姜鵬君 馬國(guó)珍 劉恒良 龔穎生 彭文

肛瘺為臨床常見疾病，首選手術(shù)治療。經(jīng)括約肌肛瘺指瘺管累及或穿過括約肌，傳統(tǒng)手術(shù)治療以肛瘺切開為主。有證據(jù)顯示［1］，肛瘺切開術(shù)可徹底處理病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較小，但手術(shù)過程中需將肛門括約肌切開，會(huì)對(duì)術(shù)后肛門功能造成一定損傷。有研究顯示［2］，內(nèi)口封閉管道曠置法等保留括約肌的術(shù)式雖可減輕對(duì)括約肌的損傷，但病灶清除不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近年有專家［3］提出經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphinctericfistula tract，LIFT）可在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上減輕對(duì)括約肌損傷，保護(hù)患者肛門功能，但目前有關(guān)其與傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù)的對(duì)照研究還較為缺乏。本研究以120例經(jīng)括約肌肛瘺患者為例，觀察LIFT術(shù)與肛瘺切開術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺的近遠(yuǎn)期肛門功能變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院2015年9月至2017年2月收治的120例經(jīng)括約肌肛瘺患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例。觀察組男34例、女26例；年齡35～64歲，平均（43.21±9.87）歲；病程3～6個(gè)月，平均（4.65±1.00）個(gè)月。對(duì)照組男32例、女28例；年齡38～63歲，平均（44.77±10.41）歲；病程3～5個(gè)月，平均（4.47±0.89）個(gè)月。兩組基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肛周MRI確診為肛瘺Parks分類標(biāo)準(zhǔn)中經(jīng)括約肌肛瘺；（2）肛門直腸壓力測(cè)試與盆底肌電圖檢測(cè)結(jié)果示內(nèi)外括約肌功能無異常；（3）年齡18～65歲；（4）病史在3個(gè)月以上；（5）完成隨訪；（6）研究或醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)雜性肛瘺、皮下瘺；（2）急性期膿腫形成者；（3）合并潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、克羅恩病、惡性腫瘤者；（4）合并心腦血管疾病、消化系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病、免疫系統(tǒng)疾病者；（5）有精神疾病史者；（6）妊娠期和哺乳期婦女；（7）括約肌間肛瘺、括約肌外肛瘺、括約肌上肛瘺。

二、手術(shù)方法

（一）觀察組

采取LIFT術(shù)：椎管內(nèi)麻醉，前傾折刀位，明確內(nèi)口，經(jīng)肛瘺外口將探針探入，內(nèi)口探出。手指明確括約肌間溝位置，沿瘺管方向由外口緊貼瘺管壁對(duì)經(jīng)括約肌瘺管進(jìn)行隧道式游離，至括約肌間溝處，夾閉瘺管，并將外側(cè)已游離的瘺管切除。應(yīng)用可吸收線對(duì)內(nèi)口處瘺管進(jìn)行縫合、結(jié)扎，縫合時(shí)緊貼外括約肌側(cè)。由創(chuàng)口注入雙氧水確認(rèn)瘺管至內(nèi)口處完全封閉。將創(chuàng)面修剪為“V”形以便術(shù)后引流，止血后將2枚太寧栓置于肛門內(nèi)，創(chuàng)面用敷料填塞，加壓固定包扎。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d，雙氧水沖洗換藥，內(nèi)置凡士林紗條引流至創(chuàng)口愈合。

（二）對(duì)照組

采取肛瘺切開術(shù)：常規(guī)備皮灌腸，患者側(cè)臥位，靜脈麻醉聯(lián)合后會(huì)陰阻滯麻醉。在肛瘺外口處作一環(huán)形切口，長(zhǎng)度約為2 cm，沿瘺管方向分離瘺管組織，瘺管上方的皮膚及正常皮下組織予以保留。于肛緣處作長(zhǎng)度約為2 cm的切口，經(jīng)由該切口將游離的瘺管組織牽出，并剝離至內(nèi)口，完整切除。近端創(chuàng)面修剪成倒“V”形以便術(shù)后引流。止血后將2枚太寧栓置于肛門內(nèi)，創(chuàng)面用敷料填塞，加壓固定包扎。

三、觀察指標(biāo)

（一）圍手術(shù)期指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后第1 d、第3 d及第7 d的創(chuàng)面疼痛。創(chuàng)面愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：肛瘺外口封閉，無膿腫及分泌物。創(chuàng)面疼痛采用視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)估，0～10分，評(píng)分越高疼痛越明顯。

（二）治愈率、術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率

比較兩組術(shù)后1個(gè)月的總治愈率。治愈標(biāo)準(zhǔn)［4］：肛瘺瘺口閉合且無復(fù)發(fā)或局部切口失敗但經(jīng)局部換藥處理后愈合；括約肌間切口與肛管內(nèi)相通，或形成括約肌間瘺，為部分失??；外口持續(xù)存在，且可見分泌物，或瘺管復(fù)發(fā)致外口重新出現(xiàn)氣體或分泌物，為完全失敗。術(shù)后并發(fā)癥包括頑固性肛門疼痛、異物感、愈合延遲、肛門失禁，觀察時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率。

