其發(fā)病率也呈現(xiàn)出升高趨勢[18]。據(jù)相關文獻報道瘢痕妊娠的發(fā)生率為雖不高，但其約占所有異位妊娠的6.1%，在患者分娩過程中若不能正確處理，不但很容易造成產(chǎn)婦子宮破裂性大出血嚴重威脅患者的生命健康，還給患者家庭帶增加了沉重的經(jīng)濟負擔[19]。目前。臨床上并未確定治療瘢痕妊娠的統(tǒng)一標準，一般主要根據(jù)患者孕齡、子宮受損程度以及生育意愿采取相應措施進行治療[20]?，F(xiàn)應用范圍較廣的治療方法主要有藥物治療、宮腔鏡手術、子宮切除術、子宮動脈栓塞術等。瘢痕妊娠臨床早期癥狀不明顯且復雜多變，導致其臨床診斷較為困難[21]。瘢痕妊娠若治療不及時，極易造成子宮破裂大出血，對產(chǎn)婦以及胎兒的生命造成威脅。因此，瘢痕妊娠的早期診斷為治療關鍵[22]。臨床上治療瘢痕妊娠的方法有藥物治療，但其治療時間較長而且只能用于病情早期、無子宮破裂預兆且病情穩(wěn)定的患者[23]。除此之外，傳統(tǒng)的病灶切除術以及腹腔鏡手術則存在術中出血量大、對子宮損傷大以及限制患者生育能力等弊端[24]。腹腔鏡下清宮術聯(lián)合UAE治療為近幾年在瘢痕妊娠治療上一種新的探討，并且本研究發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡下清宮術聯(lián)合UAE治療的患者術中出血量、手術時間以及住院天數(shù)均顯著低于行腹腔鏡治療的患者（P<0.05）。這主要是因為子宮栓塞術使用具有良好生物兼容性的明膠海綿顆粒為手術栓塞劑，其可以暫時阻斷病灶血流供應但不會對子宮正常毛細血管網(wǎng)造成損傷，可以有效保護子宮其他組織的功能結構[25]。此種栓塞在2～3周內(nèi)在患者體內(nèi)自行降解，對子宮正常功能沒有不良影響。子宮栓塞術結束后1～3 d內(nèi)實行腹腔鏡清除術效果良好，這主要是因為此時海綿栓塞尚未完全溶解可有效控制子宮出血情況，降低手術大出血概率，縮短清宮時間以及住院時間，更有利于患者的恢復[26]。本研究結果顯示治療前兩組患者體內(nèi)β-hCG水平以及病灶最大直徑無明顯區(qū)別（P>0.05），治療后研究組患者β-hCG水平顯著低于對照組患者，同時病灶最大直徑也顯著低于對照組患者（P<0.05）。臨床上將β-hCG水平作為判定瘢痕妊娠治療效果的指標之一，其表達水平的降低能夠直接反應瘢痕妊娠的恢復[27]。本研究顯示研究組患者hCG降至正常時間、病灶消失時間以及月經(jīng)復潮時間均顯著短于對照組患者（P<0.05），同時研究組并發(fā)癥的出現(xiàn)率也顯著低于對照組患者（P<0.05）。宮腔鏡下清宮術聯(lián)合UAE治療可以顯著提高治療效果，而且在一定程度上來說更加安全可靠，這主要與其對子宮正常功能影響小相關[28]。有關研究表明宮腔鏡下清宮術聯(lián)合UAE治療可以有效降低患者術后并發(fā)癥的出現(xiàn)率并且更有利于患者的后期恢復，對患者再次受孕基本無影響。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠患者應用宮腔鏡下清宮術聯(lián)合UAE治療效果理想，在臨床上應當進一步推廣應用。

參考文獻

[1]陶靜，洪莉.不同宮腔鏡下行清宮術治療剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的效果及預后分析[J].中國婦幼保健，2017，32（17）：4311-4314.

[2]張秀麗，呂化.雙側子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡清宮術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2015，7（5）：67-70.

[3]鄭俊清，韓艷.子宮動脈栓塞術應用于子宮瘢痕妊娠清宮的臨床療效[J].西北國防醫(yī)學雜志，2017，34（2）：106-110.

