張臣海 靳宏輝

（成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610011）

浮肩損傷[1]（floating shoulder injury，F(xiàn)SI）是指肩胛頸部骨折同時(shí)合并肩胛上懸吊復(fù)合體（superior suspensory shoulder complex，SSSC）一處或多處損傷的一種少見(jiàn)肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)生率僅占所有骨折的0.1%。隨著建筑及交通事業(yè)的發(fā)展，浮肩損傷的發(fā)生率不斷增加，如果不能及時(shí)診斷并給予合理治療，后期就會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合、愈合延遲及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥。

1 浮肩損傷（FSI）概念的演變

浮肩損傷（FSI）的概念是隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)病理機(jī)制及生物力學(xué)的研究而不斷完善的。1975年Mcbryde和Blake首先提出浮膝損傷，此后關(guān)節(jié)、四肢的漂浮損傷也相續(xù)提出，同年，Ganz和Noesberger首先描述肩胛骨頸部骨折合并同側(cè)鎖骨骨折的損傷，他們發(fā)現(xiàn)與單純的鎖骨骨折及肩胛骨頸部骨折相比，同時(shí)存在兩種損傷的患者，骨折塊更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的移位。1992年，Herscovici D Jr等[2]提出了“浮肩損傷”的概念，即：同側(cè)的肩胛頸部骨折和鎖骨干骨折；Kumar和Satku[3]認(rèn)為，浮肩損傷還必須同時(shí)合并肱骨干骨折，但這種復(fù)合損傷發(fā)生率極低，沒(méi)有臨床價(jià)值。1993年，Goss TP[4]在總結(jié)前人的研究成果上提出了肩關(guān)節(jié)上懸吊復(fù)合體（SSSC）的概念，即：由肩胛骨關(guān)節(jié)盂、肩峰、鎖骨外側(cè)端、喙突、喙鎖韌帶、肩關(guān)節(jié)囊組成的骨性軟骨環(huán)。2001年，Williams GR Jr提出喙肩韌帶也是肩關(guān)節(jié)上懸復(fù)合體（SSSC）的重要組成部分，是肩胛頸部骨折的一個(gè)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。隨著肩關(guān)節(jié)上懸復(fù)合體（SSSC）概念的進(jìn)一步擴(kuò)大，廣義的浮肩損傷隨即提出，即：同側(cè)肩胛頸骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠(yuǎn)端骨折。

2 病因及臨床表現(xiàn)

高能量暴力損傷是浮肩損傷的最常見(jiàn)原因，如交通事故，高處墜落傷，有多種損傷機(jī)制[5-7]。臨床表現(xiàn)為“下垂肩”，局部腫脹，觸痛，可觸及捻發(fā)感，常伴有嚴(yán)重的合并傷，有44%的浮肩損傷合并其他部位的損傷[8-9]，常見(jiàn)的有：肋骨骨折，顱腦外傷、血?dú)庑?、四肢骨折、腹部臟器傷等；由于浮肩損傷屬于嚴(yán)重?fù)p傷，患者病情危重，極易漏診、誤診。

3 浮肩損傷分類

浮肩損傷（FSI）目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，由于肩胛頸部骨折是浮肩損傷的基礎(chǔ)，目前多根據(jù)肩胛頸骨折的解剖關(guān)系分類，Goss根據(jù)骨折線的位置分為：A型（骨折線穿過(guò)肩胛骨喙突外側(cè)），為極不穩(wěn)定骨折；B型（骨折線穿過(guò)肩胛骨喙突內(nèi)側(cè)），骨折遠(yuǎn)端骨折塊包含了喙突和關(guān)節(jié)盂，近端包含了肩峰、肩胛崗和肩胛體，喙肩韌帶直接將近遠(yuǎn)端相連，較為穩(wěn)定；C型（肩胛體部骨折），骨折線由肩胛頸下緣橫向穿過(guò)肩胛骨體部至內(nèi)緣；Miller ME[10]在Goss肩胛頸骨折的分型基礎(chǔ)上分為：Ⅰ型（解剖頸骨折），Ⅱ型（外科頸骨折）和Ⅲ型（橫行骨折）；賈健[11]等在Miller分類法的基礎(chǔ)上增加了Ⅳ型骨折（混合型）和Ⅴ型骨折（為各類肩胛頸骨折合并體部或突起部位移位骨折及肌肉、韌帶和血管、神經(jīng)損傷）。

4 浮肩損傷的影像學(xué)表現(xiàn)