（三）肛門功能

比較兩組近遠(yuǎn)期肛門功能，應(yīng)用盆底肌電圖和肛門直腸壓力測(cè)定進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用Keypoint肌電圖儀（購自丹麥丹迪公司）進(jìn)行盆底肌電圖測(cè)定，測(cè)定部位為恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌3塊肌肉處，記錄輕微收縮時(shí)的運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potential，MUP）平均時(shí)限。肛門直腸壓力測(cè)定：應(yīng)用Solar GI多功能胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)（購自荷蘭MMS公司）測(cè)定肛管平均靜息壓和肛管最大收縮壓。盆底肌電圖和肛門直腸壓力的測(cè)定時(shí)間均為術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5時(shí)采取連續(xù)校正卡方，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間相當(dāng)（P＞0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后第1 d與第3 d的VAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后第7 d的VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（x±s）

二、治愈率、術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率

觀察組中50例一期愈合，4例患者術(shù)后出現(xiàn)單純性括約肌間切口裂開或感染，經(jīng)換藥后治愈，4例部分失敗、2例完全失敗，愈合率為90.00%；對(duì)照組中49例一期愈合，7例患者術(shù)后出現(xiàn)括約肌間切口裂開或感染，經(jīng)換藥后治愈，3例部分失敗、1例完全失敗，愈合率為93.33%，兩組治愈率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組與對(duì)照組隨訪6個(gè)月期間各出現(xiàn)8例及6例復(fù)發(fā)，均經(jīng)再次手術(shù)后治愈，兩組復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

三、肛門功能

兩組術(shù)后1個(gè)月的恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌MUP平均時(shí)限及肛管靜息壓、肛管最大收縮壓的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月的恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌MUP平均時(shí)限及肛管靜息壓、肛管最大收縮壓與術(shù)前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組均下降（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月的恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌MUP平均時(shí)限及肛管靜息壓與肛管最大收縮壓均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

討 論

手術(shù)是治療肛瘺的唯一有效方法，術(shù)者往往通過對(duì)疾病治愈及功能損傷的衡量來確定手術(shù)方式。本研究將LIFT術(shù)與傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺的療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，且術(shù)后第7 d疼痛輕于對(duì)照組。傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù)需切斷或勒斷部分肛門括約肌［5］，手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前所報(bào)道的創(chuàng)面愈合時(shí)間約為4～10周。本研究中對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（32.71±8.35）d，與有關(guān)報(bào)道相符［6］。LIFT治療經(jīng)括約肌肛瘺是經(jīng)由括約肌間溝入路，對(duì)瘺管進(jìn)行游離和結(jié)扎并封閉內(nèi)口，遠(yuǎn)側(cè)瘺管則予以搔刮處理并曠置［7］，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，這是觀察組患者術(shù)后第7 d的創(chuàng)口疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組且創(chuàng)面愈合時(shí)間更短的主要原因。

表2 兩組治愈率、術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率的比較（例數(shù)，%）

表3 兩組治療前及術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月的肛門功能比較（x±s）

由于傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù)會(huì)需切斷或勒斷部分肛門括約肌，術(shù)后易出現(xiàn)肛門失禁等并發(fā)癥。有證據(jù)顯示［8］，傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù)后輕度肛門失禁發(fā)生率可達(dá)30%，同時(shí)還存在術(shù)后肛門頑固性疼痛、愈合延遲等問題。本研究中對(duì)照組術(shù)后肛門失禁發(fā)生率為13.33%，與有關(guān)研究結(jié)果相吻合［9］。LIFT術(shù)是目前臨床公認(rèn)的保留括約肌術(shù)式［10］，經(jīng)由肛門括約肌間溝這一特殊解剖部位對(duì)瘺管進(jìn)行分離結(jié)扎，該過程平行于肌纖維走向完成，可最大程度地減輕對(duì)括約肌肌纖維的損傷，從而完整保留肛門括約肌，目前臨床尚未出現(xiàn)肛門失禁的報(bào)道。本研究中觀察組術(shù)后亦無肛門失禁并發(fā)癥，與有關(guān)研究結(jié)論［11］一致，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組13.33%，證實(shí)LIFT術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥方面也有一定優(yōu)勢(shì)。