[4]王素華.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者采用宮腔鏡及子宮動脈栓塞術聯(lián)合治療的效果及安全性分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（9）：84-87.

[5]李魯宏，洪文婷，蔡佩雅，等.子宮動脈栓塞術聯(lián)合B超引導下清宮術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效及優(yōu)勢分析[J].中國婦幼保健，2016，31（8）：1775-1776.

[6]韓艷，張俊娣，楊露.子宮動脈栓塞術對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮效果的影響及安全性[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2017，9（2）：29-32.

[7]莫堅，黃建邕，黃英梅.選擇性子宮動脈栓塞術聯(lián)合宮腔鏡手術治療外生型剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2017，16（8）：800-803.

[8]任冉.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者行宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術治療的臨床療效觀察[J].中國婦幼保健，2016，31（23）：4992-4995.

[9]聶東云，陳素文.子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療宮頸妊娠的臨床效果觀察[J].臨床誤診誤治，2017，30（11）：86-89.

[10]胡玉芹，劉萍，梁偉國，等.子宮動脈栓塞術后清宮與腹腔鏡下病灶切除術在子宮瘢痕妊娠治療中的應用[J].河北醫(yī)科大學學報，2015，36（9）：1026-1029.

[11]王光偉，劉曉菲，王丹丹，等.選擇性子宮動脈栓塞術聯(lián)合宮腔鏡手術治療外生型剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠67例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，32（8）：576-581.

[12]范佳穎，謝靜穎，盧燕玲，等.宮腔鏡聯(lián)合清宮術治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠32例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，23（7）：693-696.

[13]李娟，干曉琴，林海，等.宮腔鏡下清宮術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠前不同預處理方式的療效分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（9）：705-708.

[14]李艷，陳文玉，凡利俊.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮動脈栓塞后治療方法的探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（23）：130-132.

[15]胡喬飛，李長東，陳素文，等.不同手術方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術后人絨毛膜促性腺激素的變化趨勢[J].中華醫(yī)學雜志，2016，96（29）：2332-2335.

[16]韓麗萍，胡慶紅，Hada Abha，等.子宮動脈栓塞術后宮腹腔鏡聯(lián)合治療瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國婦幼保健，2016，31（4）：874-876.

[17]譚明華，高陽，耿兮溪，等.10例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠人流術失敗后的臨床處理[J].解放軍醫(yī)學院學報，2016，37（7）：731-734.

[18]戴巍，沈曉紅，汪清.剖宮產(chǎn)切口妊娠的臨床診療探討[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2016，17（1）：64-66.

[19]于曉明，關菁，樊俊華，等.宮腔異常與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的相關性分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2016，17（1）：44-46.

[20]汪永平，胡紅文，溫勇堅，等.子宮動脈栓塞術在綜合治療高風險子宮瘢痕妊娠中的作用[J].中國介入影像與治療學，2016，13（1）：21-24.

[21]陳晶晶，安慧蒙.宮腔鏡在特殊部位異位妊娠中的應用價值[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（6）：414-416.

[22]姚秀華，祝文峰，黃卓敏，等.中期妊娠合并胎盤植入的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2015，11（9）：681-684.

[23]阿斯燕·努斯拉提，林開清，林俊.子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大量陰道出血的影響因素分析[J].中國計劃生育學雜志，2016，24（12）：828-831.

[24]王捷文，李紅雨.子宮動脈栓塞術結合宮腔鏡清宮和甲氨蝶呤結合宮腔鏡清宮治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效對比[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（6）：105-106.

[25]田軼，廣會娟，李海俠.宮腔鏡聯(lián)合清宮術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床觀察[J].中國婦幼健康研究，2017，28（4）：416-418.

[26]劉志玲，梁春燕，付愛民，等.宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015，24（20）：2204-2206.

[27]龔寶蘭，劉瑩，王小麗，等.宮腔鏡手術在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠中的應用[J].中國婦幼保健，2017，32（19）：4690-4692.

[28]譚明華，趙軍，耿兮溪，等.不同術式聯(lián)合治療復雜剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果[J].中國醫(yī)藥，2016，11（5）：724-728.

（收稿日期：2018-08-20） （本文編輯：周亞杰）