4.1 浮肩損傷在X線上的表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)位置表淺，周圍肌肉及干擾少，通常X線能做出較為準(zhǔn)確的診斷；判斷肩胛頸骨折和移位情況，要注意投照位置、角度和曝光量的設(shè)置等。常用檢查方法有[12]：①X線投照中心垂直于肩胛骨，與矢狀面呈向外30°的前后位像，主要觀察肩胛骨的整體形態(tài)及關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系；②肩關(guān)節(jié)側(cè)位像X線投照中心應(yīng)平行于肩胛骨，與矢狀面呈向后30°的側(cè)位像，其“Y”形影像的兩個(gè)上支分別為喙突和肩峰，下支為肩胛體部，交界區(qū)為關(guān)節(jié)盂，肱骨頭位于盂內(nèi)中央；③軸位像，X線投照中心指向腋窩頂部，可顯示盂窩前后緣、肩峰、喙突、鎖骨遠(yuǎn)端及肱骨頭骨折脫位情況。X線平片是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的檢查方法，但是對(duì)于周圍肌肉及韌帶的顯示較差，鄰近骨骼的相互重疊也限制了X線平片的臨床應(yīng)用。

4.2 對(duì)于傷情較重的肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者：投照體位不標(biāo)準(zhǔn)和外影干擾可致漏診，對(duì)重疊較多的部分，X線平片很難顯示；多層螺旋CT可以進(jìn)行方便、快捷和無(wú)創(chuàng)性檢查，能夠顯示細(xì)微、隱蔽、多發(fā)多處的骨折，避免漏診；多處螺旋CT在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常用的重建方法有二維MPR法和三維的SSD、VR法等，MPR可以從任意角度和方位進(jìn)行重建，以最佳視角顯示骨折[13-14]；有文獻(xiàn)報(bào)道VR法在顯示細(xì)小骨折和無(wú)移位骨折方面優(yōu)于SSD法。但是CT對(duì)于肌肉及韌帶的顯示較差，不能提示骨折的移位程度和成角程度[15]。

4.3 MRI以其較高的軟組織分辨率，多序列、多參數(shù)、多平面成像在肩關(guān)節(jié)損傷的影像檢查中占有重要的位置；肩關(guān)節(jié)損傷常采用橫斷位、斜冠狀位、斜矢狀位掃描[16]。橫斷位顯示盂唇損傷較好，斜冠狀位有利于顯示崗上肌腱，能清晰顯示軟組織損傷，韌帶水腫，在判斷是否有肩袖損傷方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，常規(guī)SE、STIR序列上肌肉、肌腱、脂肪容易區(qū)分[17]；雖然MRI可以顯示關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)盂的解剖形態(tài)，顯示肩峰結(jié)構(gòu)及喙肩韌帶、喙肱韌帶，但是對(duì)于肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)的顯示不及X線平片及CT檢查，也不能顯示肩鎖韌帶、喙肩韌帶和喙鎖韌帶的斷裂及關(guān)節(jié)囊的撕脫和破裂情況[18]。

4.4 X線平片對(duì)浮肩損傷的放射學(xué)評(píng)價(jià)：X線片除了有助于診斷浮肩損傷（FSI），通過(guò)正確、全面的放射學(xué)評(píng)價(jià)，還能幫助臨床制訂合適的治療方案；評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括：鎖骨骨折移位程度，關(guān)節(jié)盂遠(yuǎn)段骨折塊移位及成角程度，骨折鄰近的關(guān)節(jié)受累情況；主要通過(guò)測(cè)量盂極角（GPA）和傾斜角的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，盂極角指關(guān)節(jié)盂上下端連線和關(guān)節(jié)盂上端與肩胛下角連線所組成的角度，正常范圍為30°～45°；Romero認(rèn)為GPA＜20°是肩胛頸部骨折嚴(yán)重成角的標(biāo)準(zhǔn)，提示存在較大的不穩(wěn)定性，Labler[19]認(rèn)為GPA＜30°提示韌帶損傷，為不穩(wěn)定骨折的標(biāo)準(zhǔn)；傾斜角指肩胛骨內(nèi)緣切線的垂線和關(guān)節(jié)盂上下緣連線的垂線所組成的角度，傾斜角≥20°為異常；肩胛盂骨折塊移位＞5 mm，鎖骨骨折移位＞10 mm，提示不穩(wěn)定傾向[20]。

5 浮肩損傷的治療

浮肩損傷的治療有手術(shù)和保守治療兩種方法，在采取何種治療方法上存在爭(zhēng)論，手術(shù)倡導(dǎo)者和保守治療者均提出了相應(yīng)的指針，但缺乏公認(rèn)性[20-21]。

6 結(jié) 語(yǔ)

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的繁榮，建筑事業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，浮肩損傷（FSI）患者越來(lái)越多，但是，相關(guān)的影像學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道較少，缺乏案例分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；隨著影像學(xué)和運(yùn)動(dòng)力學(xué)的不斷發(fā)展，將傳統(tǒng)的X線檢查和CT、MRI相結(jié)合，并運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相關(guān)分析；能夠較好的為臨床治療方法的選擇及術(shù)后評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；因此加強(qiáng)浮肩損傷的影像學(xué)研究，具有極其重要的意義。