靜息狀態(tài)下，肛管直腸靜息壓主要在內(nèi)括約肌與外括約肌張力收縮時(shí)產(chǎn)生；肛門主動(dòng)收縮時(shí)，則主要由外括約肌收縮使肛管壓力明顯增大［12］。故靜息狀態(tài)及收縮狀態(tài)下所測(cè)的肛管壓力可反映內(nèi)、外括約肌功能狀況。本研究中，觀察組術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月的恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌MUP平均時(shí)限及肛管靜息壓、肛管最大收縮壓與術(shù)前比較均未見明顯變化，證實(shí)LIFT對(duì)括約肌的損傷較小，利于保護(hù)患者術(shù)后近期及延期肛門功能。有專家認(rèn)為［13-14］，LIFT可在保留全括約肌的前提下治愈肛瘺，利于患者術(shù)后肛門功能的保護(hù)，故患者術(shù)后的盆底肌電圖和肛門直腸壓力未發(fā)生明顯變化。對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月的恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌MUP平均時(shí)限及肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均低于術(shù)前，推測(cè)與術(shù)中切開括約肌損傷了括約肌肌纖維有關(guān)，致使括約肌整體功能受損，術(shù)后近遠(yuǎn)期肛門功能均受到不良影響。有研究指出［15-16］，適應(yīng)證在不同研究間存在差異。有研究認(rèn)為［17］，LIFT術(shù)可用于經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌間肛瘺及括約肌上肛瘺，但不同肛瘺類型的治愈率存在差異。也有專家提出［18］，LIFT在瘺管顯示清晰、瘺管明確的肛瘺患者中較為適用，炎性期及急性膿腫期則為該術(shù)的禁忌證。故在應(yīng)用該術(shù)時(shí)需先明確手術(shù)適應(yīng)證。本研究隨訪時(shí)間較短，為研究不足之處，有待進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，作后續(xù)報(bào)道。

綜上所述，LIFT術(shù)可保留經(jīng)括約肌肛瘺的括約肌，減輕了手術(shù)對(duì)括約肌的損傷，在取得良好治愈效果的前提下還可減輕患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)患者近遠(yuǎn)期肛門功能。

[ 1 ] 田穎, 張忠濤, 安少雄, 等.括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在單純肛瘺治療中的臨床療效觀察 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(12):1211-1214.

[ 2 ] 邵萬金.括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的過去、現(xiàn)在和將來 [J].中華胃腸外科雜志, 2015, 18(12): 1200-1202.

[ 3 ] Yassin NA, Hammond TM, Lunniss PJ, et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract in the management of anal fistula. A systematic review [J]. Colorectal Dis, 2013, 15(5): 527-535.

[ 4 ] 張永剛, 張茂香, 唐淑敏, 等.括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與切開掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效比較 [J]. 中華普通外科雜志,2012, 27(11): 940-941.

[ 5 ] 蘆亞峰, 楊巍, 陸宏, 等.對(duì)口切開皮橋保留術(shù)治療低位經(jīng)括約肌肛瘺的臨床研究 [J]. 中國(guó)綜合臨床, 2015, 31(9): 769-772.

[ 6 ] 崔金杰, 王振軍, 鄭毅, 等.改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(12): 1232-1235.

[ 7 ] 武文靜, 楊關(guān)根, 杜忠舉, 等.改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療單純性經(jīng)括約肌型肛瘺的臨床療效 [J]. 中華胃腸外科雜志,2014, 17(12): 1194-1197.

[ 8 ] 陳哲, 鄭毅, 王振軍, 等.經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療高位單純性肛瘺的臨床療效 [J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(7): 512-515.

[ 9 ] Schulze B, Ho YH. Management of complex anorectal fistulas with seton drainage plus partial fistulotomy and subsequent ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) [J]. Tech Coloproctol, 2015,19(2): 89-95.

[ 10 ] Zirak-Schmidt S, Perdawood SK. Management of anal fistula by ligation of the intersphincteric fistula tract - a systematic review [J].Dan Med J, 2014, 61(12): 4977-4981.

[ 11 ] Romaniszyn M, Walega PJ, Nowak W. Efficacy of lift (ligation of intersphincteric fistula tract) for complex and recurrent anal fistulas--a single-center experience and a review of the literature [J]. Pol Przegl Chir, 2014, 86(11): 532-536.

[ 12 ] 鄭毅, 王振軍, 楊新慶, 等.改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療慢性肛瘺的隨機(jī)對(duì)照多中心臨床觀察 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015,95(42): 3454-3457.

[ 13 ] 陳豪, 楊柏霖, 楊光, 等.經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺的多中心前瞻性研究 [J]. 中華消化外科雜志, 2016, 15(8):825-829.

[ 14 ] Patton V, Chen CM, Lubowski D, et al. Long-term results of the cutting seton for high anal fistula [J]. ANZ J Surg, 2015, 85(10):720-727.

[ 15 ] Amato A, Bottini C, De Nardi P, et al. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: a consensus statement developed by the Italian Society of Colorectal Surgery (SICCR) [J]. Tech Coloproctol, 2015, 19(10): 595-606.

[ 16 ] Ye F, Tang C, Wang D, et al. Early experience with the modificated approach of ligation of the intersphincteric fistula tract for high transsphincteric fistula [J]. World J Surg, 2015, 39(4): 1059-1065.

[ 17 ] 王志剛, 喬運(yùn)余, 張勇, 等.經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)在低位肛瘺治療中的應(yīng)用 [J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 31(4): 628-630.

[ 18 ] Han JG, Yi BQ, Wang ZJ, et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract plus a bioprosthetic anal fistula plug (LIFT-Plug): a new technique for fistula-in-ano [J]. Colorectal Dis, 2013, 15(5):582-586.